单、双侧第二磨牙正锁与颞下颌关节退行性关节病的CBCT研究

李爽 张洪宇 易周 王悦

TMJ退行性关节病(degenerative joint disease,DJD)是颞下颌关节紊乱病(temporomandibular disorders,TMD)的一种常见类型,在TMD患者中患病率为18.01%～84.74%[7]。TMJ DJD的特点是关节组织退变,伴有髁突、关节窝、关节结节的骨性改变,骨关节炎和骨关节病是DJD的子类,分别代表关节区和咀嚼肌区疼痛的存在和不存在[8-9]。CBCT为诊断TMJ DJD的首选方法,可以从多个层面精确观察TMJ骨性结构,具有采集时间短、辐射剂量低、灵敏度高等优势[10]。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究为回顾性研究,从2018 年1 月～2022 年1 月在天津医科大学口腔医院正畸科就诊并拍摄CBCT的成人患者中共筛选30例双侧第二磨牙正锁患者作为双侧组,其中男10 例,女20 例;30 例单侧第二磨牙正锁患者作为单侧组,其中男10 例,女20 例;同期选择骨性Ⅰ类、后牙咬合正常患者60 例作为对照组,其中男20 例,女40 例,所有患者年龄18～34 岁。本研究通过天津医科大学口腔医院伦理委员会审查批准(批准号:TMUhMEC20220802)。

1.2 研究方法

1.2.1 CBCT扫描方法 使用CBCT扫描机(KaVo 3D eXam,德国)采集图像,电压120 kV,管电流5 mA,扫描时间14.7 s,层厚0.25 mm。所有对象坐位,利用颌托和额板固定颅面部位置,使眶耳平面与地面平行。拍摄时要求患者在牙尖交错位咬合,扫描过程中保持静止不动。

1.2.2 髁突形态评价 将CBCT数据导入Invivo 5软件(Anatomage,USA)进行图像三维重建,在TMJ界面下,确定髁突最大面积轴位图像,过髁突长轴中点并垂直于该连线的平面为矢状面,髁突冠状面与髁突长轴平行(图1)。根据2020 年《颞下颌关节紊乱病锥形束CT检查规范及诊断标准的专家共识》[16],判断TMJ有无退行性关节病。退行性变的CT表现分为6 种:(1)关节间隙明显变窄;(2)骨质破坏;(3)骨质增生;(4)骨质硬化;(5)髁突短小或形态改变;(6)骨质囊样变。若在CBCT的连续多个层面观察到1 种或1 种以上病变影像,结合病史和临床表现,可诊断为DJD[16]。本研究由两名医生分别评价髁突形态,当二者评价不一致时,由第3名高年资医生评价得到最终结果。

1.3 统计学分析

采用SPSS 26.0软件(IBM公司,USA)对数据进行统计学分析。应用卡方检验比较组间DJD患病率,并用单因素Logistic回归分析探究单、双侧第二磨牙正锁与DJD的关系,P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 3 组关节退行性变描述

3 组关节退变与未退变构成及百分比见表1,双侧组和对照组左右侧、单侧组锁侧与非锁侧关节退变情况见图2。

表1 3 组关节退变与未退变构成描述[n(%)]

图2 双侧组左右侧关节退变情况

图3 各种病理特征的TMJ DJD的CBCT影像

2.2 3 组DJD发生率比较

卡方检验和单因素Logistics回归分析显示3 组DJD发生率有显著差异,单侧组(OR单侧vs对照=3.5,95%置信区间为1.35～9.11,P=0.009)、双侧组(OR双侧vs对照=6.91,95%置信区间为2.61～18.33,P=0)发生率显著高于对照组。双侧第二磨牙正锁患者发生DJD的风险是咬合正常人群的6.91 倍,单侧第二磨牙正锁患者发生DJD的风险是咬合正常人群的3.5 倍。

3 讨 论

TMJ DJD的病因是多因素的,负荷过重、夜磨牙、偏侧咀嚼、遗传因素和内部紊乱等都与其发展有关[15]。当TMJ持续承受的压力超过其适应能力时,会导致TMJ改建紊乱,从而出现退行性变[17]。正常髁突呈圆柱形或椭圆形,边缘连续致密,骨纹理结构均匀,DJD可表现为多种类型骨质改变,如骨质硬化、骨质破坏、骨赘、囊样变、磨平变短等[15]。正锁患者在咀嚼运动时垂直向位移增大,必须跨过锁结关系后才能作进一步的侧方运动[3],双侧正锁咀嚼运动更加受限,长期的咬合干扰导致TMJ发生适应性改建[2,5,11]。本研究的重点是探究单、双侧第二磨牙正锁患者和咬合正常人群TMJ DJD的发生率和病变类型。

TMJ是左右侧联动的铰链关节,一侧关节运动异常会影响另一侧。本研究中多数患者双侧关节同时发生退变,证明单、双侧第二磨牙正锁均影响双侧关节。后牙正锁可以导致下颌发育不足、位置后移[18],经统计双侧组骨性Ⅱ类人数多于单侧组,且双侧组骨性Ⅱ类DJD发生率最高,为80%,这提示临床医生不仅要纠正患者牙齿正锁,还应该改善其存在的骨性畸形,有助于促进颌骨正常生长发育和减少发生DJD的风险。

本研究对照组均为骨性Ⅰ类、后牙咬合正常且无TMD症状的患者,其中仍有20%关节发生退行性变,说明在正常咬合人群中也要警惕DJD的发生。Al-Ekrish等[13]研究得出TMD患者和非TMD患者的骨关节病患病率无显著差异,以往研究[8,15,19]也表明骨性改变与骨关节病的临床体征和症状之间的相关性较差。本研究中单、双侧组DJD发生率均显著大于对照组,证明第二磨牙正锁是DJD的危险因素,且双侧第二磨牙正锁的风险高于单侧。因此,临床医生在接诊时不仅要检查患者TMJ的临床症状和体征,如有无疼痛、杂音、张口受限等,还应重点关注CBCT的影像表现,对于双侧第二磨牙正锁要更加警惕。

骨关节病的不同征象代表疾病的不同阶段:骨质吸收破坏提示早期变化,而骨质增生、硬化、短小或形态改变、囊样变则认为是骨关节病发展的结果[16]。Cömertkiliç等[15]研究得出骨关节病最常见的骨改变是骨破坏,其次是磨平、骨赘、发育不良、硬化和软骨下囊肿。本研究3 组退变类型中均以髁突短小、形态改变和骨质破坏最常见,究其原因是髁突磨平变短、骨质吸收会导致髁突短小,骨质增生、骨赘等会造成髁突形态发生改变。Silva等[9]通过系统评价得出可复性关节盘前移位患者DJD患病率为35%,不可复性关节盘前移位患者DJD的患病率为66%,这说明大部分正锁患者TMJ存在骨关节病改建,此类患者很有可能发生不可复性关节盘前移位。MRI目前被认为是诊断关节盘形态和位置的金标准,对于发生DJD的正锁患者有必要拍摄MRI来判断关节盘形态、位置以及盘突关系。