早期负重对跟腱断裂微创术后患者功能及满意度的影响

李双成 王博 窦美静 齐红哲 左婧 郭浩 胡星星 张媛媛 白雪东 陈华 侯惠如

跟腱断裂是常见的运动损伤之一，发达国家年发病率高达 20 / 100 000～32 / 100 000，多发于中青年，平均年龄 37～44 岁，男女发病比例 2∶1～20∶1[1-3]。在我国，随着人民体育运动的发展，跟腱断裂的发生也呈增高的趋势。目前主要的治疗方法有保守治疗和手术治疗，哪种方式最优目前没有定论，伤口并发症、再断裂、跟腱延长等并发症的发生将会对患者生活和日常运动造成严重影响[4-5]。

近年来，随着跟腱断裂术后“加速康复理念”提出，很多中心尝试将患者负重的时间提前至术后次日，然而远期随访功能、并发症发生与标准化康复组相比没有显著性差异[6]。本中心采用通道微创吻合技术[7-8]( channel-assisted minimally-invasive repair，CAMIR ) 修复跟腱急性断裂，术后采用跟腱治疗标准化方案，短腿支具固定踝关节于跖屈 30°6 周，第 7 周穿跟腱靴完全负重行走，第 15 周站立位单足提踵锻炼，患者获得很好的近期和远期功能[9]。但随访过程中发现部分患者将负重时间提前，本研究回顾分析我科 101 例跟腱损伤患者的资料，以患足负重和站立位单足提踵开始时间为分组因素，分层分析，探讨早期康复对患者功能的影响，为加速康复方案的制订提供依据。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 术前跟腱断裂病史 ≤ 3 周者；( 2 ) 年龄 18～60 岁者；( 3 ) 术后进行康复锻炼6 个月以上，跟腱功能已恢复 / 未恢复 / 再断裂但未二次手术患者。

2. 排除标准：( 1 ) 跟骨结节撕脱骨折者；( 2 )免疫性疾病、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、糖尿病、激素注射病史者，大剂量激素和喹诺酮类药物应用的患者；( 3 ) 有大量饮酒及吸烟习惯者；( 4 ) 开放性跟腱断裂者。

二、研究方法

调取解放军总医院骨科跟腱损伤患者数据库中2020 年 3 月至 2021 年 3 月行跟腱断裂微创手术患者信息，自制《跟腱断裂微创术后患者康复相关情况调查表》，对患者进行问卷调查，调查内容包括：

1. 患者基线资料收集：性别、年龄、体质量指数 ( body mass index，BMI )、断裂原因、断裂侧别。

2. 患者院外康复训练完成情况：患足负重和站立位单足提踵开始时间。标准化时间：患足负重时间为术后 7～14 周、站立位单足提踵时间为术后15～19 周。患者康复时间在标准时间内的定义为按时组，早于标准时间的定义为提前组 ( 患足负重：术后 7 周及以前；站立位单足提踵：术后 15 周及以前 )，晚于标准时间的定义为延后组 ( 患足负重：术后 14 周及以后；站立位单足提踵：术后 19 周及以后 )，记录患者康复时间及其所在分组。

3. 患者跟腱修复后功能评价：跟腱完全断裂评分 ( achilles tendon rupture score，ATRS )，时间为术后6 个月、12 个月 ( 评价系统自动发出、收集记录的评价数据 )，内容包括跟腱疼痛程度、跟腱力量、踝僵硬度、跟腱易疲劳度、日常生活舒适度、不平坦路面行走能力、快步上楼或上山能力、跑步功能、跳跃功能、从事重体力劳动主观评价。ATRS 评分满分为100 分，分数越高代表跟腱功能恢复得越好；同时随访患者术后到恢复伤前运动水平时间 ( recovery time to pre-injury exercise level，RTTPEL )。

4. 患者功能康复满意度评价：末次随访时，患者以匿名投票方式，分别对总体疗效及康复过程进行满意度评价：非常满意、满意、基本满意、不满意和非常不满意 5 个等级。分别统计各康复项目提前组、按时组和延后组的患者满意度。满意率 = ( 非常满意例数 + 满意例数 ) / 总例数×100%，其它 =( 基本满意例数 + 不满意例数 + 非常不满意例数 ) /总例数×100%。

