探析成瘾治疗中的自主性问题*

李逢奥,寇楠楠

(1 首都医科大学附属北京世纪坛医院教育处,北京 100038;2 首都医科大学医学人文学院,北京 100069)

成瘾是一种以重复性、强迫性行为为最主要表现的慢性神经系统功能失调状态,这种状态的一大特征是成瘾者对强迫性行为的自主性大大降低,如不能完成行为则将不得不经受严重的戒断反应[1]。正基于此,药物成瘾、酒精成瘾等往往会诱发严重的社会问题,关于如何矫正或治疗成瘾状态也成为社会之重点关切。成瘾者作为具有复杂病史的“患者”,应当借助精神医学、心理学、社会学等综合手段进行治疗。国内外学界已基于疾病模型制定了若干份各具特点的成瘾治疗指南[2],提供了将成瘾视作精神—行为障碍状态的界定、诊断、对症治疗、并发症防控等一系列内容,治疗手段涵盖从药物替代疗法、手术疗法到社会心理支持等各个大类[3];单就手术疗法而言,已经历了由传统的扣带回切开术、伏隔核消融术到脑深部电刺激术(deep brain stimulation, DBS)等的70余年发展,对病灶的定位越来越精确、对患者的损伤越来越小,正日益朝着更安全、更健康的方向发展[4]。但与此同时,对于成瘾治疗也引起许多问题讨论:例如,成瘾者经过治疗恢复自主性后,是否可以停止接受后续治疗?如果可以,那么其自主性恢复至何种程度才可以提出此类要求?如果成瘾者停止接受治疗后出现其他不良后果,应如何判定相关道德责任?

1 成瘾者的自主性

“个体能充分参与社会生活的一大前提是其具备良好的能动性,即该个体有能力思考如何作用于外部世界并相应地采取行动;如此方可被视作‘自主’”[5]。伦理学将自主理解为表示个人意志自由的道德概念,“指人在正确认识和意志选择的基础上,自己控制自己的行为,自己掌握自己的命运,处理和支配事物的能力。”这是因为“自由意志被视作人类的根本特征,人类意识和一切知识的至上原则,亦是人类自我认同的最终根据。”[6]

神经科学对于自由意志展开了讨论,尤其是本杰明·李贝特实验引发的自由意志是否存在的争论。近年来部分学者已逐渐接受了相容论的观点,认可自由意识真实存在而并非只是幻觉[7];此外还已出现了利用概率方法预测自由程度、进而推测意志自由的尝试[7-10]。还有学者对李贝特实验及后续类似风格的实验进行了反思与批判。如普雷斯科特·亚历山大等[11]的研究显示,在李贝特实验中具有决定性意义的准备电位(readiness potentiacs, RP)与随后发生、由其提示的意向性动作之间似乎没有实质性联系。从哲学层面上,蒉益民、刘清平[12-13]指出主试给出的命令很可能是在“神经活动—产生意愿—行为实施”因果链之前的关键始动环节,其意义甚至更大于从原始李贝特实验得出的“所谓自由意志的作用可能体现在终止从意愿到行为的实施”的推论。

生命伦理学基本原则之一的尊重原则强调尊重患者或受试者的自主性。目前在成瘾认知中存在三种模型:一是成瘾的道德模型,主张成瘾者之所以陷入成瘾需要归因于其自身的意志薄弱、道德淡漠等方面,成瘾者的强迫行为是自愿的、“追求快感的”。二是成瘾的疾病模型,即认为成瘾的发病建立在成瘾者的行为自主性受到病理性削弱的基础之上。三是成瘾的生物-心理-社会模型,该模型借助系统论观点,将成瘾行为视作脑功能异常、病态人格、创伤性生活事件等因素交互作用的共同结果;但目前来看,其完备性尚不如前两种模型。成瘾的疾病模型与道德模型主要不同表现之一就是在人的自主性上。成瘾的疾病模型认为每个人是无力的,无法控制自己。但成瘾的道德模型则认为人们在选择中行使自主权,人的自主性是可以被赋能的[14]。因此引发了关于成瘾者自主性的争论:成瘾者是否具有自主性?

