OWHTO和UKA治疗膝关节前内侧骨关节炎交叉适应证人群的早期疗效

廖龙,李宗原,许瀚,赵天佐,徐道非,余庆龙,石波*

(1.成都医学院,四川 成都 610500;2.电子科技大学医学院附属绵阳医院,绵阳市中心医院骨科,四川 绵阳 621000)

治疗膝关节前内侧骨关节炎(anteromedial osteoarthritis,AMOA)主要的保膝手术有Oxford单髁置换术(unicompartmental knee arthroplasty,UKA)和内侧开放胫骨楔形高位截骨术(open-wedge high tibial osteotomy,OWHTO)[1-4]。尽管两种手术方式已明确有了各自的适应证(见表1),目前已有相当多的研究探讨这两种术式用于普通AMOA患者的疗效对比。对于两种手术方式适应证重叠的AMOA患者,Oxford UKA和OWHTO都可适用[5-6]。本研究对比分析2020年6月至2022年4月绵阳市中心医院骨科采用两种术式治疗的37例交叉适应证AMOA患者的早期疗效,为临床选择最佳术式提供参考,现报告如下。

表1 Oxford UKA和OWHTO的适应证比较

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准:(1)年龄55～65岁;(2)膝关节形成骨对骨磨损Kellgren-Lawrence(K-L)Ⅳ级;(3)关节外畸形,即胫骨内翻角(tibia vara,TBVA)5 °～10 °。排除标准:(1)患有难以承受手术的全身性疾病,如严重骨质疏松、凝血功能障碍的患者;(2)合并有严重的其他间室关节炎;(3)不能完成随访者。本研究得到了绵阳市中心医院伦理委员会的批准。由同一位临床经验丰富的主刀医生将两种手术方式的利弊与操作细节详细讲解给患者,由患者充分考虑后自行选择,所有患者均签署了知情同意书。

共纳入37例AMOA患者。Oxford UKA组17例,男7例,女10例;年龄55～65岁,平均(60.2±1.1)岁;左膝9例,右膝8例。OWHTO组20例,男8例,女12例;年龄55～65岁,平均(58.7±2.3)岁;左膝11例,右膝9例。两组患者基线资料差异无统计学意义(P<0.05),具有可比性(见表2)。

注:a-胫骨机械轴线;b-髁间嵴中点与骨骺线中点连线;c-胫骨近端骨骺线;d-股骨长轴;e-胫骨长轴

表2 两组患者基线资料比较

1.2 手术方法 采用全麻,患者均采用平卧位,将止血带固定于患肢根部(压力260 mm Hg),进行常规消毒铺巾。

1.2.1 UKA组 均使用Microplasty手术工具。于关节前内侧沿髌骨缘行4 cm纵弧形切口,打开关节囊,充分暴露术区。以咬骨钳清理增生骨赘,注意不要清理半月板内侧的骨赘,以免损伤内侧副韧带。固定胫骨定位杆,用特制的拉钩保护好内侧副韧带,行胫骨部分截骨,匹配合适的胫骨假体。然后行股骨截骨,匹配合适的股骨假体。安装股骨与胫骨试模,将测厚器置于两假体之间,测量屈伸间隙,通过研磨股骨部分进行调整间隙,直至屈伸活动无撞击、卡顿。调制骨水泥,于股骨与胫骨待安装假体部分打若干小孔以增加骨水泥固定的牢固性,将骨水泥涂抹于假体及对应骨面上,固定假体,以骨锤击打,确认位置良好。固定可靠后,剥去假体周围溢出的骨水泥,置入半月板衬垫。反复冲洗,置引流管,逐层缝合,敷料包扎,术毕。

1.2.2 OWHTO组 置入关节镜,探查外侧间室未受累及后,确认诊断为AMOA。使用Tomofix内固定系统行OWHTO。关节镜下清理增生脂肪垫、滑膜,以等离子刀、篮钳及刨削刀、射频电刀切除外侧半月板囊肿并修整半月板,以等离子刀松解骸骨外侧支持带。于患侧胫骨近端内侧行长约7 cm且平行于胫骨前嵴的弧形切口,切开至深筋膜,显露胫骨平台内侧。C型臂透视下,于胫骨内侧距离关节面3 cm处置入2枚克氏针。采用骨微动力系统行上升截骨,再行水平截骨,撑开器撑开截骨间隙。在胫骨内侧安装Tomofix钢板,并通过C型臂进行精确地调节,以达到最佳位置。然后进行引流,将切口分层缝合,用敷料包扎,术毕。

1.3 术后处理 两组患者术后接受常规镇痛治疗、预防血栓形成和感染。24 h后拔除引流管,每2～3 d换药1次。患者术后即刻开始主动踝关节和股四头肌锻炼;术后1 d内使用助行器开始站立和行走等日常活动。

1.4 疗效评价指标 记录两组的手术用时、术中失血量、术后至完全负重行走时间、术前和术后1周的疼痛情况(numerical pain rating scale,NPRS)、膝关节活动度(range of motion,ROM)和胫股角,在术前1 d、术后1周、3个月、6个月及末次随访时进行牛津膝关节评分(Oxford knee score,OKS)评估。末次随访时进行患者主观满意度记录,满意度问卷结果记录为满意和不满意。

2 结 果

2.1 两组围手术期指标比较 两组患者均接受了12～18个月随访,平均随访时间(13.2±3.5)个月。相较OWHTO组,UKA组手术时间更短,术中出血量更少,患者达到完全负重下日常行走的时间更快,差异均有统计学意义(P<0.05,见表3)。

