PFNA治疗高龄严重骨质疏松不稳定型股骨转子间骨折

田志,时莉芳,李文毅,陈佳,高尚聚,杨朝旭,王义坤

(1.河北省人民医院骨科,河北 石家庄 050000;2.邢台市柏乡县人民医院骨科,河北 邢台 054001)

股骨转子间骨折是临床常见的髋部骨折类型,约占所有髋部骨折的36%[1-2],在老年人中尤其常见,发生率随年龄增长而增加[2],特别是伴有重度骨质疏松的高龄患者,发生股骨转子间骨折的风险较高。骨质疏松症是一种以骨密度降低和脆性增加为特征的疾病,使骨骼更易发生骨折[3]。在高龄患者中,骨质疏松和骨骼自然退化共同导致转子间骨折的风险增加[2]。股骨转子间骨折对老年人的生活质量产生显著影响,因为其通常会导致严重疼痛、运动问题,并增加并发症风险,如肺炎和深静脉血栓形成[4]。此外,患有重度骨质疏松的高龄患者可能还有其他挑战,如生理储备下降和合并症增加,这会使愈合和恢复过程复杂化[5]。股骨转子间骨折的传统治疗方案包括动力髋螺钉(dynamic hip screw,DHS)或转子固定钉手术固定,以及卧床休息和牵引等非手术方案。这些选择在某些情况下已显示有效,但可能不适合重度骨质疏松高龄患者[6]。使用DHS或转子固定钉进行手术固定可能无法为严重骨质疏松患者提供足够的稳定性,且可能与并发症风险较高相关,如置入物失效、骨不连和围手术期骨折[7]。此外,高龄患者可能难以耐受延长的外科手术和恢复时间[8]。卧床休息和牵引等非手术选择可能无法为骨折提供足够的稳定性,导致长期卧床以及患者功能状态下降,增加并发症风险。近年来,有研究已经证明股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation,PFNA)是股骨转子间骨折安全有效的治疗选择,并发症发生率更低,手术时间和负重锻炼时间更短[9]。该技术涉及使用髓内钉,将其插入股骨并用螺钉固定,目的是提供稳定性并防止股骨旋转[10]。但这些研究主要集中于中青年稳定型股骨转子间骨折患者。本研究选取2019年1月至2020年12月河北省人民医院行PFNA治疗的严重骨质疏松不稳定型股骨转子间骨折高龄患者84例,评价其安全性和有效性,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准:(1)年龄>60岁;(2)符合严重骨质疏松不稳定型股骨转子间骨折临床诊断标准[3];(3)闭合性骨折。排除标准:(1)病理性骨折;(2)陈旧性股骨转子间骨折;(3)具有手术禁忌证;(4)术后随访不满6个月。本研究获得了伦理委员会许可,患者均签署了知情同意书。

本研究共纳入84例患者,其中男33例,女51例;年龄61～96岁,平均(77.42±6.86)岁;致伤原因:跌落56例,碰撞28例;受伤至手术时间(5.40±3.21)d。所有患者术前均行髋关节CT以明确诊断。根据AO分类,A1型21例,A2型35例,A3型28例;根据Tronzo-Evans分型,Ⅰ型5例,Ⅱ型28例,Ⅲ型21例,Ⅳ型17例,Ⅴ型13例。

1.2 手术方法 采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉。麻醉成功后,患者取仰卧位于骨科牵引床上,通过调整牵引床,患肢适当内收、内旋,复位骨折断端。C型臂X线机正侧位透视,骨折端复位满意后,术区常规消毒、铺单,在股骨大转子顶点近端3～4 cm处,做长约4 cm的纵行切口,切开阔筋膜,钝性分离外展肌,显露大转子顶点。在C型臂透视下,以大转子顶点前1/3为进针点,打入1枚导针,C型臂透视下满意后,沿导针方向开口扩髓。选取合适的PFNA主钉,安装瞄准器后沿导针方向插入髓腔,透视下调整主钉的深度和角度。沿瞄准器方向钻入1枚导针,使导针位置在侧位X线片上位于股骨颈正中、正位X线片上位于股骨颈中下1/3处。沿导针方向置入螺旋刀片,使螺旋刀片能经过股骨颈中下部靠近股骨矩上方,并保持10 °前倾角。适当放松牵引,置入远端锁钉,安装尾帽,透视确认骨折复位良好并内固定在位。反复冲洗,放置引流装置并缝合切口。

