折叠股前外侧皮瓣修复颊癌术后洞穿性缺损

吴坤 彭勇淳 张胜 吴汉江 范腾飞

颊鳞状细胞癌(buccal squamous cell carcinoma,BSCC)是一种颈部复发率低,局部复发率高,存活率差的口腔癌[1]。通过有关文献可看出,颊癌有较高的复发率及较低的5 年生存率[2],学者归其原因为颊部没有相对固定的解剖学边界(anatomic barriers)以至于对肿瘤原发灶的生长扩散没有足够的限制作用[3]。基于对颊部局部解剖的认识以及颊癌原发灶的浸润方式的研究发现颊癌易沿着面部肌肉、筋膜以及口腔颌面部的软组织间隙浸润,本研究认为原发灶位于前颊应提倡原发灶的洞穿性切除(through and through resection),即连同颊黏膜所对应的的皮肤一同行扩大切除[4]。面颊部洞穿性缺损的修复重建关键在于同时修复口腔黏膜和面部皮肤,维持正常开口度,恢复咀嚼、吞咽等功能。中南大学湘雅二医院口腔颌面外科自2017 年1 月～2020 年11 月采用折叠游离股前外侧皮瓣一期修复重建颊部洞穿性缺损获得了较为满意的疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2017 年1 月～2020 年11 月中南大学湘雅二医院口腔颌面外科收治的33 例应用游离股前外侧皮瓣修复上颌骨全切术后患者的病例资料(随访期间无复发转移),其中男30 例,女3 例,年龄35～69 岁,病理诊断均为鳞状细胞癌。

1.2 方法

对33 例患者均行颊癌洞穿性切除术[4-5],术后缺损采用折叠游离股前外侧皮瓣进行修复。

术前采用多普勒对血管穿支进行定点,明确穿支的位置;术中均只取一个穿支,操作轻柔,采用“顺瓜摸藤”方式切取皮瓣[6-7],注意保护皮瓣穿支及血管蒂,血管蒂周边可携带少许肌袖,防止穿支血管痉挛,因颊部洞穿性缺损术后创面较大,而且折叠时又要损失部分皮瓣长度,因此建议皮瓣长度应尽可能的取长。显微外科血管吻合时,将折叠的股前外侧皮瓣动脉与受区的甲状腺上动脉吻合,伴行静脉与颈内静脉吻合。于皮瓣折叠处去掉约2 cm宽表皮,将皮瓣修整成2 个皮肤岛,分别修复口内和口外缺损。于颈清创面处,避开血管蒂,于安全距离内置入负压引流管。腿部供区创面直接拉拢缝合。

33 例患者术后随访2～14 个月,平均8.6个月。术后1、 3、 6 个月定期门诊复查,采用华盛顿大学生存质量量表(UW-QOL)[8]评估患者的生活质量,获取患者的言语、吞咽、咀嚼和外观等信息。采用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析。

2 结 果

本组33 例患者在随访期均未发生肿瘤复发和转移。折叠股前外侧皮瓣成功率为100%,1 例患者术后第3 天发现口内皮瓣青紫,口外皮瓣正常,遂未进行皮瓣探查,术后第8 天皮瓣远端坏死,口内形成1 cm×1 cm大小瘘口,进行一周的伤口换药后愈合良好。所有折叠皮瓣全部存活,虽然重建术后初期皮瓣略显臃肿较健侧明显,但术后约3～6 个月皮瓣肌肉及脂肪逐渐萎缩,颊部肿胀消退,患者颊部内外侧形态恢复良好,张口度较前有所改善,语言、吞咽功能恢复好,无明显流涎、咬颊症状。与其他行嵌合皮瓣修复患者无较大差别。供区下肢负重、行走不受影响。术后功能及美观评估见表1。

表1 33颊癌洞穿缺损采用折叠股前外侧皮瓣重建后功能和美观效果评价

3 典型病例

患者,男,47 岁,因“右颊部肿块3 月余”入院,活检结果为右颊鳞状细胞癌(T3N0M0)。完善相关辅查,排除手术禁忌后行右颊癌扩大切除术+右颈淋巴结清扫术+左股前外侧皮瓣转移修复术。术中根据颊部缺损情况设计并制取个性化股前外侧皮瓣,于皮瓣需折叠处去掉约2 cm宽皮肤组织,近心端修复口内、远心端修复口外,显微外科血管吻合时,将折叠的股前外侧皮瓣动脉与受区的甲状腺上动脉吻合,伴行静脉与颈内静脉吻合,术后皮瓣存活良好,供区、受区创面愈合良好。术后1 年复查,未见局部复发及远处转移,颊部形态良好,开口度为3 cm,发声清晰,无涎漏、咬颊症状,咀嚼、吞咽功能良好(图1)。