表3 两组围手术期指标比较

2.2 两组临床指标比较 术后各时间点的两组OKS评分均较术前显著改善,差异有统计学意义(P<0.05);术后UKA组OKS评分均优于OWHTO组,差异有统计学意义(P<0.05,见表4)。术后1周两组NPRS评分、ROM、胫股角均较术前显著改善,差异有统计学意义(P<0.05);术后1周,两组NPRS评分、ROM组间比较差异有统计学意义(P<0.05),两组胫股角组间比较差异无统计学意义(P>0.05,见表5)。

表4 两组患者OKS评分比较分)

表5 两组患者NPRS、ROM和胫股角比较

2.3 两组术后患者满意度比较 末次随访时,UKA组的患者满意度高于OWHTO组,差异有统计学意义(P>0.05,见表6)。

表6 两组患者满意度比较

2.4 两组术后并发症情况 术后第10天OWHTO组有1例患者出现了切口红肿、疼痛、延迟愈合,考虑可能是由于缝线排异反应所致,经去除缝线、口服抗菌药物后最终愈合[7]。UKA组患者至末次随访未出现并发症。

2.5 典型病例 (1)59岁女性患者,因“右膝疼痛伴活动受限5年余”入院。入院查体:右膝关节明显畸形,膝关节内侧压痛明显;右膝TBVA为8.2 °,ROM为0 °～120 °,OKS为22分,NPRS为6分;行右侧UKA治疗,术后予止痛、预防血栓等处理。术后1周,右膝ROM为0 °～132 °,OKS为32分,NPRS为2分。手术前后影像学资料见图2～3。

图2 术前X线片示膝内侧间室病变,内翻畸形明显

图3 术后1 d X线片示内翻畸形已矫正,假体位置满意

(2)62岁男性患者,因“左膝疼痛伴活动受限6年余”入院。入院查体:左膝关节明显畸形,膝关节内侧压痛明显;左膝TBVA为10.1 °,ROM为0 °～123 °,OKS为25分,NPRS为6分;行左侧OWHTO治疗,术后予止痛、预防血栓等处理。术后1周,左膝ROM为0 °～135 °,OKS为37分,NPRS为3分(见图4～5)。

图4 术前X线片示膝内侧间室病变,内翻畸形明显

图5 术后1 d X线片示膝关节内侧间隙增宽,内固定满意

3 讨 论

目前治疗膝关节骨关节炎的术式主要包括全膝关节置换术、UKA和胫骨高位截骨术[8]。最初对于膝关节骨关节炎的手术治疗主要应用的是全膝关节置换术,但是随着进一步的研究开展,发现膝关节内侧胫骨平台承受着人体60%体重的相对应力,而且膝关节骨关节炎多起于内侧间室,如果行全膝关节置换术会造成不必要的浪费,且对患者的创伤更大[9]。UKA和胫骨高位截骨术的出现给了AMOA患者新的选择。Oxford UKA使用假体来代替病变的膝关节内侧间室的关节面,患者在术后第1天就可以进行股四头肌等长收缩功能锻炼,并下床负重,利于膝关节功能的恢复,并缩短住院时间。因此UKA适于运动能力较差、膝关节活动功能欠佳的膝关节单间室骨关节炎的年纪较大患者[9-11]。OWHTO手术是一种通过改变下肢肌肉力量和关节内的活动区域来减缓膝关节退行性变化并缓解疼痛的方法。适用OWHTO的条件较UKA更为窄,包括对年龄、疾病的发展阶段等都有严格要求。据报道接受OWHTO术后患者接受再次置换的比例相当大,其应用范围有限[12-16]。

随着这两种术式在临床的广泛开展,Oxford UKA和OWHTO各自有了明确的适用范围。Oxford UKA的最优适用条件包括:(1)患者年龄>55岁;(2)局限于前内侧间室的骨关节炎,K-L分级≥Ⅳ级;(3)膝关节没有明显的僵硬,活动度正常;(4)没有韧带受到破坏或断裂,没有关节松动或不牢固,TBVA≤5 °(强适应证)。OWHTO的选用优先考虑以下几个方面:(1)患者年龄<65岁;(2)关节没有僵直,能够正常活动;(3)关节炎仅发生在内侧间室,K-L分级≤Ⅳ级;(4)没有韧带受到破坏或断裂,没有关节松弛或不稳定,且胫骨的内侧翻角≥10 °(强适应证)。通过以上适应证可以推断出两种术式的交叉适应证,即:(1)年龄55～65岁;(2)形成骨对骨磨损(K-L分级为Ⅳ级);(3)关节外畸形,即TBVA为5 °～10 °。对于处于交叉适应证范围内的这部分AMOA人群,两种术式的临床疗效是否有差异值得探讨[17]。

本研究纳入37例AMOA患者,其中17例接受了Oxford UKA手术,20例接受了OWHTO手术,对比发现UKA组的手术时间明显短于OWHTO组,且UKA组术中出血量更少,差异有统计学意义(P<0.05)。术后随访中发现,UKA组术后完全负重行走时间早于OWHTO组(P<0.05),可以早期锻炼膝关节功能,以期快速恢复日常生活。术后两组各随访节点的OKS评分、膝关节ROM及NPRS评分均较术前好转,这表明两种手术方式对AMOA的治疗都具有显著疗效;但组间对比发现UKA组均较OWHTO组改善更显著(P<0.05)。而且Oxford UKA无需二次手术取出置入物,对患者的创伤更小,使患者更容易接受,满意度较高。术后1周UKA组胫股角均值较OWHTO高,但差异无统计学意义(P>0.05)。

综上所述,Oxford UKA和OWHTO均是治疗AMOA的有效方式;当AMOA患者处于两种术式交叉适应证时,选用Oxford UKA可能2年内短期疗效更佳。