基于达标理论的护理干预在胫骨平台骨折康复锻炼中的应用

胡英,周利华,张弘

(1.安徽医科大学护理学院,安徽 合肥 230032;2.安徽医科大学第二附属医院骨科,安徽 合肥 230601)

胫骨平台骨折(tibial plateau fractures,TPF)是指骨折线累及胫骨近端关节面的骨折,为典型的关节内骨折,是最常见的膝部创伤之一[1],约占全身骨折的1%～2%[2]。随着城市化和工业化的发展,车祸、坠落伤等高能量损伤所致的创伤性骨折的发生日益增多,胫骨平台骨折的发生率明显上升[3]。胫骨平台骨折术后膝关节僵硬的发生率在12.0%～20.6%[4-5],而早期有效的康复锻炼能减少此并发症的发生[6]。研究表明该类患者锻炼依从性不高[7-8],现有的护理干预缺乏个性化及系统性,不利调动患者积极性。达标理论是指通过护患彼此感知、沟通、相互影响来共同制定和实现目标[9]。该理论已应用在多个护理领域,提高了锻炼依从性,减少了术后并发症的发生,进而促进患者康复[10-12]。2020年10月至2021年11月安徽医科大学第二附属医院将达标理论应用于胫骨平台骨折,旨在提高患者康复锻炼的依从性,促进膝关节功能的恢复,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 纳入标准:(1)新鲜闭合性骨折;(2)单侧胫骨平台骨折;(3)拟行切开复位内固定术;(4)年龄18～65岁。排除标准:(1)伴有血管神经损伤;(2)多发伤和复合伤;(3)有严重基础疾病影响康复进程;(4)存在意识认知障碍,无法配合功能锻炼。脱落标准:(1)术后有严重并发症影响术后功能锻炼进度;(2)未按时来院复查。本研究经医院伦理委员会批准(YX2021-042),均获得患者知情同意。

本研究纳入对照组患者34例,男14例,女20例;年龄20～63岁,平均(47.32±12.05)岁,采用常规护理方法。观察组34例,男18例,女16例;年龄21～64岁,平均(46.71±12.09)岁,常规护理方法基础上使用基于达标理论的护理干预。若同时段有多例患者入组,为避免沾染,将其安排不同病房。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05,见表1)。资料收集前对研究人员进行统一培训考核。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用常规护理方法。(1)术前护理。由责任护士给予入院宣教、心理护理,宣教疾病相关知识及并发症预防,指导踝泵运动及股四头肌等长收缩锻炼,常规术前宣教。(2)术后护理。做好切口观察、引流管护理、疼痛护理,指导分阶段康复锻炼的方法[13],包括肌肉训练、膝关节活动度训练、负重训练,并指导患者扫码观看锻炼视频。(3)出院指导。按出院小结做好出院指导,再次口头指导膝关节康复锻炼的方法,强调其重要性,加科室微信号,嘱其有疑问可随时咨询。(4)随访。出院后2周由随访护士进行电话回访,了解患者居家康复情况,提醒按时复查。术后1、2、3个月骨科门诊复查,由医生进行下一步康复锻炼的指导。

