标准化诊治视角下ESGDA临床病理学分析

王晓 王玲 赵一诺 张文杰 付尧 付金栋

摘 要：目的：提高对食管黏膜下腺导管腺瘤的病理学特征的认识。方法：收集2018年3月-2022年10月日照市人民医院5例食管黏膜下腺导管腺瘤患者资料，结合文献分析该疾病临床表现、内镜表现南京大学医学院附属鼓楼医院、病理学特点、鉴别诊断及预后。结果：5例患者，其中4例为男性，年龄分别为64岁、72岁、73岁、45岁；1名为女性患者，年龄61岁。例1患者为无明显诱因出现进食梗阻感，伴恶心，反酸。例2患者病变发生于食管胃交界处。例3、例4、例5患者均无明显临床不适应症状，健康查体行胃镜发现食管粘膜下病变。镜下形态学表现：病变均位于黏膜下层，囊腔被覆双层结构，细胞形态温和。结论：食管黏膜下腺导管腺瘤发生少见，为避免误诊、漏诊，内镜、病理医师应对其有所认识。

关键词：食管黏膜下腺导管腺瘤，潴留囊肿，标准化诊治

DOI编码：10.3969/j.issn.1002-5944.2023.02.060

Analysis of ESGDA Clinical Pathology from the Perspective of Standardized Diagnosis and Treatment

WANG Xiao1 WANG Ling1 ZHAO Yi-nuo1 ZHANG Wen-jie1* FU Yao2 FU Jin-dong1

（1. Peoples Hospital of Rizhao； 2. The Affi liated Hospital of Nanjing University Medical School）

Abstract： Objective： To improve the understanding of the pathological features of esophageal submucosal adenocarcinoma. Methods： The clinical data of 5 patients with esophageal submucosal adenocarcinoma in Peoples Hospital of Rizhao from March 2018 to October 2022 were collected. The clinical manifestations， endoscopic fi ndings， pathological features， differential diagnosis and prognosis of the disease were analyzed combined with the literature. Results： Of the 5 patients， 4 were male， aged 64， 72， 73 and 45. One was a female patient aged 61. Patient 1 presented with eating obstruction without obvious inducement， accompanied by nausea and acid refl ux. In patient 2， the lesion occurred at the esophagogastric junction. Patients 3， 4 and 5 had no obvious clinical maladaptive symptoms， and the submucosal lesions of the esophagus were found by gastroscopy. Microscopic morphological fi ndings： the lesions were all located in the submucosa， the cystic cavity was covered with double layer structure， and the cell morphology was mild. Conclusion： Esophageal submucosal adenoma is rare， of which endoscopists and pathologists should be aware in order to avoid misdiagnosis and missed diagnosis.

Keywords： esophageal submucosal gland duct adenoma， retension cyst， standardized diagnosis and treatment

1 引 言

食管黏膜下腺導管腺瘤（e s o p h a g e a l submucosal gland duct adenoma，ESGDA）为起源于食管黏膜下腺导管上皮的良性肿瘤。患者多为老年人、男性，病变最大直径0.3cm～1.5cm，多无症状或有腹部不适、烧心、吞咽困难等症状，也可伴发其他恶性肿瘤[1]。内镜下肿瘤多为半球形或息肉样突出的黏膜下隆起，表面黏膜光滑。食管黏膜下腺导管来源的ESGDA极为少见，目前文献报道仅有十余例[2]。为提高病理医师及内镜医师对ESGDA的认识，现回顾性分析5例食管黏膜下腺导管腺瘤并进行文献复习，探讨ESGDA的临床表现、内镜下表现、组织病理学特点、鉴别诊断及预后。

2 临床资料与方法

2.1 一般资料

收集日照市人民医院2018年3月-2022年10月诊断的ESGDA 5例。病例1，男，64岁，7天前无明显诱因出现进食梗阻感，伴恶心、反酸；病例2，男，72岁，因下腹痛来院就诊后行胃肠镜检查；病例3，男，73岁，无任何不适，健康查体；病例4，女，61岁，无任何不适，健康查体；病例5，男，45岁，无任何不适，健康查体。

