经改良腓骨头上入路联合骨刀叠加复位治疗胫骨后外侧柱骨折

曾祥宇,杨金星,黄俊锋,梁群,刘黎军

(深圳市第二人民医院创伤骨科,广东 深圳 518035)

胫骨后外侧平台前外侧有腓骨头遮挡,后方有血管、神经经过,如何减少周围组织损伤风险,在有限的术野和安全区内选择合适的入路和固定方法一直是骨科医师研究的热点[1]。目前比较常用的后方入路,除了后方复杂的解剖结构带来的手术风险以外,手术过程中对后外侧结构剥离也较大,术后容易出现膝关节后外侧不稳[2]。此外,各种截骨入路术中对患者造成二次损伤,术后存在截骨部位不愈合的风险[3]。因此选择合适的手术入路对于治疗胫骨后外侧平台骨折而言十分重要。

腓骨头上入路是通过外侧副韧带和后外侧平台边缘之间的间隙进入后外侧平台,进而对后外侧骨折块进行处理的一种手术入路[4]。该入路解剖风险小,仰卧位有利于术中透视和下肢力线的判断,因此为许多医师所钟爱,但是其对后外侧平台关节面的显露仍不充分,造成了复位和固定的困难。为探索更好的胫骨平台后外侧骨折手术方法,本团队将该入路稍加改进,利用骨刀叠加复位的方法对后外侧塌陷的骨折块进行复位,从而治疗胫骨后外侧平台骨折,治疗效果较满意。回顾性分析2019年1月至2021年10月深圳市第二人民医院收治32例胫骨平台后外侧塌陷骨折患者的疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究共32例,其中男16例,女16例;年龄21～73岁,平均(47.5±10.1)岁。受伤原因:车祸伤13例,高处坠落伤5例,意外摔伤14例。影像检查均提示胫骨平台后外侧塌陷骨折,合并胫骨平台内侧骨折8例,合并同侧前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折1例。根据Schatzker分型,Ⅱ型18例,Ⅲ型6例,Ⅴ型5例,Ⅵ型3例。所有患者均为新鲜闭合性骨折,无严重血管神经损伤。受伤至手术时间3～16 d,中位数6 d。

1.2 手术方法 患者入院后完善相关检查。视患者具体骨折情况予骨牵引,行抗血栓、消肿等对症治疗。待患肢肿胀消退后施行手术,手术均由经验丰富的医师完成。

患者麻醉后取仰卧位,垫高患侧臀部约15 °。沿胫骨结节外侧1 cm左右做前外侧纵行切口,向近端沿关节面水平弧向膝关节后侧,弧形跨过Gerdy结节,逐层切开显露外侧副韧带、关节囊及髂胫束,切口向后分离至股二头肌肌腱及外侧副韧带前缘即停止继续向后分离。将后半髂胫束分离并切断;同时剥离上胫腓联合前方的韧带和关节囊,使腓骨头外旋范围增大,增加胫骨后外侧柱的显露,缝合悬吊外侧半月板,屈曲膝关节,放松外侧副韧带及腓总神经后,用小拉钩或神经剥离子将外侧副韧带、股二头肌肌腱连同后方组织内的腓总神经一起向后轻柔牵开,由于增大了腓骨外旋范围,因此较容易显露胫骨后外侧平台,同时神经剥离子对腓总神经起到保护作用。在C型臂监视下通过骨刀叠加复位法复位塌陷的胫骨平台,骨刀在外侧偏后骨折线处向前内侧方向打入,应避免朝向后方腘窝,同时需注意骨刀的深度不要超过髁间棘的外侧缘,否则骨刀可能穿出后方皮质,损伤动脉或神经。利用骨刀叠加向上的支撑力量将塌陷的关节面抬起复位,尽可能使平台关节面紧贴股骨外侧髁,利用外侧髁挤压复位关节面,透视见关节面高度恢复后,用1枚1.5 mm的克氏针平行于胫骨平台关节面,由后外侧向前内侧方向钉住骨折块;去除骨刀后在骨缺损处充分填塞植骨,C型臂透视见胫骨平台及关节面高度恢复。取3.5 mm胫骨平台外侧L型钢板,将钢板适当塑形,将其尽量向后方放置,钢板体部紧贴于腓骨前缘,放置时将钢板横臂的最后1个孔套入固定所用的克氏针,然后将其他螺孔的螺钉安装完毕后,拔除克氏针并在克氏针原位置入最后1个孔的螺钉,以此确保至少有1枚及以上的螺钉确切固定后外侧骨折块。修复外侧半月板、关节囊、上胫腓联合及髂胫束。对于合并内侧平台骨折的Schatzker Ⅴ、Ⅵ型骨折患者,取内侧切口采用双板固定。手术结束后再次透视确定骨折复位良好,予大量生理盐水冲洗,放置引流管,逐层缝合,无菌敷料包扎。

1.3 术后处理 术后抬高患肢消肿,应用抗生素至术后48 h,依诺肝素抗凝治疗。术后48 h内拔除引流管。术后3 d开始行膝关节被动屈伸训练。术后1、3、6个月定期随访,之后每6个月随访1次。