1.2.2 观察组 在常规护理方法基础上使用基于达标理论的护理干预。(1)干预前准备。组建康复锻炼干预小组,小组成员包括2名创伤骨科医师、1名康复科医师(负责指导康复方案制定)、1名创伤骨科护士长(负责对实施干预的责任护士进行达标理论及膝关节康复锻炼知识的培训)和4名创伤骨科责任护士(负责实施干预方案)。(2)综合评估。入院时基于达标理论对患者进行评估。①个人系统:包括患者受伤原因、住院费支付方式、经济状况、主要照顾者、疾病知识掌握情况、居家环境、疾病史、心理状况、文化背景以及性格特征以及目前需要解决的问题等;②人际间系统:包括患者的人际关系、沟通能力、认知水平和自我意识水平、与家人朋友同事间的关系;③社会系统:包括患者家庭成员结构、家庭成员对患者住院的态度、能否帮助患者进行康复锻炼、同事朋友对其支持与帮助。通过评估对患者进行深入了解,分析康复锻炼可能存在的阻碍因素(如对康复锻炼认知不足、疼痛影响、负性心理等),以利于之后护理过程的实施。(3)制定康复锻炼目标。入院当天责任护士与患者首次制定康复目标并编写《胫骨平台骨折患者康复锻炼表单》(见图1),锻炼内容为踝泵运动、股四头肌收缩、腘绳肌收缩等。术后麻醉消退后锻炼内容同术前;术后1 d由医护共同查房,根据损伤程度及术后情况确定锻炼内容,术后1～2 d增加直腿抬高锻炼、髌骨松动;术后2～7 d增加伸膝及被动屈膝练习。清晰明确的计划康复锻炼的内容、时间与频次。这一过程中,医护为患者提供指导、解说、建议,家属配合、补充提问,患者可提意见和疑问,并做最终的决定。医患共同完成分阶段锻炼计划的制订,达成约定。(4)良性互动,执行康复锻炼计划。①住院期间:入院当天责任护士向患者及家属同步实施多元化的疾病相关知识宣教,利用回授法了解宣教效果,确保患者对康复锻炼重要性有充分认识并帮助其掌握正确锻炼方法。指导患者每天锻炼后填写《康复锻炼表单》,记录未达标情况和原因。第2天使用图册指导患者以疼痛数字评分法(numeric rating scales,NRS)评估疼痛程度,分析可能导致疼痛的不同原因,采用非药物或药物方法治疗,避免患者因疼痛导致锻炼依从性下降。第3天引导鼓励患者接受新角色,积极配合治疗;肯定家属陪伴、开导、监督康复锻炼的作用及意义,营造强有力的社会支持系统;促进病友互相交流。责任护士每天查看表单并签字,了解患者康复锻炼的效果和困难,给予针对性的解决措施,必要时告知医生对康复方案进行调整。②出院前:责任护士与医生共同考查患者康复锻炼知识及技能掌握情况,与患者初步拟定居家康复锻炼表单,增加坐位垂腿、仰卧垂腿、坐位抱腿等锻炼法,约定术后1个月屈膝应达到的角度。邀请患者加入胫骨平台骨折微信群,每天将康复锻炼表单执行情况拍照打卡。③出院后:责任护士每天了解患者打卡情况,每周微信视频随访1次,及时纠正患者训练中的不足和问题,评价目标实现情况。

图1 胫骨平台骨折患者康复锻炼表单

1.3 效果评价 (1)术后5 d、1个月、3个月比较两组患者康复锻炼依从性。采用由谭媛媛等[14]根据功能锻炼及依从性理论编制的骨科患者功能锻炼依从性量表进行调查,该量表Cronbach’s α系数为0.930,包括3个维度和15个条目[14],每条目计分1(根本做不到)～5(完全做的到),总分≤20分为低依从性,20～55分为部分依从,≥55分为高依从性。(2)术后5 d、1个月及3个月由医生在病房或门诊室测量患者膝关节活动度(range of motion,ROM),使用医用量角器进行测量,轴心位于膝关节的腓骨小头,固定臂与股骨长轴平行,移动臂与腓骨长轴平行并随之移动,移动臂所移动的弧度即为膝关节活动度。(3)术后3个月由医生在门诊室评估使用美国特种外科医院(hospital for special surgery knee score,HSS)膝关节评分表[15],满分100分,包含疼痛、功能、活动范围、肌力、屈曲畸形、关节稳定性6个维度;扣分项目内容包括:是否需要助步器,内、外翻畸形及伸直不全等;总分>85分为优,70～84分为良,60～69分为中,<59分为差。

2 结 果

观察组术后5 d、1个月及3个月患者康复锻炼依从性明显高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05,见表2)。观察组术后5 d、1个月及3个月患者膝关节主动ROM均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05,见表3)。术后3个月,观察组膝关节HSS评分(79.65±6.93)分(72.22～81.10分),高于对照组(69.58±8.96)分(61.43～78.29分),差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组患者康复锻炼依从性比较[例(%)]

