肾衰竭伴自发性双侧股四头肌腱断裂1例报道

位锋,丁俊,贺健祥,陈琦,祝涛,许文捷,张超峰,程仁强,熊普熹,邓琳

(上海中医药大学附属曙光医院创伤中心,上海 200120)

双侧股四头肌腱断裂临床上较为少见,多见于各种慢性疾病,如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、慢性肾脏病、结核病、强直性脊柱炎、继发性甲状旁腺功能亢进等慢性疾病[1-2]。慢性肾脏病患者多伴随全身多系统功能障碍,其中慢性肾脏病-矿物质和骨异常(chronic kidney disease-mineral and bone disorder,CKD-MBD)是慢性肾脏病患者特有的并发症[3-4],肾脏无法排除多余的磷及肠道对钙的吸收减少,引起继发性甲状旁腺功能亢进、骨钙化异常、骨质疏松、骨折等。2022年5月上海中医药大学附属曙光医院收治1例肾衰竭伴自发性双侧股四头肌腱断裂患者,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 45岁男性患者,“自发性双膝部疼痛伴活动受限2 h”急诊就诊本院创伤中心。患者主诉慢性肾炎病史10年,尿毒症病史4年,定期于肾内科维持血液透析。专科查体:脊柱生理弧度存在,无压痛及纵向叩击痛,双膝部明显肿胀淤青,双下肢肌力2级,股四头肌有收缩但无法引起关节运动,髌骨上方触及凹陷感。X线检查:双侧膝关节骨皮质连续性存在,未见骨折线;MRI提示:双侧股四头肌断裂、断端移位明显(见图1)。实验室检查:尿素氮16.80 mg/dL,肌酐1 134.30 mg/dL,尿酸335.90 mg/dL,白蛋白48.00 g/L,血清碱性磷酸酶485.20 IU/L,血清钙2.35 mmol/L,钾4.34 mmol/L,磷1.27 mmol/L,红细胞3.15×1012/L,白细胞6.33×109/L,铁蛋白131.80 ng/mL,甲状旁腺激素(prathyroid hormone,PTH)(全段)>2 500 pg/mL。完善相关检查后即刻在全麻下进行股四头肌腱修补术。

图1 术前MRI示双侧股四头肌腱断裂 图2 术中照示骨肌腱断裂,创面见钙化灶 图3 术后3个月外观照示患肢恢复良好,行走正常

1.2 手术方式 取髌前纵行直切口,依次显露髌骨及股四头肌腱止部,肌腱止部从髌骨上极完全撕脱,向两侧延伸,至髌旁支持带,断面见纤维钙化灶(见图2)。清理关节腔积液,去除肌间断面钙化灶,股凿在上极处打磨一骨槽。用3.50 mm斯氏针从上向下在髌骨内钻3枚孔洞,在下极左右侧拧入2枚5.00 mm铆钉,将一侧尾线通过孔洞向近侧引出,利用尾线对断裂的肌腱半侧部分作锁边缝合,至断面引出后再通过孔洞拉出下极处备用,同法缝合肌腱的另一半,2根尾线打结。对断端及髌前筋膜作加强缝合,高强度缝线修复双侧髌旁支持带,髌周环扎加固。术中活动膝关节良好,放置1根负压引流管,逐层缝合。

1.3 术后评估 术后患者伤口愈合良好,门诊定期随访,膝关节屈曲达90 °,行走无阻力。术后2个月疼痛视觉模拟评分0分,美国特种外科医院 (hospital for special surgery,HSS)膝关节评分>85分(见图3)。