1.4 评价指标 记录手术时间、术中出血量、术后并发症;采用特种外科医院(hospital for special surgery,HSS)评分对患膝关节功能进行评价,85～100分为优,70～84分为良,60～69分为合格,低于60分为差;测量并记录膝关节活动度。

2 结 果

术中出血量20～300 mL,平均(79.3±32.2)mL;手术时间67～175 min,平均(106.0±29.3)min。术后随访9～24个月,平均(10.0±2.5)个月。切口均良好愈合,无皮肤坏死、感染、内固定失效及骨折复位丢失等并发症。末次随访复查时影像学均显示内固定位置良好,骨折已愈合。末次随访时膝关节活动度:屈曲活动范围105 °～135 °,伸直0 °～5 °,膝关节稳定性及屈伸活动度良好;30例完全负重,2例扶拐负重,步态基本正常;采用HSS评分评价膝关节功能:优22例,良8例,合格2例,优良率93.75%。

典型病例为一56岁女性患者,因“行走时踩入一泥坑中致伤”入院,既往身体健康,入院后完善相关检查,予消肿、镇痛、抗血栓等对症处理,CT检查示左侧胫骨平台Schatzter Ⅱ型骨折,膝关节后外侧柱整体塌陷,采用改良腓骨头上入路联合骨刀叠加复位,透视可见骨刀叠加逐渐撑起关节面;术后复查骨折及内固定位置良好(见图1～4)。

图1 术前CT示左侧胫骨平台骨折,后外侧柱塌陷 图2 术中骨刀叠加复位塌陷平台 图3 术中透视示塌陷关节面逐步复位 图4 术后即刻X线片示内固定位置及骨折复位良好

3 讨 论

随着交通及工业的发达,胫骨平台骨折发病率逐年上升,胫骨平台后外侧骨折约占所有胫骨平台骨折的7%～15%,在外侧平台骨折中约50.35%累及后外侧[5]。后外侧柱骨折是膝关节于屈曲或半曲位受到外翻应力,股骨头外侧髁撞击后外侧平台导致,由于腓骨具有一定支撑作用,所以后外侧平台的骨折类型更多的是关节面塌陷而非劈裂[6]。

胫骨后外侧平台骨折作为关节面内的骨折,其治疗目标是实现骨折的解剖复位,恢复膝关节功能,帮助患者尽早开始功能锻炼,避免出现关节僵硬[7]。有学者研究发现胫骨后外侧平台被腓骨头及外侧副韧带等结构遮挡超过50%[8],前外侧入路难以充分显露骨折区域,而传统的后方入路和经腓骨头截骨入路,由于腘动脉、腘神经和胫前动脉的影响,钢板放置位置十分有限,术后钢板取出困难,后外侧解剖结构过多的破坏导致术后膝关节不稳发生率增加[2]。

本研究采用改良腓骨头上入路具有以下优点:首先该入路相较于后入路相对简单,手术区域没有重要的血管及神经走行,损伤神经血管的风险大大降低,无需腓骨截骨,因此也没有膝关节不稳定和骨折不愈合的风险;其次,体位要求相对简单,通过将上胫腓前联合和髂胫束切开增大腓骨外旋范围,可很好地显露后外侧关节面[9];同时,随着外侧各类新式钢板逐步研发[10],经前外侧入路对于后方骨折块的固定将会更方便、更可靠。

李哲[11]研究发现当外侧平台塌陷高度为1、2、3 mm时,外侧平均接触应力相对于塌陷高度为0 mm时分别增加了20.23%,29.37%和31.34%。复位塌陷的关节面对于胫骨平台骨折的治疗十分重要。对于压缩性单髁整体塌陷或是关节面无严重翻转的患者,传统的顶棒复位或是克氏针撬拨常难以控制粉碎的骨块,复位较困难,同时还可能将尚完整的关节面穿破;也有的选择在后外侧干骺端或胫骨非负重区截骨开窗进行复位,但会造成二次损伤[12]。使用骨刀叠加撬拨复位,对关节面的作用力分布均匀,在复位过程中造成的关节面再次移位风险相对较小,操作简单。但操作过程中应避免骨刀过深,深度不宜超过髁间棘外侧缘,否则可能穿破后方皮质损伤腘动脉和胫神经,过度破坏髁间棘下的骨质,还可能造成髁间棘骨折或后续康复过程中叉韧带止点的撕脱骨折。当关节面高度恢复后,使用1枚克氏针由后外侧临时固定骨折块,然后将钢板最后1个孔套入克氏针,这枚克氏针一方面协助钢板的定位与放置,另一方面还确保最后1枚螺钉由此方向置入可以确切固定住骨折块。

综上所述,改良腓骨头上入路结合骨刀撬拨复位法对胫骨平台后外侧骨折患者临床治疗效果好,具有切口小、损伤小、手术时间短等优点,且操作便捷、安全性高。但是,对于后外侧平台塌陷严重且伴关节面骨块翻转,单纯骨刀撬拨复位可能难以复位翻转的关节面和碎裂的骨折块;对于骨折块后壁完整性较差的患者,同时还需要考虑外侧钢板能否对抗骨折块后向滑移的力量[13]。因此骨科医师对于不同患者仍需要选择个体化的治疗方式。