带线锚钉缝合固定老年后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折的临床疗效

潘汝南 唐承杰 李峰 蒋柒 刘晶晶 贾军锋

膝关节后交叉韧带 ( posterior cruciate ligament，PCL ) 是维持膝关节屈伸及旋转活动的主要稳定结构[1]。PCL 胫骨止点撕脱性骨折是膝关节损伤中一类特殊类型，若未能得到及时有效治疗，将导致PCL 松弛、膝关节不稳定，从而加速膝关节退变[2]。严重影响患者膝关节功能及近远期生活质量[3]。PCL胫骨止点撕脱性骨折常见于中青年，而老年患者相对少见。随着人口老龄化和老年患者外伤及交通事故的增多，PCL 胫骨止点撕脱性骨折在老年患者中也不足为奇。然而，针对老年 PCL 胫骨止点撕脱性骨折的研究较少。本研究回顾分析自 2019 年 1 月至 2021 年 10 月，我科采用带线锚钉缝合固定老年PCL 胫骨止点撕脱骨折的临床疗效，现将结果报道如下。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 年龄 ＞ 65 岁者；( 2 ) PCL 胫骨止点骨折移位 ＞ 5 mm 者；( 3 ) 新鲜骨折 ( 受伤至接受手术时间 ＜ 3 周 ) 者；( 4 ) PCL 实质部完整者。

2. 排除标准：( 1 ) 合并严重内科疾病者；( 2 )多发伤患者，合并侧副韧带损伤、胫骨平台骨折等者；( 3 ) 随访时间 ＜ 6 个月者；( 4 ) 不能有效配合康复锻炼者。

二、一般资料

共纳入 22 例老年患者，其中男 17 例、女5 例；年龄 65～72 岁，平均 68.6 岁。右膝 6 例、左膝 16 例。致伤原因：交通伤 14 例、跌倒 6 例、高坠伤 2 例。根据 Meyers-Mckeever-Zaricnyj 分型：Ⅱ 型 4 例，Ⅲ 型 6 例，Ⅳ 型 12 例。

三、一般治疗

1. 手术方法：采用全麻后，下肢上止血带，患者取俯卧位，膝关节后内侧行长约 4.0 cm 手术切口，暴露半膜肌、腓肠肌内侧头。把腓肠肌内侧头和腘窝神经血管束同时拉向外侧，切开关节囊，充分暴露 PCL 胫骨止点。屈曲膝关节 20°～30°，清理骨床，复位骨折块。于骨床前缘 5.0 mm 处与胫骨关节面呈 45°，向胫骨前外侧方向拧入 1 枚 4.5 mm 带线锚钉，圆针将 4 根缝线均匀分布穿过撕脱骨折腱骨交界处；将复位良好的骨折块予以 1 枚克氏针临时固定，将 4 根缝线相互交叉打结，编制成网，均匀覆盖骨折处；于断端远侧约 1.0 cm 处垂直胫骨方向拧入 1 枚 5.5 mm 外排锚钉，收紧内排锚钉缝线，拧紧外排锚钉，拔出临时克氏针 ( 图 1 )。活动膝关节观察骨折块稳定情况及锚钉牢固程度。冲洗关闭切口并加压包扎。术后支具保护下膝关节屈曲 15°～20° 固定。

2. 术后处理：指导患者在铰链式膝关节支具保护下行肌肉主动收缩训练。术后 2 周屈曲位固定( 15°～20° )，指导患者于支具保护下行股四头肌和腘绳肌等长收缩锻炼、踝泵练习及直腿抬高训练，如腘窝后压、足跟压床及踝关节屈伸活动，每天3 次，每次 15 min；2 周后完全伸直膝关节，并行股四头肌及腘绳肌抗阻训练，根据膝关节恢复情况，逐渐增加膝关节屈曲度数及活动强度，每周增加约30°，术后第 5～8 周屈膝达 90°；根据随访时骨折愈合情况，可逐步增加患肢的运动量及运动幅度，约第 8 周时拆除膝关节支具，扶拐部分负重行走，10 周弃拐完全负重活动。

四、疗效评价指标

1. 膝关节影像学评价：所有患者术前均拍摄X 线片、CT 及 MRI 检查。判断骨折移位及韧带损伤情况。术后 1 天复查膝关节 X 线、CT，判断骨折复位及内植物位置。术后 1 个月、2 个月、3 个月、6 个月及 12 个月门诊随访，了解骨折愈合及膝关节稳定性。

