双针撬拨法联合弹性钉治疗儿童桡骨头Judet Ⅳ 型骨折疗效分析

张荐 王斌 王月光 周宏艳 杨焕友

桡骨头骨折是儿童常见骨折之一，占儿童骨折的 1.0%～2.7%，易发年龄 4～14 岁[1]。Judet 分型[2]为其常用分型方法，其中 Judet Ⅰ 型 ( 骨折无移位，无倾斜 )、Judet Ⅱ 型 ( 移位 ＜ 1 / 2，倾斜 ＜ 30° ) 可行保守治疗；Judet Ⅲ 型 ( 移位 ＞ 横径 1 / 2，倾斜30°～60° )、Judet Ⅳ 型 ( 完全移位，倾斜 60°～90° )给予手术治疗[3-4]。干骺端或骺板损伤是儿童桡骨头骨折的显著特点[5-6]，故手术应以降低患肢发育及功能障碍为终极目标。回顾分析我院自 2017 年 3 月至2021 年 6 月收治的 45 例桡骨头 Judet Ⅳ 型骨折患儿的临床疗效，报道如下。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 年龄 ≤ 11 岁者；( 2 ) 桡骨头骨折为 Judet Ⅲ 型者。

2. 排除标准：桡骨头骨折伴有神经、血管损伤的患儿。

二、一般资料

本组共纳入 45 例，其中男 23 例，女 22 例；年龄 6～11 岁，平均 7.6 岁。无开放性骨折，不合并肘关节周围骨折及脱位，无神经、血管损伤。受伤与手术间隔时间 1～3 天，平均 2 天。根据手术方式进行分组，试验组 (n= 24 ) 行双针撬拨法联合弹性钉固定术；对照组 (n= 21 ) 行单针撬拨法联合弹性钉固定术。术后两组均行长臂石膏托固定 4 周。两组年龄、性别差异均无统计学意义 (P＞ 0.05 )。

三、手术方法

1. 试验组：患儿仰卧位，给予臂丛 + 基础麻醉，常规碘伏溶液消毒、铺巾。患肢外展置于台旁小桌。术前标记，取桡骨茎突近端水平切口，长约1.0 cm，注意保护桡神经浅支，开口器距桡骨远端骺板约 2.0 cm 水平垂直于骨干长轴开孔，缓慢突破皮质，于骨干长轴成角约 30° 进入髓腔。行 1 枚预弯尖端的弹性钉 ( 直径 2.0 mm ) 经开孔处，缓慢置入髓腔，直至桡骨近干骺远端。行 1 枚直径 2.0 mm克氏针经 C 型臂 X 线机定位，于桡骨颈骨折水平的前内侧进针 ( 注意保护肱动脉 )，以阻挡桡骨近端干骺端向前内侧移位，行另 1 枚直径 2.0 mm 克氏针经C 型臂 X 线机定位，于桡骨头骨折水平的外侧斜向上进针 ( 注意保护桡神经深支 ) 直达远折端，以持拿克氏针手指为支点向上撬拨复位桡骨小头，直至复位 ( 图 1 )。锤击弹性钉尾部使其头部嵌入骨折远端，以恢复短缩移位，轻转髓内钉，矫正桡骨头的旋转和侧方移位，直至解剖复位，拔除撬拨及阻挡克氏针。C 型臂 X 线机多角度透视确认骨折复位满意，屈伸、旋转活动不受限。大力钳剪断针尾，保留约 0.5 cm 置于皮下，皮内缝合切口，无菌敷料包扎，患肢屈肘 90° 前臂旋后位长臂石膏托外固定。术后 4 周去除外固定进行功能锻炼。

2. 对照组：患儿仰卧位，给予臂丛 + 基础麻醉，常规碘伏溶液消毒、铺巾。患肢外展置于台旁小桌。术前标记，取桡骨茎突近端水平切口，长约1.0 cm，注意保护桡神经浅支，开口器距桡骨远端骺板约 2.0 cm 水平垂直于骨干长轴开孔，缓慢突破皮质，于骨干长轴成角约 30° 进入髓腔。行 1 枚预弯尖端的弹性钉 ( 直径 2.0 mm ) 经开孔处，缓慢置入髓腔，直至桡骨近干骺远端。行 1 枚直径 2.0 mm 克氏针经 C 型臂 X 线机定位，于桡骨头骨折水平的外侧斜向上进针 ( 注意保护桡神经深支 )，以桡骨远干骺端为支点反复向上撬拨复位桡骨小头，直至复位满意 ( 图 2 )。锤击弹性钉尾部使其头部嵌入骨折远端，以恢复短缩移位，轻转髓内钉，矫正桡骨头的旋转和侧方移位，拔除撬拨克氏针。C 型臂 X 线机多角度透视确认骨折复位情况，屈伸、旋转活动不受限。大力钳剪断针尾，保留约 0.5 cm 置于皮下，皮内缝合切口，无菌敷料包扎，患肢屈肘 90° 前臂旋后位长臂石膏托外固定。术后 4 周去除外固定进行功能锻炼。