本研究得到解放军总医院第四医学中心临床试验医学伦理委员会批准 ( 2022KY075-KS001 )。

三、统计学处理

采用 SPSS 24.0 软件进行统计学分析。计量资料，正态分布检验符合正态分布的，采用x-±s表示，采用 Pearson 检验进行相关性分析；不符合正态分布的采用中位数 ( 四分位间距 ) 表示，采用非参数检验。计数资料，采用n( % ) 表示，采用χ2检验或Fisher 确切概率法进行组间比较。采用多元线性逐步回归，分析跟腱断裂微创手术患者功能及满意度的影响因素，P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、患者一般资料

共纳入患者 101 例作为研究对象，其中男性97 例 ( 96.0% )，女性 4 例 ( 4.0% )；跟腱断裂原因分析，运动伤 91 例 ( 90.1% )，其它原因 10 例 ( 9.9% )；左侧断裂 62 例 ( 61.4% )，右侧 39 例 ( 38.6% )。截止到末次随访时 ( 2022 年 3 月 )，所有患者术后跟腱均愈合、恢复到伤前的运动水平，未见再断裂、切口感染、腓肠神经损伤等手术并发症发生。

根据患足负重时间，提前组患足负重时间为术后 ( 4.59±1.49 ) 周，按时组为术后 ( 8.72±1.83 ) 周，延后组为 ( 17.00±2.00 ) 周。根据站立位单足提踵时间，提前组站立位单足提踵时间为术后 ( 9.82±3.10 )周，按时组为术后 ( 16.76±1.30 ) 周，延后组为术后( 22.61±2.30 ) 周。

性别、断裂原因、断裂侧别、年龄和 BMI 对患者患足负重和站立位单足提踵时间的影响差异无统计学意义 (P＞ 0.05 ) ( 表 1、2 )。

二、早期负重对跟腱断裂患者功能的影响

术后 6 个月评价，患足负重提前组 ATRS 评分( 86.22±7.04 ) 相比按时组 ( 81.21±14.47 ) 和延后组( 75.00±13.75 ) 显著增高，差异有统计学意义 (P=0.041 )，而按时组与延后组之间对比差异无统计学意义 (P＞ 0.05 )；站立位单足提踵提前组 ATRS 评分 ( 84.95±11.18 ) 相比延后组 ( 78.61±15.12 ) 也显著增高，差异有统计学意义 (P＜ 0.05 )，而提前组与按时组、按时组与延后组之间差异无统计学意义(P＞ 0.05 )。术后 12 个月，患足负重和站立位单足提踵各组间患者 ATRS 评分差异无统计学意义 (P＞0.05 ) ( 表 3 )。

表1 患者一般情况与患足负重开始时机的关系Tab.1 The relationship between the patient’s general condition and the starting of weight-bearing

表2 患者一般情况与站立位单足提踵开始时机的关系Tab.2 The relationship between the patient’s general condition and the starting of single foot heel raising

三、早期负重对跟腱断裂患者术后功能满意度的影响

患足提前负重锻炼显著提高了患者的功能满意度。术后 6 个月，患足负重提前组满意度相比按时组和延迟组显著增高，与按时组比较差异有统计学意义 (P＜ 0.05 )；术后 12 个月，患足负重延后组满意度低于按时组和正常组，但因延后组患者样本数 ＜ 5，暂不认为差异有统计学意义。然而术后 6 个月和 12 个月时，站立位单足提踵的时间对患者满意度影响差异均无统计学意义 (P＞ 0.05 ) ( 表 4 )。

四、术后 RTTPEL

术后 RTTPEL 分析显示，患足负重项目提前组 ( 19.97±8.74 ) 周相比按时组 ( 27.13±12.81 ) 周和延后组 ( 32.00±17.58 ) 周提前 (P= 0.000 )；站立位单足提踵提前组 ( 19.97±8.74 ) 周相比延后组 ( 29.67±11.05 ) 周提前 (P= 0.001 )，与按时组( 23.41±8.22 ) 周相比差异无统计学意义 (P＞ 0.05 )( 表 5，图 1 )。

五、患足负重时间对功能状态、满意度和术后RTTPEL 的影响

依据患足负重时间，对患足负重提前组 51 例患者进行分析，术后 5～6 周组 31 例 ( 60.8% )、3～4 周组 15 例 ( 29.4% )，1～2 周组 5 例 ( 9.8% )，各组间患者术后 6 个月时的 ATRS 评分 ( 表 6 )、满意度( 表 7 ) 和术后 RTTPEL ( 表 8 ) 差异均无统计学意义(P＞ 0.05 )。