2.2 方法

以上5例病例均内镜下ESD切除标本常规病理取材、制片、HE染色、行免疫组织化学EnVision法染色，抗体包括CK7、CK8/18、CK5/6、CEA、P63、P53、S-100、Ki-67、CK20、CDX-2、MUC1、MUC2、MUC6、MUC5AC。

3 结 果

3.1 临床资料

病例1胃镜发现食管下段近齿状线见一黏膜下隆起，表面光滑，内镜下所见怀疑脂肪瘤。病例2胃镜发现食管胃交界处一黏膜下隆起，表面光滑。病例3胃镜发现食管中段见一黏膜下隆起，大小0.8cm*0.5cm，表面色微黄。病例4胃镜见一直径0.6cm大小的黏膜下隆起，表面色黄，活动度不良，内镜下所见怀疑脂肪瘤。病例5发现食管距门齿38cm见2处黏膜隆起，表面光滑，超声内镜发现隆起区域为起源于黏膜肌层的无回声团块，边界较清，截面大小分别为0.8cm*0.45cm、0.6cm*0.3cm。5例患者病变均在内镜下行黏膜下剥离术（ESD）切除。临床资料如表1所示。

3.2 病理检查

3.2.1 大体观察

ESD切除标本，例1 食管黏膜组织一块，面积0.7cm*0.7cm，黏膜下见一囊肿，直径0.6cm，内容黄色样液体如图1所示。

例2食管胃交界处黏膜组织一块，面积2.9cm*2.5 cm，黏膜下见一隆起，大小1.8cm*1.2cm*0.4cm。例3 食管黏膜组织一块，面积1cm*0.7cm，黏膜中央见一隆起区域，大小0.7cm*0.5cm*0.5cm。例4食管黏膜组织一块，面积0.9cm*0.8cm，黏膜下见一囊肿，直径0.8cm，内含清亮液体。例5 黏膜组织2块，大小分别为1cm*1cm*0.4cm、0.6cm*0.5*0.4cm，黏膜下可见囊腔，内含清亮液体。

3.2.2 镜下观察

5例患者病变均位于黏膜下层，由多个扩张的导管和囊肿构成，如图2所示。

肿瘤镜下由多个扩张的导管或囊肿构成，呈腺管样、乳头状排列，腺腔内壁可见双层细胞，即内侧的腺上皮细胞和外侧的基底细胞，如图3所示。

病例1腺上皮为单层立方形或柱状，部分形成乳头状排列，细胞核呈圆形、卵圆形，也可以拉长，无细胞异型性，细胞质嗜酸性、颗粒状。基底细胞细胞核较小、梭形，细胞质轻度嗜酸性。部分导管内可见基底细胞增生和鳞状分化，但无角化，如图4所示。病例2和病例3扩张囊腔周围可见少量增生的淋巴组织围绕。病例5囊肿内衬细胞挤压，细胞萎缩。

3.2.3 免疫组化

5例患者免疫组化结果均显示腔面细胞表达细胞角蛋白（CK7），如图5所示。

层基底细胞免疫组化标记阳性（P63），如图6所示。

4 讨 论

食管黏膜下腺导管腺瘤（esophageal submucosal gland duct adenoma，ESGDA）极为少见，对肿瘤组织的起源、临床特点及生物學行为目前尚没有详细的介绍和相应的诊疗指南。内镜医师和病理医师对该肿瘤的认识不足，容易误诊。ESGDA一般体积较小，生长缓慢，多无临床症状，部分患者可表现为吞咽困难或腹部不适。多发生中老年男性，本文统计的5例患者，平均年龄为63岁，男女比例为4：1。该病变好发生于食管下段，因为食管下段黏膜腺数量较多，而且下段食管容易受反流性消化液刺激而发生炎症，在各种因素的刺激影响下可能会导致ESGDA的发生[3]。

内镜下通常表现为半球形或圆顶状隆起的黏膜下病变，病变最大径0.3cm～2cm，平均1.0cm。消化内镜检查是发现这类疾病的有效手段。超声内镜则显示黏膜下层低回声团，且边界清晰，容易与炎性息肉或黏膜下脂肪瘤等相混淆，容易被漏诊、误诊，确诊的主要依据是病理诊断。