图1 双针撬拨法撬拨杠杆示意图 ( F1 为动力：F2 为阻力；拇、示指为支点 )Fig.1 Schematic diagram of prying lever by double-pin prying method ( F1: Power; F2: Resistance; Thumb and finger were the fulcrum )

图2 单针撬拨法撬拨杠杆示意图 ( F1 为动力；F2 为阻力；骨折端为支点 )Fig.2 Schematic diagram of the lever of the single-pin prying method( F1: Power; F2: Resistance; The fracture end was the fulcrum )

四、评价指标

观察、记录两组患儿手术时间、骨折复位情况及有无并发症，采用中华医学会手外科学会上肢功能评定标准[7]评价术后患肢功能。

五、统计学处理

采用 EpiData 3.1 软件校正所有数据，采用 SPSS 22.0 进行统计学分析；手术时间采用t检验、骨折复位情况及功能评定标准采用 Fisher 精确检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

术后 45 例皮内缝合切口均 Ⅰ 期愈合，均无神经、血管损伤表现。45 例均获随访，随访时间10～20 个月，平均 13 个月。手术时间：试验组( 25.21±4.82 ) min，对照组 ( 36.71±6.83 ) min，差异有统计学意义 (t= -5.05；P＜ 0.05 )。骨折复位情况以 Metaizeau 标准行放射学评定，试验组 24 例均解剖复位；对照组优 14 例 ( 解剖复位 )，良 6 例 ( 成角 ≤20° )，中 0 例 ( 成角 30°～35° )，差 1 例 ( 水平移位约 2.0 mm )，差异有统计学意义 (P＜ 0.05 )。肘关节功能评定参照中华医学会手外科学会上肢功能评定标准，试验组优 23 例，良 1 例；对照组优 14 例，良6 例，差 1 例，差异有统计学意义 (P＜ 0.05 )。

典型病例：( 1 ) 试验组：患儿，男，7 岁，X 线片示左桡骨头骨折 ( Judet Ⅳ 型 ) 无神经血管损伤表现，无合并其它骨折及脱位，桡骨头向外后侧方成角 90°。经充分术前准备在臂丛 + 基础麻醉下行双针撬拨法联合弹性钉固定术。术后 1 天复查 X 线片提示左桡骨头骨折解剖复位，弹性钉位置好，屈肘 90°前臂旋后位石膏托固定 ( 图 3 )。( 2 ) 对照组：患儿，女，9 岁，X 线片示左桡骨头骨折 ( Judet Ⅳ 型 ) 无神经血管损伤表现，无合并其它骨折及脱位，桡骨头向外后侧方成角 90°。经充分术前准备在臂丛 + 基础麻醉下行单针撬拨法联合弹性钉固定术。术后 1 天复查 X 线片提示左桡骨头骨折功能复位，弹性钉位置好，屈肘 90° 前臂旋后位石膏托固定 ( 图 4 )。

讨 论

一、儿童桡骨头骨折特点

儿童时期骨骺与干骺端还没有完全闭合，儿童骨质有机质含量偏高，承受外力能力较弱，儿童桡骨头具有较厚的“软骨帽”，所以超过 90% 桡骨近端骨折为干骺端或骨骺，占肘部骨折的 5.0%～8.5%。且多为类似儿童锁骨“剥香蕉皮样损伤”[8]，因“软骨帽”具有弹性大的特点，骨桡骨头骨折一般很少侵袭环状韧带。骨折移位特点为：桡骨近干骺端向前内侧移位，桡骨头整体多向后外侧旋转移位，严重者桡骨头从干骺端“剥离”向远端移位，所以桡骨头骨折多伴有旋转及短缩移位，据以上骨折特点，术中复位桡骨头骨折应注意：既要恢复成角移位，也要恢复旋转及短缩移位，且应避免或最小程度“激惹”桡骨头骨骺、干骺端及环状韧带，这样才能更好恢复肘关节的功能。

二、双针撬拨法复位桡骨头 Judet

Ⅳ骨折的优势及缺点

图3 试验组患儿，男，7 岁 a、b：术前 X 线片；c：术中撬拨 X 线片；d、e：术后 X 线片Fig.3 Experimental group. Male, 7 years old a - b: Preoperative X-ray images; c: Prying out X-ray film during operation; d - e: Postoperative X-rays

图4 对照组患儿，女，9 岁 a、b：术前 X 线片；c：术中撬拨 X 线片；d、e：术后 X 线片Fig.4 Control group. Female, 9 years old a - b: Preoperative X-ray images; c: Prying out X-ray film during operation; d - e: Postoperative X-rays