表3 跟腱断裂微创术后功能评价Tab.3 Functional evaluation of Achilles tendon rupture after minimally invasive surgery

讨 论

本研究对我院跟腱损伤采用微创修复的患者6 个月和 12 个月康复结局进行分析，术后 7～14 周和术后 15～19 周是患足负重和站立位单足提踵锻炼的标准化时间，追问患者实际负重时间后，笔者发现仅有 46.5% 患者严格遵守了标准康复负重时间，50.0% 患者提前患足负重。因此笔者按照早于、遵循和晚于标准时间将患者分为 3 组：提前组、按时组和延后组，发现提前组患足负重锻炼可以提高患者功能满意度、加快术后康复速度。这可能与采用微创术式的以下因素有关：( 1 ) 微创修复缝合方式为改良Bunnel 法，断端缝合修复后可以为跟腱提供 16 kg 张力，允许患者早期负重锻炼[10]；( 2 ) 微创修复减少了对跟腱周围组织的剥离，最大限度保护了跟腱断端组织的血运[7]；( 3 ) 跟腱周围鞘膜的紧密闭合，减少了跟腱组织与皮肤和皮下组织的粘连[7]。

图1 康复项目开始时机与术后 RTTPEL 关系a：患足负重开始时间与术后 RTTPEL 关系；b：站立位单足提踵开始时间与术后 RTTPEL 关系 ( **P ＜0.01，***P ＜ 0.001 )Fig.1 The relationship between the starting time of rehabilitation program and the RTTPEL after surgery a: The relationship between the starting time of weight-bearing and the RTTPEL after surgery; b:The relationship between the starting time of single foot heel raising and the RTTPEL after surgery ( **P ＜0.01, ***P ＜ 0.001 )

表4 患者跟腱康复功能满意度评价 [ n ( % ) ]Tab.4 Evaluation of patients’ satisfaction with Achilles tendon rehabilitation function [ n ( % ) ]

表5 康复项目开始时机与术后 RTTPEL 关系Tab.5 The relationship between the starting time of rehabilitation program and the RTTPEL after surgery

表6 患足负重提前组康复项目完成情况和 ATRS 评分Tab.6 Rehabilitation project completion and ATRS score of patients in the Advanced Group of weight-bearing

表7 患足负重提前组患者满意度分析Tab.7 Satisfaction analysis of patients in the Advanced Group of weight-bearing

表8 患足负重提前组康复开始时间与术后 RTTPEL 的关系Tab.8 The relationship between the starting time of rehabilitation and the RTTPEL after surgery in the Advanced Group of weightbearing

目前跟腱断裂术后的康复理念逐渐由保守的、限制术后负重和活动，向更为加速的、尽早开始术后负重和活动发展[11]。国内外有大量的研究结果表明，患者早期 ( 术后 6 周及以前 ) 开始患足负重和踝关节运动以及提前下地、站立位提踵等项目的锻炼，相比传统术后康复对踝关节进行非负重固定更有助于患者的跟腱功能恢复，并加快患者术后回归工作和生活，降低部分并发症发生风险[12-15]。早期患足负重的提前被认为改善了患者的跟腱功能恢复，但具体可提前的时间尚不清楚。术后早期跟腱比较脆弱，患者过早开始负重，可能会使跟腱再次受伤，因此较多研究将干预组患者的负重时间提前至术后 2 周以后，而术后 2 周内不允许患足负重[16-19]，甚至术后 3～4 周时才允许患者开始患足负重[20-21]。但也有研究认为患者应在术后可耐受范围内尽快下地开始部分负重训练，并且在他们的随访过程中，患者早期负重后并未增加并发症的发生概率[22-23]，术后患者在可耐受范围内尽快开始负重被认为是安全的。尽管一项远期随访结果显示负重的提前并未对跟腱的远期功能产生影响[16]，但患者早期的跟腱功能改善，恢复正常运动时间的缩短以及满意度的提高都证实负重的提前对患者早期康复有着积极的推动作用。