2 讨 论

双侧股四头肌腱同时断裂比较罕见,临床上容易漏诊,损伤机理也尚不清晰,给诊疗带来很大困难。Vemuri等[5]认为骨-肌腱处的反复摩擦、创伤导致韧性下降,局部微循环的紊乱及相关蛋白的合成抑制、肌腱钙化及反复透析等共同作用导致体内细胞因子缺失。李洪涛等[6]认为由于长期透析,体内电解质紊乱(尤其是钙及磷),导致继发性甲状旁腺功能亢进,本病例PTH(全段)>2 500 pg/mL,也得到验证;同时存在代谢性酸中毒及内环境紊乱导致Ⅳ型胶原蛋白异常,肌腱-骨连接处韧性降低。白晓冬等[7]认为长期肾衰竭患者透析期间,体内造血系统及内分泌系统发生改变,导致患者慢性的炎症、肾性骨病、营养不良及代谢障碍,对骨肌肉系统产生影响,从而连接处的机械状态发生改变,耐受力降低,轻微作用下就可能发生骨折。对于临床上慢性肾衰竭患者的病理生理发生改变,引起骨肌肉系统微生态发生变化,总结为几个方面:(1)慢性肾衰竭患者毒素滞留,长期的毒素环境暴露;(2)患者体内的长期酸中毒致弹性蛋白沉积;(3)β2微球蛋白淀粉样变,骨的囊性变和骨肌肉结构的破坏;(4)肾衰竭患者导致的继发性甲状腺功能亢进导致成骨细胞和破骨细胞的动态失衡,破骨细胞的活性增加;(5)循环内的电解质成分及含量变化,钙离子的升高引起骨肌腱内钙沉积[2,8]。

有学者认为慢性肾衰竭导致的甲状腺功能亢进是骨四头肌腱断裂的主要原因[9]。Gao等[10]认为PTH能够影响体内分解代谢及合成代谢,从而导致骨量及微结构的变化,成骨细胞暴露于高浓度PTH中导致破骨细胞的持续生成。一方面PTH诱导核因子κB配体受体,同时PTH诱导了骨保护素的降低,另外一种重要原因高水平PTH作为一种长期和慢性的毒素对于慢性肾脏病患者的股四头肌腱。PTH其主要作用于骨骼和肾脏,可以有效平衡人体骨骼内和血液内的钙和磷的水平,慢性肾脏病患者长期高磷和低钙无法纠正,刺激PTH持续分泌从而导致甲状旁腺增生、功能亢进。过度分泌的PTH对人体健康具有较大的损害,如继发性甲状旁腺功能亢进导致甲状旁腺增生,形成结节、癌变;高水平PTH刺激骨骼释放钙质进入血液,导致骨质疏松伴病理性骨折;血液中过多的钙质沉积,导致骨-肌肉连接处淀粉样沉积;钙质沉积于血管和心脏瓣膜,造成血管狭窄堵塞、心功能不全,甚至心力衰竭[11-12]。

本研究患者急诊就诊,X线片为阴性,容易导致临床误诊及漏诊,详细的体格检查在日常就诊中必不可少;再经过MRI进一步检查明确肌腱断裂的部位及机制,更加精确地制定手术方式;同时完善相关生化指标的检查(血磷、血钙、碱性磷酸酶、全段PTH、25-羟维生素D)。对慢性肾衰竭患者其他方面的检查:(1)骨病变的评价检查,如骨特异性碱性磷酸酶、骨密度、骨活检;(2)血管钙化的评估包括腹部X线片、心脏超声等检查,能够及时有效地进行干预,防止病情恶化。对于肾衰竭合并股四头肌腱断裂患者,术前、术中及术后的规划尤其重要,临床经验是早诊断、早治疗。有研究表明延迟手术超过6周可能导致断端间肌腱钙化、挛缩不容易进行复位,从而导致骨肌肉处愈合不良,关节僵硬[5,13-14]。恢复时间的制定依赖性康复训练和个体化设计,术后前2周用高分子支具固定,嘱托患者行股四头肌等长收缩训练,术后2周替换为膝关节铰链式支具进行膝关节锻炼,根据患者肌力及恢复情况扶拐或骨科助行器行走,关节屈度每周增加0 °～15 °,2个月后达到90 °满意效果[15]。本研究患者术后随访膝关节屈曲达90 °,行走无阻力。

CKD-MBD的治疗方式:(1)药物治疗,包括抑制PTH合成和分泌的药物,抑制磷吸收或增加磷排泄的药物;(2)透析治疗,清除体内多余的血磷和尿毒症毒素;(3)饮食治疗,选择含磷低的食物如蛋清、海参等,避免高磷饮食;(4)如果没有及时有效治疗,病情进一步进展,可能需行手术治疗。

综上所述,CKD-MBD患者需要尽早评估、早期干预,这样不仅能够减少用药剂量,也能改善骨病,降低骨折发生率,减少治疗费用。