采用闭合复位弹性钉固定治疗儿童桡骨头骨折是由 Metaizeau 在 1980 年首次提出，已频繁、安全的用于小儿桡骨头骨折的治疗并取得良好效果[3-4,9]。多篇文献指出辅助经皮克氏针撬拨，可获得满意复位[10-11]。但有些学者认为经皮克氏针撬拨复位，操作过程中可能发生器质性的损伤[12]。笔者的经验是术前做好标记，前臂置于旋前位后进克氏针，先行克氏针尖端刺开皮肤及皮下组织，然后行针尾缓慢进入，边旋转、边进针，“提醒”神经、血管自我规避直达撬拨及阻挡受力点，增加了手术的安全性。由于 Judet Ⅳ 桡骨头骨折成角 ＞ 60°，桡骨近端干骺端多向前内移位，桡骨头失去支撑而多存在旋转移位，有的甚至向远端重叠移位，导致干骺端或骨骺已经严重受损。单针撬拨法联合弹性钉治疗儿童桡骨头骨折是目前绝大多数医院采用的术式且临床效果肯定，但对 Judet Ⅳ 型复位时，由于缺少近干骺端的反作用力，容易形成“肱桡关节复位、但桡骨近端干骺端向尺、前侧移位”的伪复位 ( 功能复位 ) 局面。单针撬拨法选择桡骨头骨折端为支点时，针尾对桡骨头骨骺的“激惹”，理论上可能引起骨骺早闭或坏死。而笔者双针撬拨法，行 1 枚直径 2.0 mm 克氏针经 C 型臂 X 线机定位，于桡骨颈骨折水平的前内侧进针 ( 注意保护肱动脉 )，以阻挡桡骨近端干骺端向前内侧移位，行另 1 枚直径 2.0 mm克氏针经 C 型臂 X 线机定位，于桡骨头骨折水平的外侧斜向上进针 ( 注意保护桡神经深支 ) 直达远折端，以持拿克氏针手指为支点向上撬拨复位桡骨小头，直至解剖复位，双针的相向作用力复位断端水平移位，避免形成单针撬拨法的伪复位 ( 功能复位 )局面。撬拨克氏针以持拿克氏针的拇、示指为支点，小鱼际肌与小指接触点为动力点，桡骨头骨折远端为阻力点，这种优化的杠杆撬拨结构，由于阻力力矩的变长，促使骨折端有效复位位移加大，确保一次就能恢复桡骨头的侧方移位，撬拨支点由骨折端变更为拇指与示指把持的结合部位，避免了克氏针尾激惹桡骨头受损骨骺，而联合弹性钉又成功纠正短缩及旋转移位。有效提高了 Judet Ⅳ 骨折闭合解剖复位成功率。缺点：( 1 ) 双针撬拨法较单针撬拨法操作繁琐，增加了穿刺损伤及感染概率；( 2 )儿童骨折自我修复能力极强，临床中桡骨头骨折移位不超过 1 / 3、成角不超过 30° 的功能复位，绝大多数病例远期疗效亦很好。本组病例由于随访时间不长，术后患肢功能综合评定结果可能存在偏差。

三、手术操作注意事项

( 1 ) 撬拨克氏针由于动力臂大于阻力臂，撬拨过程中克氏针容易弯曲，笔者总结的经验是手持部分克氏针长度为支点到骨折端距离的 2 倍，这样既能保证克氏针受力后张力最大且不变形又能最大限度地复位骨折端；( 2 ) 撬拨克氏针达到撬拨受力点，力争一次解剖复位，切忌频繁进出克氏针，避免神经血管损伤[9]；( 3 ) 预弯弹性钉应刚好刺穿骺板，支撑骨骺恢复桡骨头“骨膜袖”张力，以纠正桡骨头的旋转及短缩移位，这样既增加骨折端的稳定性，又确保了桡骨头解剖复位；( 4 ) 剪除弹性髓内钉针尾时，应确保 T 形推进器连接固定针尾，避免因髓针旋转，造成桡骨头骨折端位置改变。弹性钉直径为2.0 mm，理论上不会引起骨骺生长阻滞，而且桡骨近端生长潜力小、约占桡骨长度的 25%，临床上未见到因此引起的桡骨近端骨骺生长阻滞[13]；( 5 ) 术中采用皮内缝合，进一步减小手术瘢痕。

因儿童骨折生长发育的独特性，桡骨头复位固定应以克氏针、可吸收钉、髓内钉等内固定物为主，以减少对骨骺影响。综上所述，应用双针撬拨法联合弹性钉治疗儿童桡骨头骨折，具有损伤小、可解剖复位、不影响肘关节功能等优点，是目前治疗儿童桡骨颈骨折的较合适方法之一。