目前对于跟腱断裂术后康复，各大治疗中心没有统一的方案，特别是患足负重的时间和单足提踵锻炼时间[14,24]。我院遵循的方案是术后 7 周开始患足负重，15 周开始站立位单足提踵锻炼[9]。一些中心尝试在跟腱修复术后 2 周[24-25]、3～4 周[26-27]进行早期功能负重。有研究表明相较传统的术后制动措施，术后早期加强康复指导，并在支具保护下负重，结合踝关节运动锻炼可取得更好、更快的功能康复[15,28]。但是有部分患者出现跟腱再断裂和跟腱延长并发症的发生[29-31]。但也有研究发现跟腱断裂修复术后早期的负重训练并不能改善肌腱结构和功能康复，完全恢复功能至少需要 12 个月[32]。本研究发现，患足早期负重，没有出现跟腱延长、跟腱断裂等相关并发症，一定程度上加快了跟腱断裂术后康复速度；5 例患者患足负重时间在术后 1～2 周，ATRS 评分达到 89 分，功能满意度为 100%，恢复到伤前运动水平时间为术后 16 周。

跟腱断裂后加速康复、早期负重被很多临床中心采用，且再断裂、跟腱延长等并发症的发生没有显著增加[6,33]。有研究显示跟腱早期负重可以刺激断端成纤维细胞的活性和 Ⅲ 型胶原纤维的增生，一定的张力可促进胶原纤维的成熟和沿力线方向排列，以及减少肌肉萎缩来提高肌腱的性能[34-35]，但是可能增加跟腱延长的风险，导致跟腱提踵无力[36-37]。目前跟腱断裂术后评估多采用可量化的指标，如再断裂、腓肠肌肌肉力量、踝关节活动度、并发症以及患者可以自我评价的 ATRS 评分。本研究分析了患足负重、站立位单足提踵锻炼时间 ( 提前、按时或延后 ) 对患者跟腱断裂微创修复术后功能恢复和患者自身对功能恢复满意度的影响，采用 ATRS 评分评价跟腱术后功能的恢复。ATRS 评分是一种患者自行打分评价其跟腱功能康复的指标，患者自评、操作简单，是跟腱和踝关节功能评价的常用方法之一。术后 6 个月时站立位单足提踵提前组相比按时组，ATRS 评分数值虽然增高，但差异无统计学意义；而提前组相比延后组，ATRS 评分差异有统计学意义，提前单足提踵锻炼有利于加速跟腱断裂术后的功能康复。而到术后 12 个月，患足负重和站立位单足提踵的各组 ATRS 评分均值都超过了 90，组间比较差异无统计学意义，这说明随着术后康复时间的延长，各组患者的跟腱功能都逐渐恢复，患足负重和站立位单足提踵的提前或延后对远期跟腱功能的影响不大。

功能满意度方面，术后 6 个月时患足负重提前组相比按时组满意度显著增高，而 12 个月时虽然各组功能满意度比较差异无统计学意义，但是患足负重提前组的功能满意度相较延迟组高。相比之下，无论是术后 6 个月还是 12 个月，站立位单足提踵的时间对患者满意度影响差异均没有统计学意义，站立位单足提踵的提前并未提高患者的满意度。这提示患足负重时间的提前相较站立位单足提踵时间的提前可能对患者术后康复满意度有更大的影响。

RTTPEL 方面，有研究显示早期控制性踝关节活动、早期负重可以缩短术后 RTTPEL[38-39]。本研究也发现早期患足负重和站立位单足提踵的跟腱断裂微创修复术后患者，RTTPEL 较短，说明这两项因素可以加快患者术后跟腱功能的康复速度。

对患足负重提前的患者按负重开始时间重新分析术后 6 个月的 ATRS 评分、满意度和 RTTPEL时，笔者发现患足开始负重时间术后 1～2 周组、3～4 周组、5～6 周组，各组之间无显著性差异。术后 1～2 周，有 5 例患者开始患足负重锻炼，患者 ATRS 评分 88.8，满意度 100%，术后 RTTPEL 16 周。这说明在患者疼痛、身体状态可以耐受的条件下，可以尽早开始患足的负重练习，不会增加患者跟腱再断裂、跟腱延长的风险，一定程度上会加速术后患者功能的恢复。

本研究的局限性在于跟腱断裂的患者样本量少，属于单中心回顾性分析，仅分析了我院采用微创治疗跟腱的术式，不包含保守治疗和开放修复跟腱断裂患者，这为下一步开展前瞻、多中心、随机对照研究指明了方向。

综上所述，跟腱微创术后早期负重锻炼是安全可靠的，适度提前患足负重和单足提踵锻炼时间有益于跟腱断裂微创修复术后患者的早期康复。