对于此问题,学界尚未达成一致意见。若按照成瘾的疾病模型,成瘾者的发病应当归因为个体自主性的病理性损伤,这种损伤可由功能性(如神经元互作层面,以多巴胺能、阿片肽能、γ-氨基丁酸能为主要代表的神经传导通路紊乱[15])或器质性(如扣带回等中枢神经系统结构的局灶性损伤[16])等多种复杂因素引发,其外化的共同结果都是自主性的减低,甚至完全失去自主性。但也有部分学者立足于成瘾疾病模型,综合了部分未经医学干预即成功实现自主戒毒的案例,认为成瘾的发病类似一个连续的、动态的谱系,自主性完全未受损者和自主性被疾病侵蚀殆尽者都可能存在;由此对成瘾者个体进行自主性评价以明确对其后续治疗,就显得尤为必要[17]。史蒂夫·海曼[18]提供了一个可能的切入点,即“在高危人群中,成瘾性药物得以利用并篡夺了与生存相关的目标塑造行为之强大机制”,可以理解为成瘾者“自愿”将成瘾行为等同于直接关乎生存的行为,乃至将前者的地位置于后者之上;同时强调,只有作为疾病存在的“成瘾”才可能拥有这种“篡夺”的能力,换言之“篡夺”只可能在成瘾的情况下出现。有关这个切入点的争论同样存在。班尼特·福迪等[19]就针对海曼的假设,构想了一些同样作出不利于生存的选择,但明显不能称之为“成瘾”的情况作为反例,如舍己为人等利他行为;且指出学界对这一过程的生物学细节的了解始终不及其他心理活动(如通过社交、食物等引起的快乐),建议不应带着历史和社会偏见想当然地认为成瘾者的自主性一定被剥夺。还有学者基于自由主义观点认为,药物成瘾、酒精成瘾之类的精神—行为障碍在本质上是出于追求愉悦的纯自主动机,同人类喜爱甜味等本能冲动并无二致,甚至完全是理性的(尽管对社会不利)[20]。

在上述争论中,一般认为成瘾者本人自身具有自主性,但是成瘾者表现出成瘾行为时的自主性受到了质疑——是因为病理性因素使得自主性减低甚至完全丧失,还是出于自主性主动选择了“成瘾”?由此可见成瘾者是否具有自主性认知受到成瘾成因的影响。但在当前的自然科学领域,有关成瘾行为的机制研究还处于对奖赏—惩罚系统的完善阶段,而对自主性的形成及作用机制等深层研究仍存在空缺[13]。鉴于此,如果想突破自主性徘徊在成瘾的神经生物学研究之外的现状,可能先需要构建一个可供临床应用的自主性测评办法,从而科学、可靠地定量比较成瘾者的自主性究竟在多大程度上有别于一般人群。只有在这个办法建立后,“成瘾者是否具有自主性”的问题才能得到圆满解答,各项诱因在成瘾的发病中发挥的作用也能得以客观衡量。同时从疾病的角度出发,本着避免因过度治疗而对成瘾者造成的间接、潜在损害,就更需要为成瘾者设定一个自主性指标,以便于在其达到这一指标后即结束治疗,允许其回归正常社会生活。

2 基于自主性判断成瘾者的道德责任

自主性之于成瘾者具有重要意义:它既是医学上对其评估病情严重程度和预后的本质指标,同时还涉及成瘾者道德责任的判定问题,即依据成瘾者的自主性判断其承担的道德责任。神经科学研究已经显示大部分成瘾者的自主性尚可支持对开始治疗的知情同意,如尼尔·列维等[21]所指出,尽管自主性受到削弱,相当大部分的成瘾者仍有能力提供对启动成瘾治疗所必要的知情同意;那么我们有理由推测,在经过理想化的治疗后,成瘾者具有自主性为决定是否就此结束治疗提供了必要的认知基础。

2.1 成瘾者的道德责任

在对使用模糊了“欲望”和“价值”概念的工具主义心理学定义成瘾行为的批判的基础上,有学者[22]指出,如果我们真正意在防止成瘾者继续实施潜在的有害行为,那就应当将成瘾者的道德责任分配问题着眼于“成瘾者是否采取了最有效手段达到完成意向性行为之目的”。即便是对于具有完全自主性的人来说,“理性行事”也不意味着所有人都会拥有相同的价值追求,作出完全一致的价值抉择——更不用说自主性存在削弱可能性的成瘾者。由此,成瘾者所承担的道德责任应当基于其在多大程度上满足了其病态发生的、非自主的欲望,即应侧重考虑其自主性中偏向于行动能力及行为后果的层面,而非谴责其产生欲望是“不理性”的。这里关于满足程度的判定即可作为病情严重程度的一种衡量标准。

道德责任按被分配的程度可分为“无需承担道德责任”“承担最低限度的道德责任”“承担减低了的道德责任”和“承担完全的道德责任”四个等级[23]。其中后三个等级之间的界限可以视情况调整。成瘾者的道德责任判断关键在于其自主性与病情严重程度、预后状况和复发风险等医学指标相关联,进而判断属于道德责任四个等级中哪一个。其中以便对成瘾治疗进度进行实时监测、判断是否结束治疗,甚至在必要时进行追责,治疗结束后的道德责任判断需要根据成瘾症状来进行。

