警惕肾病与肾功能不全

文|卞茸文

人体的肾脏有强大的代偿功能，即便因故切除一个肾脏，另一个肾脏依然可以维持正常的生理功能，但肾功能的保护应尽早进入保健视野，尤其是老年人。

肾功能损伤最多见的病因是糖尿病、高血压、高尿酸血症、肾小球肾炎、肥胖性肾病、多囊性肾病等等。

如何去发现肾病？

很多人并不注重尿液的检查，觉得没有症状就没有肾病。其实不然。

1.尿常规的检查非常重要，例如尿中出现“隐血”，出现“蛋白”，出现“红细胞”，就有可能是IgA 肾病，统计2000 多位糖尿病患者的尿常规结果发现，有20%的患者出现尿隐血阳性。特别在长期的慢病治疗过程中，需要定期检查尿常规。

2.糖尿病、高血压、高尿酸血症患者，切记定期检查尿微量白蛋白/肌酐比值，一般正常值在30mg/g，在30～300mg/g 之间称之为微量白蛋白尿，＞300mg/g 就进入到大量白蛋白尿期。但是这项检查不在常规体检项目中，患者一年起码要做1～2 次。在临床上如果出现蛋白尿，最佳的治疗就是控制原发疾病，控制蛋白尿，保护肾脏功能。

如何评估肾功能的健全与否？

临床上更多的人是从生化检查中的血肌酐值作出评价，血肌酐高就预示着肾脏功能发生了问题，但其实靠肌酐来反映肾功能的健全就有点晚了。目前早期发现和评估肾功能的指标是eGFR，即预估的肾小球滤过率，以ml/分钟来计算。临床也靠这个指标来用药，比如治疗糖尿病的二甲双胍，eGFR 低于30ml/分钟，就不可以再使用二甲双胍。这个指标的正常值在90～120ml/分钟。很多医院在生化检查后会自动计算这个值，并且在结果中显示出来。请大家关注这个值。肾功能损伤的分期见下表：

如果出现肾功能不全该怎么办？

临床治疗目标是延缓慢性肾脏病的进展，减少心血管事件的发生，降低死亡的风险。临床上将eGFR 和尿白蛋白作为主要的临床观察指标。提醒大家注意：

1.注重对原发疾病的控制，如糖尿病，糖化血红蛋白要控制在6.5～7.0%；如高血压，血压值要控制到130/80mmHg。许多人不太注意血脂的控制，认为血脂只要在化验单标注的正常范围中就可以，其实不然，血脂代谢异常在肾脏功能不好的患者中非常常见，血脂的增高可以诱发和加剧肾脏损伤，促进肾小球硬化。慢性肾脏疾病患者的低密度脂蛋白胆固醇要控制在＜1.8mmol/L，如有极高危人群，例如eGFR＜60ml/分钟，合并大量蛋白尿的患者，低密度脂蛋白胆固醇应该控制在＜1.4mmol/L。一定不要以检验单的正常值作为自己的正常值，而忽略肾脏功能。

2.戒烟和限制钠的摄入：长期吸烟的患者通常会出现尿蛋白和肾功能不全，所以，戒烟是控制肾病的首要任务，不可忽视。限制钠的摄入，进入3～5 期的肾脏病患者，每天钠的摄入应低于2.3克。

3.蛋白质的摄入：无论是否有糖尿病，肾功能损伤1～2 期的人群均应避免高蛋白饮食，如肾功能损伤到3～5 期，蛋白质摄入量应更低。因为蛋白质是一种含氮物质，食物中的蛋白质经人体消化、吸收、代谢后产生氮质代谢产物，经肾脏排出，蛋白吃得越多，肾脏负荷越重。不用考虑低蛋白摄入后会营养不良，人们可以通过人体必需氨基酸的补充来弥补这一点。

4.在慢性肾病的药物治疗方面，着重提出：一是高血压的治疗，首选是血管紧张素转换酶抑制剂，以及血管紧张素受体抑制剂，特别是对出现蛋白尿的患者，更加要考虑使用此类药降低血压。二是目前降糖通常使用的钠-葡萄糖协同转运蛋白2 抑制剂，常用的有达格列净、恩格列净等，可以减少肾脏不良结局，减低尿蛋白的排出。在合并或不合并糖尿病的患者中均可使用。

5.其他的对症处理：如纠正肾性贫血，纠正维生素D 的缺乏，纠正骨代谢的异常等。

需要提醒的是，出现肾功能异常，一定要到肾内科接受规范治疗，不要情急乱投医、乱吃药，特别是对肾脏有毒性的药。