1.3 术后处理 术后24 h内常规使用抗生素预防感染,伤口换药,口服利伐沙班或皮下注射低分子肝素钙,预防血栓形成。术后第2天即行肌肉等长收缩和踝关节屈伸训练,术后2周拆线。术后1、2、3、6及12个月行常规X线检查,根据骨折愈合情况决定负重时间。

1.4 观察指标 记录手术时间、术中出血量、术中透视次数、下床活动时间、负重锻炼时间、骨折愈合时间、术后6个月随访Harris评分及并发症情况等。Harris髋关节功能评分包括疼痛、关节功能、活动度、畸形四个方面,总分100分,90～100分为优,80～89分为良,70～79分为可,<70分为差。X线片检查是否存在骨不连、PFNA各部件置入位置及对齐情况、松动和下沉迹象。愈合定义为,在骨折线上至少三处皮质骨之间形成骨桥接。

2 结 果

随访时间8～13个月,平均(11.20±3.45)个月。平均手术时间(72.36±8.91)min,术中出血量(72.80±9.18)mL,术中透视次数(25.32±8.45)次。患者术后至助行器辅助下下床活动时间(8.71±4.01)d,负重锻炼时间(12.42±3.31)周,骨折愈合时间(14.33±4.36)周。术后6个月Harris评分(89.15±5.50)分。术后并发症发生率7.14%,其中内固定失效1例,骨折延迟愈合2例,围手术期外侧壁骨折3例,无骨不连发生。

典型病例为一67岁女性患者,因“摔伤后致右髋部疼痛、活动受限2 h”入院,入院后X线检查提示右髋关节转子间骨折,髋部内翻畸形,重度骨质疏松症,外侧壁皮质较薄,手术复位困难,属于严重骨质疏松不稳定型股骨转子间骨折,术中极易导致医源性外侧壁骨折,行PFNA内固定治疗,术后2 d复查X线片提示PFNA内固定位置好,骨折复位,术后3个月示PFNA内固定位置好,骨折线模糊,术后6个月患者基本恢复自主活动(见图1～2)。

图1 术前X线片示右髋转子间骨折,髋部内翻畸形,外侧壁不完整 图2 术后3个月X线片示PFNA内固定位置好,骨折线模糊

3 讨 论

股骨转子间骨折是临床上最常见的髋部骨折之一,多发生于老年人。有研究显示,转子间骨折约占髋部骨折的36%,占全身骨折的3.51%。随着中国居民平均寿命的延长和社会老龄化的加重,转子间骨折的发生率也呈上升趋势[3]。股骨外侧壁又称为股骨转子外侧壁、股骨近端外侧壁等。Parker等[11]在术中发现,完整的股骨外侧壁可以有效抵抗股骨干的内移,提高固定稳定性[12]。2004年Gotfried[13]将股骨外侧壁的概念引入到转子间骨折的治疗中,并指出股骨外侧壁在维持转子间骨折内固定稳定性的重要作用,为转子间骨折的手术治疗带来新思路。

PFNA是不稳定型股骨转子间骨折常用的手术选择[14]。对于患有严重骨质疏松的高龄患者,DHS或转子固定钉可能具有较高的并发症风险和较差疗效[7,15]。本研究结果表明,PFNA具有手术时间较短、失血量较少以及负重运动时间较短和愈合时间较快的特点,对于难以长期卧床和康复的重度骨质疏松老年患者更有优势。

本研究受其回顾性设计的限制,可能会引入偏倚;样本量相对较小,限制了结果的普遍性;不包括长期随访,尚不清楚PFNA的受益是否随时间持续存在;未与其他治疗方案进行比较。未来的研究应以前瞻性设计、更大样本量、更长期随访的对照研究来确定其有效性。

综上所述,PFNA是治疗伴有重度骨质疏松的不稳定型股骨转子间骨折的一种安全有效的选择。