2.2 治疗已停止而症状未解除的情况

这种情况已有先例。如19世纪20年代至20世纪20年代这百余年间,美国国内对鸦片等麻醉品成瘾的主流治疗手段是用可卡因等新型且更强效麻醉品进行长期替代治疗,“基本上沿着一条如何让成瘾者在停用麻醉品后尽可能地感到舒服的方式进行着。”[24]这种思路与其说是“以毒攻毒”,不如说是“以吸养毒”:从后果上看,它造成了大量轻症成瘾者转为对麻醉品产生更严重的依赖,以及本不必拉长的疗程非但未被缩短,反而被无限拖延,以至于事实上无限远离了“治疗停止”;但应当看到它毕竟是对成瘾的发病机制认识不清情况下的产物,固然受其时代所局限。在今日药物疗法已获得极大改善的背景下,这一问题已得到令人较为满意的解决。

与药物疗法明显不同的是,手术疗法如DBS等手段可获得即时的治疗停止——也即对成瘾者的一次手术操作结束即标志着这一阶段的治疗宣告终结。不过必须指出的是,即便是先进如DBS等术式也尚不能确保对每位成瘾者的每一处中枢神经系统病灶施加最精确的干预;由此,若成瘾者在单次手术治疗停止后仍未能完全戒断成瘾行为,则需要面临一个是否需要继续治疗,以及是否继续选择手术方式的问题。以机体整体性的角度理解手术操作,则相当于对仅在功能层面存在异常或仅出现了有限程度器质性损伤的神经系统施加了不可逆影响;其是否会进一步或以更隐晦的方式损伤患者的自主性,导致其在面临物质滥用之外的自主选择境遇时丧失热情,无所适从,学界对此尚且保留谨慎观点。如保罗·福特等[25]担忧手术操作将会使追求快乐的行为压缩到有限范围内,损伤成瘾者的术后生活质量。过度治疗伴随的风险必然会与手术频次直接相关;为避免这一窘境的发生,成瘾者就需要密切关注和感受自身在有限次手术治疗后的精神状态(特别是与药物使用相关性不太大的部分),一旦发现其造成明显损害,即需立刻提出终止后续干预性治疗,并考虑优先采取对症治疗等方案。反之,若不将治疗终止的优先决定权授予成瘾者,则存在治疗服务提供者出于利益或其他目的而曲解治疗结果,使得成瘾者反复经受手术;如此不仅对症状改善无益,反而使得患者罹患其他精神障碍的风险直接加大。早期精神外科术式被废弃的结局已经提供了前车之鉴,现代成瘾治疗亦需避免重蹈覆辙[26]。这就需要区分此种情况下成瘾者的自主性程度,来判断其应“无需承担道德责任”“承担最低限度的道德责任”“承担减低了的道德责任”或是“承担完全的道德责任”。

2.3 症状已解除但产生次生危害的情况

常见情况是罹患帕金森综合征等其他类型的神经—精神疾病患者在接受DBS治疗后的情况。DBS的术后不良反应包括但不限于躁狂症[27]和性欲增强[5],引起了关于患者人格同一性的讨论;极端情况下(如患者接受了植入性刺激器治疗,并有一个体外开关可控制刺激器之运行与否),患者不得不面临两难抉择:要么关闭刺激器而继续忍受运动障碍之苦;要么启动刺激器,但因此需要作为继发精神病的受害者入院治疗。研究者同时指出,不难想象另一个原发症状类似的患者因各种原因作出了同样出于自愿但方向截然相反的选择。在这两种情况下,由于患者都是自愿作出决定,故术后若发生其他不可预计的伤害行为,所有的道德责任皆应由患者自行承担。

回到成瘾治疗的语境下,就产生了类似的问题:若成瘾者接受治疗(或者说,其已具备满足自主性的条件)的代价是对自身或他人造成次生的伤害,那么应为此承担多大程度的道德责任?需要注意,帕金森综合征等患者的自主性并未受到疾病侵蚀,故其有能力至少保证截至治疗实施之前——包括从了解手术流程、评估获益和损失到最终作出决定的各个环节——可以进行充分自主的选择。而与之相对的是,成瘾者在接受治疗前即已处于自主性受损状态,因此有必要按照治疗结果分别讨论:

①最理想的结果:治疗结束后,成瘾者彻底摆脱了强迫行为和戒断症状,也恢复了自主性。在这种情况下,利用可靠的测试工具(如果已被开发)充分评估成瘾者的自主性后可允许其恢复正常社会生活。此后其将被视作一般意义上的“行动者”(agent),并自行承担其道德责任。