4 讨 论

目前认为颊癌局部复发的原因包括手术切除范围不充分和肿瘤组织内在的侵袭性[9-10],然而,对颊部局部解剖认识的不够深入可能也是导致其原位复发的一个重要原因[11]。颊癌的间室外科(compartment surgery)的提出和应用在一定程度上提高了颊癌的局部控制率[12-14]。本研究认为Trivedi等[13]对颊癌间室外科的诠释并不完整,同时间室外科的概念并不能准确地诠释颊癌原发灶的外科特点;认为原发灶位于前颊,应提倡原发灶的贯通式切除,即连同颊黏膜所对应的的皮肤一同行扩大切除[5]。原因在于前颊部疏松且菲薄,肿瘤极易侵犯皮下组织,包括在内皮肤的洞穿性切除有利于保证足够的肿瘤切除范围;此术式可以在保证有足够的切除深度的同时避免切破肿瘤,完成解剖单位的完整切除[4]。更好地贯彻无瘤原则,降低复发风险。前颊部的肿瘤常靠近或累及唇部内侧黏膜,手术切除时不可以单从美观角度上去刻意保留上下唇及唇红组织,刻意保留皮肤及上下唇组织。否则极有可能导致术后局部复发。涉及到唇部缺损的颊部洞穿性软组织缺损较未涉及到唇部的病例修复起来具有更大的挑战性,该部分的自然形态恢复较为困难,与直接游离皮瓣修复相比使用唇红弹性瓣是一种更好的修复选择。本课题先前的研究中提到小于1/2的唇部缺损使用唇红弹性瓣修复能得到很好的治疗效果,当缺损大于1/2时相比游离皮瓣修复唇红弹性瓣修复后的功能和形态影响也更小[4]。

为提高患者生活质量,需尽可能在原发灶彻底切除的基础上,恢复外形、开口度,吞咽、咀嚼和发声功能等[7]。随着显微外科技术逐渐成熟,游离皮瓣移植已成为修复颊癌术后颊部洞穿性缺损的主要方法。股前外侧肌皮瓣(ALT)因其组织量丰富、可塑性大在缺损修复中有一定的优势,已成为修复颊部洞穿性软组织缺损常用的游离皮瓣之一[15-18]。临床上常使用游离股前外侧肌嵌合皮瓣或折叠皮瓣修复颊部洞穿性缺损。与双瓣、多瓣相比单瓣修复风险程度较低,无须吻合两套血管,显著减少了手术时间和手术风险。吴迪等[19]表示折叠皮瓣有应用性强,可塑性好,供区并发症少,风险低等优点,同时刘莉等[20]所提到嵌合皮瓣有使用更加灵活,重建外形更加符合美学形态的优点,但与折叠皮瓣相比其手术风险和要求也更高,(1)ALT的穿支变异较大,无恒定穿支,折叠皮瓣在只有一支血供良好的穿支血管时也可以有很高的成功率,而嵌合皮瓣为一蒂双岛,要求皮瓣有两个及两个以上穿支供血,有时难以寻找到适合的穿支,在这种情况下制取嵌合皮瓣将受到很大限制;(2)折叠皮瓣穿支位置相对较为固定,发生穿支扭转的可能性较低,嵌合皮瓣灵活度较大,在进行修复设计时有可能使穿支血管发生扭转导致皮瓣危象的发生[21];(3)折叠皮瓣口内和口外部分血液循环相通便于观察。嵌合皮瓣在主干循环正常的情况下,内外皮瓣相互间血循环不受对方影响,不便于观察,同时也有出现内外皮瓣单独坏死的可能性;(4)当两个穿支距离较近时嵌合皮瓣的制备有损伤穿支的可能。

本项研究中,33 例患者折叠股前外侧皮瓣成功率为100%,1 例患者术后第3 天发现口内皮瓣青紫,口外皮瓣正常,遂未进行皮瓣探查,术后第8 天皮瓣远端坏死,口内形成一1 cm×1 cm大小瘘口,进行一周的伤口换药后愈合良好。发生皮瓣远端坏死的原因考虑有两个:(1)穿支血管分布的原因导致皮瓣远端供血不足;(2)折叠部分刚好位于穿支穿皮点,因此在制备折叠股前外侧皮瓣时要注意不要将穿支放置在正中央,应该采用口内∶口外=3∶7的比例将皮瓣合理的利用。

采用折叠股前外侧皮瓣修复颊癌洞穿性缺损时,折叠的中间部分仅修除皮瓣的最表层(尽量避免使用电刀),不伤及真皮层,防止损伤真皮下血管网,推荐将去除表皮的折叠部分放置于口角处,与唇红弹性瓣或剩余唇部组织缝合,这样有以下几个好处:(1)可以将口角塑形,折叠的中间部分在恢复过程中发生少量萎缩凹陷可起到拉扯口角的作用,有利于口角塑形。因为颊癌洞穿性切除时牺牲了面神经下颌缘支,导致口角歪斜,将折叠部分置于口角可以很好的解决这个问题,提升患者术后的生存质量;(2)皮瓣组织量足够,可采用去表皮反折的方法充填术后形成的死腔,减少围手术期并发症,保证患者安全出院。

但是折叠股前外侧皮瓣修复颊癌洞穿性缺损时要注意以下几个关键点:(1)制备折叠股前外侧皮瓣时血管蒂不能携带过多的肌肉,防止重建时肌肉压迫穿支或者血管蒂导致皮瓣危像的发生;(2)进行颊部重建时,一定要将血管蒂摆顺,防止血管蒂扭转、打折;(3)折叠部位避开穿支穿皮点;(4)皮下脂肪过于肥厚的患者不宜采用折叠的方法进行重建,应采用一蒂双岛游离皮瓣,两皮岛分别修复口内外的缺损;每一皮岛均有独立的穿支血供。

综上所述折叠股前外侧皮瓣修复虽然没有嵌合皮瓣和复合皮瓣等修复方式的美观性和灵活性,但其拥有更为广泛的适用性、低手术风险、供区并发症少的优点,并且通过仔细的方案调整也可获得良好的功能和形态。因此使用折叠股前外侧肌皮瓣修复颊癌洞穿性缺损在临床上是一个很好的选择。