表3 两组患者膝关节主动ROM比较

3 讨 论

3.1 达标理论对胫骨平台骨折患者康复锻炼指导的启示 达标理论是由美国著名护理学家Imogen King于1981年构建,顺应“以患者为中心”的护理模式,注重个人系统、人际间系统和社会系统之间的相互作用,促进护士与患者彼此作用、共同参与整个护理过程[16]。该理论对护士与患者之间的人际关系阐述如下:如果护士在与患者的互动中感知准确,就会相互影响;如果护士和患者相互影响,目标就会实现;如果患者认为角色期望和角色表现一致,则会发生相互影响;如果具有专业知识和技能的护士向患者传达适当信息,就会共同设定和实现目标[17]。为了达到共同设定目标的状态,护士必须熟练掌握倾听和沟通技能、专业护理知识和通过健康教育提供康复技能。护士在对患者的评估互动中,特别是在识别护理问题、康复锻炼障碍、患者对护理问题的看法和分享信息方面,有清晰的认识和规划以达成目标。

3.2 基于达标理论的护理干预可提高患者康复锻炼依从性 康复锻炼为骨折患者治疗原则之一,是改善关节功能的关键手段[18]。本研究结果显示,观察组患者术后5 d、1个月及3个月康复锻炼依从性评分明显高于对照组(P<0.05),与李桂杰等[19]及刘翠等[20]的研究结果一致。但本研究选用量表更全面权威,其得分与社会支持及自我效能之间具有相关性[14],且从三个阶段分别比较了两组依从性评分,结果更有说服力:(1)通过对患者进行互动评估,促使护士掌握了患者一般情况及心理状况、社会支持情况等,有利于制定针对性的护理干预,排除了康复锻炼的阻碍因素;(2)在互动达标护理过程中,以患者为中心,减少说教式宣教,增加对患者的感知与鼓励,使其参与康复问题的确定和康复锻炼方案制定,激发了患者主观能动性[21],增强患者目标达成的信心,进而提高依从性[22];(3)基于达标理论的护患沟通,通过不断的认知、纠错、再认知,能有效提高患者自我管理能力[23]。出院后与患者约定锻炼目标,护士继续参与互动与监督,可保证患者锻炼的持续性,根据患者反馈,能及时进行方案的调整,保证患者可耐受性。

3.3 基于达标理论的护理干预可以恢复患者膝关节ROM及功能 早期锻炼对改善ROM起着关键性作用[24]。本研究术后5 d、1个月、3个月观察组ROM均大于对照组(P<0.05),与邢小利等[25]的干预结果一致。本研究增加了量化表格的使用,干预周期延长至术后3个月,证明延续护理中使用达标理论同样有效。本研究术后3个月膝关节HSS评分高于对照组(P<0.05),与张蕾等[26]研究结果基本一致;得分略低于刘翠等[20]的干预结果,可能原因为纳入了Schatzker分型为Ⅴ型、Ⅵ型的复杂骨折,此类患者康复难度更大、时间更长。传统宣教模式为医护灌输式,即使患者意识到康复锻炼的重要性,当遇到困难或感觉效果不佳时,容易产生负性情绪而不能保质保量的完成锻炼。

3.4 本研究的优势 (1)护士与患者反复沟通建立良好的互动模式[19]。在互动达标过程中患者对自我和医护角色有了正确认知,康复计划的制定由患者全程参与,使康复锻炼的实施更积极。责任护士跟进锻炼执行情况,及时给予正面反馈。家属参与锻炼计划的制定和实施,给予患者支持,坚定康复信心。通过个人、人际和社会三个系统相互作用,提高患者锻炼依从性和准确性。(2)以患者需求为导向,注重心理护理,通过微信了解患者居家康复锻炼的进度、困难和效果,可根据患者的文化程度、家庭背景、认知程度等选择不同的健康宣教方式,使患者得到有持续性、针对性的健康教育,顺利进行阶段性康复锻炼。

综上所述,基于达标理论的护理干预可有效提高胫骨平台骨折术后患者的康复锻炼依从性。但本研究为单中心研究,样本量较少,且评价指标未涉及护士,可在今后的研究中扩大样本量和增加护士评价。