②最差的结果:成瘾者非但没有因治疗而获益,反而因不恰当的神经系统干预而出现了更多的精神异常表现。这些表现的共性在于,它们都是手术治疗等干预措施使自主性进一步被削弱的结果(可称之为“再次”作用,以区别于因成瘾发病导致自主性受损的“首次”作用);而对于成瘾者本人而言,这些表现未必都会被抗拒,甚至可能受到欢迎。迈克尔·舒伯巴赫等[28]指出,成瘾者的这种不同反馈应当归结于其在接受治疗前后的人格改变。人格同一性被干预这一状况在客观上助推成瘾者的躯体和行为症状得到缓解之余,也可能伴随新的自诉本真性产生;此时的成瘾者若在新生的本真性“指挥”下造成了自伤、伤人等次生危害,不仅意味着成瘾者需要承担完全的道德责任,更意味着其行为应当被强制约束。唯有成瘾者自己基于其当前人格、判定不支持这种新产生的本真性时,我们方可有理由判定其人格仍然连续,其异常表现乃至伤害行为并非由其自主完成,也就不支持其承担完全的道德责任。

③介中的结果:根据泰德·芬顿等[17]的结论,成瘾的发病应视为一个连续的动态谱系;故容易想到除以上两种恢复情况之外,二者之间还应当存在一个广大区间,即通过治疗而修复了部分自主性的成瘾者群体。学界早有相关观点认为不应以“全或无式”的二极管思维来分析此类道德责任问题[17];否则,既容易令成瘾者背负不必要的道德包袱甚至助长其反社会心理,又容易在无形中给脱瘾治疗技术之发展设置了道德障碍。或许需要整合各种因素进行综合考量,包括手术操作的细节、术后的行为能力改变、个体在执行行为时的相关能力等[4],进而慎重决定应当为成瘾者划分多大比例的道德责任。例如,如果纯粹由于技术所限而不可预计、不可避免地造成了伤害性后果,成瘾者不支持、不认同发病前后的自身人格改变,那么应当适当考虑减低或免除成瘾者的道德责任;相对地,如果成瘾者能满足于自己的治疗结果,则应考虑使其承担较多的或全部的道德责任。还有一种不能排除的情况,即术者出于自身利益等有意地通过治疗行为增大了成瘾者术后产生危害性行为的概率,则应另当别论。

3 总结

本文讨论至此,始终留待解决的一个关键问题即在于以目前对于成瘾行为的了解,尚不支持对成瘾所损害的自主性进行客观的量化,也无法如其他躯体性疾病般对成瘾进行危险程度和严重程度的分级。虽然针对一般人群和成瘾者的自主性量化工具都已在开发、完善,但可以预见其将历经漫长且艰难的过程。

截至目前,精神医学在衡量成瘾的严重程度方面已进行了相当多有意义的尝试,包括针对烟草/电子烟成瘾的、较经典的Fagerström耐受性问卷(Fagerström Tolerance Questionnaire,FTQ)[29],以及近些年开发的“尼古丁成瘾清单”(Hooked on Nicotine Checklist,HONC)[30]、“电子烟依赖指数”(Electronic Cigarette Dependence Index,ECDI)[31]等评价手段;针对网络成瘾也有“青年人网络成瘾测试”(Young Internet Addiction Test,YIAT)等进入研究实践[32]。这些量化工具普遍从能直接感知或度量的指标,如被试者是否自觉已经成瘾、与致瘾物质接触或成瘾行为维持的时间长短、是否尝试过自行戒断以及是否伴有戒断反应等作为切入点展开评价。虽然该类工具可能具备全面发掘成瘾不同成因的能力,但由于不同成瘾类型的表现可有明显差别,故大部分工具仅适用于某一特定类型的成瘾,且自主性仅在其中间接反映,或只作为整个测试结果的一个子项目呈现。阿迪娜·罗斯基[27]在其论著中提供了一个具备一定可行性的过渡方案,即通过建立包含对成瘾者病情评估、治疗技术细节、对治疗的反应性等关键要素的数据库,通过大样本研究、由经验性到抽象性地加深对能动性的神经科学理解,在此基础上再探讨是否有可能量化成瘾者自主性。这样一来,未来的成瘾者自主性评价工具有可能会综合这两个方面思路而建立,借助精神影像学[33]等手段,围绕人的意识程度这一核心要素,评估被试者能否意识到成瘾行为的消极后果而避免、部分控制或完全放任自己的行为;并且还能专一地划分自主性等级[34],例如将可意识到成瘾行为的负面后果,并据此有意识地避免成瘾行为的状态归为完全自主,能意识到负面后果但很难完全控制成瘾行为的状态归为部分自主,不能意识到负面后果的状态归为完全失自主等。

成瘾者治疗应以自主性作为评价成瘾者是否可结束治疗的核心指标。在医护人员和监护人的考量之余,成瘾者凭借其自主性提出的诉求同样重要;治疗结束后的核心次生问题亦应综合参考各因素,以谨慎分配成瘾者应承担的道德责任。进一步的研究需要建立在神经科学进一步揭示成瘾行为及自由意志的更多机制上继续进行。