2. 膝关节功能评分：所有患者术前及末次随访时均评估双膝关节活动度 ( ° )、Lysholm 评分、国际膝关节评分委员会 ( International Knee Documentation Committee，IKDC ) 评分。

五、统计学处理

采用 SPSS 23.0 统计软件进行分析。计量资料以x-±s表示，比较采用t检验；计数资料以率 ( % ) 表示，组间比较采用χ2检验；检验水准 α = 0.05。

图1 手术方法示意图 a：侧面观示意图，术中 2 枚锚钉植入方向及角度；b：后面观示意图，术中锚钉缝线打结及编织方式Fig.1 Schematic diagram of surgical methods a: The orientation and angle of two anchors were shown by lateral view; b: The knot and weave method of anchor suture was shown by posterior view

结 果

术后 22 例均获得 9～18 个月随访，平均11.3 个月，X 线及 CT 检查提示骨折均获得骨性愈合。末次随访时，所有患者均无伸屈膝关节受限，2 例患者膝关节后抽屉试验弱阳性，余患者膝关节稳定性良好。患者术后 11 个月 Lysholm 评分：良18 例，尚可 4 例，差 0 例，与术前比较差异有统计学意义 (P＜ 0.05 )。患者术后 11 个月 IKDC 评分与术前比较差异有统计学意义 (P＜ 0.05 )。术前患侧膝关节伸直活动度及屈曲活动度与健侧差异有统计学意义 (P＜ 0.05 )；患侧膝关节伸直活动度及屈曲活动度术前同末次随访时差异有统计学意义 (P＜0.05 )；末次随访时，患侧膝关节伸直活动及屈曲活动度同健侧差异无统计学意义 (P＞ 0.05 )。统计结果见表 1、2。典型病例 ( 65 岁老年男性患者，下楼梯时跌倒致伤左膝关节 ) 术前、术后 9 个月随访影像见图 2、3。

表1 患者手术前后膝关节功能评分的比较 (±s )Tab.1 Comparison of knee joint function scores before and after surgery ( ±s )

表1 患者手术前后膝关节功能评分的比较 (±s )Tab.1 Comparison of knee joint function scores before and after surgery ( ±s )

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表2 双膝关节活动度评分 (±s )Tab.2 The score of range of motion of both knee joints ( ±s )

表2 双膝关节活动度评分 (±s )Tab.2 The score of range of motion of both knee joints ( ±s )

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图2 典型病例术前影像 a：术前 CT 矢状位；b：术前 CT 三维；c：术前 MRI 矢状位；d：手术切口Fig.2 Preoperative imaging of a typical case a: Sagittal CT view before operation; b: Three-dimensional reconstruction of CT before operation;c: Sagittal MRI view before operation; d: Surgical incision

图3 典型病例术后 3 天复查影像 a：术后 CT 矢状位见骨折复位良好；b：术后 CT 三维；c：术后 MRI 矢状位F i g.3 Typicalcase imaging 3 days after surgery a: Postoperative sagittal CT imaging showed good fracture reduction;b: CT three-dimensional reconstructionafter operation; c: Sagittal MRI view after operation

讨 论

膝关节 PCL 起于股骨内侧髁的外侧面，止于胫骨平台后缘的髁间凹陷处，距离胫骨后方的关节面约 10 mm，是膝关节内最坚强的韧带。PCL 在膝关节的各方向活动中具有重要的稳定作用，阻止胫骨后移及限制膝关节过伸[4]。Bulter 等[5]在进行生物力学测定指出：PCL 承担阻止胫骨上段后移 95% 的功能。因此，可使 PCL 张力超负荷的损伤均可使胫骨止点撕脱骨折，骨折后可造成膝关节后方不稳定[6]。骨折后的治疗目的是保持 PCL 的张力，恢复膝关节的解剖学稳定，避免早期骨关节炎的发生[7]。

PCL 胫骨止点部位处于跨关节囊区，部分位于关节囊外。急性期 PCL 胫骨止点撕脱骨折，如果移位 ＜ 3.0 mm，可实行保守治疗，给予石膏或支具固定 6 周。Zhao 等[8]提出骨折块移位 ＞ 5.0 mm 时建议行手术治疗。PCL 胫骨止点撕脱骨折后，由于 PCL 的牵拉作用，骨块常呈分离状态，周围软组织易于嵌入骨折断端，造成复位困难，影响骨折愈合[9]。Kocher 等[10]报道，在胫骨止点撕脱骨折中，Mckeever Ⅱ 型软组织嵌入率为 26.1%，Mckeever Ⅲ型软组织嵌入率高达 64.9%。因此，PCL 胫骨止点撕脱骨折大多需要切开复位内固定，以促进骨折愈合，恢复 PCL 张力。

PCL 胫骨止点撕脱骨折主要见于中青年，因此，既往文献报道关于 PCL 胫骨止点撕脱骨折的研究主要集中于年轻患者，针对偶发于老年患者的 PCL 胫骨止点撕脱骨折常常被忽略或建议保守治疗。然而，近年老年群体显著增大，老年群体的生活习惯及运动和出行方式也发生了巨大的变化，致老年患者 PCL 胫骨止点撕脱骨折发病率也增加。PCL 胫骨止点撕脱骨折的主要手术方式包括切开复位内固定或关节镜下微创手术治疗[11-12]，选用何种术式及内固定方法，应根据骨折类型及术者的手术技术决定。

PCL 胫骨止点撕脱骨折通常为大骨块合并多个小骨片，临床观察大多骨折为粉碎性[13]，本组病例研究发现，老年性 PCL 胫骨止点撕脱骨折以 Meyers-Mckeever-Zaricnyj Ⅳ 型多见。目前常用的固定材料包括空心钉，可吸收钉，钢丝，锚钉等[14-15]。老年患者因骨质疏松、骨折粉碎等因素限制了手术及固定方式的选择。空心螺钉一般直径较大，很难固定粉碎性骨折块。傅仰攀等[16]观察发现空心螺钉易造成骨折碎裂、骨质丢失。钢丝固定需建立骨隧道，一般需要关节镜下辅助完成，需具有关节镜技术的专业医师参与，且增加了手术创伤及时间，容易出现骨折复位不理想。采用螺钉或钢丝固定老年性PCL 胫骨止点撕脱骨折时，因上述因素易出现内固定失效或无法有效固定粉碎性撕脱骨折。近年来，因锚钉使用方便、抗拉伸力强，采用锚钉缝合固定 PCL 胫骨止点撕脱骨折受到了很多临床医师的肯定[15]。Tingart 等[17]研究发现，生物锚钉随时间推移，固定作用力会明显降低，在骨质疏松患者中，金属锚钉在抗拔出方面更有优越性。李红川等[18]采用双排锚钉桥式缝合固定 PCL 胫骨止点撕脱骨折取得了较好的临床效果。本组病例采用双排锚钉缝合固定老年患者 PCL 胫骨止点撕脱骨折取得较好的临床效果，平均随访 11.3 个月，末次随访时患者骨折均良好愈合，膝关节主被动功能均良好。

考虑老年患者骨折特殊性，本组病例均采用小切口下双排锚钉缝合固定老年 PCL 胫骨止点撕脱骨折，具有很多优点：( 1 ) 第一枚锚钉于骨床前缘5 mm 处与胫骨关节面呈 45°，向胫骨前外侧方向拧入，选择骨床前缘，不经骨块中穿出拧入骨折面，可避开骨床处松质骨面，增强抗拔出能力，也避免了经骨块中拧入锚钉时钻碎骨折块的风险；( 2 ) 带线锚钉仅缝线经腱骨处穿出编织缝合，以织网方式覆盖骨面，避免了经骨穿出时缝线对骨块的切割；( 3 ) 锚钉缝线桥式编织缝合固定后并以外排锚钉加强固定，通过双排锚钉固定可较好地恢复足印区的接触，有利于骨块表面均匀受力，避免应力集中后因韧带牵拉致骨块翘起移位而影响骨折愈合。既往关于锚钉在老年骨质疏松症患者中的应用已证实，与单锚钉相比，双排锚钉可明显降低固定点的负荷，降低锚钉脱出风险[19-20]；( 4 ) 外排锚钉选择与胫骨垂直方向植入，可避免倾斜角度植入时损失更多皮质骨的弊端，锚钉垂直植入时能获得最佳把持力。近几年通过力学研究及临床试验也证实了锚钉90° 方向植入骨面能获得最佳力学效果[21-22]；( 5 ) 直视下复位固定，无须术中透视或在胫骨上另开隧道，此法操作简单，创伤小，时间短，易于临床掌握和推广。

综上所述，双排带线锚钉缝合固定老年 PCL 胫骨止点撕脱骨折效果显著，手术操作简单、可重复性高、手术时间短、固定牢靠，术后患者可早期功能锻炼。但本研究仍存在一定的不足，本研究为回顾性分析研究，仅针对老年患者，未与年轻患者对照，且纳入病例较少，患者随访时间短，未与保守治疗及其它固定方式进行随机对照，还需大样本长期随访研究。