ESGDA组织学特点肿瘤一般位于黏膜深层及黏膜下层，表面的鳞状上皮无异常。镜下由多个扩张的导管构成，导管内衬双层细胞，即内侧的腺上皮细胞和外侧的基底细胞。这种双层上皮的结构形态与食管黏膜下腺的导管上皮相似[4]。基底部细胞呈梭形，细胞质空亮或嗜酸，免疫组织化学P63阳性，类似鳞状上皮分化，也可以表达S-100蛋白，类似肌上皮细胞。腔面细胞往往呈柱状，常增生呈多层，向腔内形成乳头状，胞质丰富，有时腔缘见纤毛，核圆形或卵圆形，几乎不见核分裂像，有时也可挤压，免疫组织化学表达CK7。Ki-67阳性细胞数非常低。

目前，ESGDA尚无明确统一的病理诊断标准。Nie等[2]在研究总结已发表病例的基础上提出了病理诊断标准：①多个导管囊肿内衬双层上皮细胞，内层为导管上皮细胞，外层为基底细胞，细胞无异型性；②导管上皮增生，可多层排列，也可向囊腔内折叠成乳头状；③可伴有腺泡萎缩；④囊肿旁淋巴细胞的浸润或聚集。本文五例病变均符合上述病理诊断。也有学者认为ESGDA组织学形态可多样，间质淋巴组织也可非常少或者没有，导管可呈囊性伴大量乳头状结构生长[4]，有些会恶变为腺癌或黏液表皮样癌[6-7]。

文献中提到食管黏膜下腺导管囊肿相对常见，发生率约7%[2]。ESGDA多表现囊肿模式，且囊腔或導管内常见细胞碎片和黏液蛋白样分泌物，囊肿周围腺泡有萎缩，加之ESGDA具有明显的弥漫性或局灶性间质内淋巴细胞聚集的特征，推测食管黏膜下腺导管囊肿是ESGDA的前驱病变[2]。炎性病变影响下，食管黏膜下腺导管开口受阻，导致导管扩张、周围腺泡萎缩，同时长期细胞碎片和分泌物的潴留、肌上皮的收缩功能，刺激具有多向分化潜能的原始前体细胞增殖、分化，表现出多层上皮和乳头状褶皱的不同组织学特征的ESGDA[2、6]。

食管黏膜下腺导管腺瘤主要同食管腺癌鉴别，食管腺癌表现为浸润性生长，而且具有明显的细胞异型性。ESGDA的双层上皮细胞以及缺乏细胞异型性是鉴别诊断的关键。ESGDA免疫组化表现为：腔面细胞表达CK7阳性，外层基底部细胞表达P63，两层细胞对CK20、CDX-2、MUC1、MUC2、MUC6、MUC5AC均呈阴性，P53表达为野生型，Ki-67在腔面上皮细胞中几乎不表达，仅仅在个别基底部细胞表达（一般<5%）。还需要同其他黏膜下肿瘤相鉴别，如平滑肌瘤、颗粒细胞瘤、胃肠道间质瘤和神经鞘瘤等。这些肿瘤为间叶源性肿瘤，没有上皮成分，因此也较易鉴别。

5例患者随访1年以上，均未出现复发，已达到临床治愈，证实该肿瘤为良性肿瘤，预后较好。

总之，对于ESGDA的认识是一个良性的肿瘤，预后较好，内镜下切除可以治愈，目前并未见有复发的病例，但是ESGDA是否会进展为腺癌还不确定，需要更多的病例进一步研究。

参考文献

[1]Harada O，Ota H，Katsuyama T，et al.Esophageal gland duct adenoma：immunohistochemical comparison with the normal esophageal gland and ultrastractural analy-sis.Am J Surg Pathol，2007，31（3）：469-475.

[2]Nie L，Wu HY，Shen YH，et al.Esophagesl submucosal gland duct adenoma：a clinicopathological and immunohistochemical study with a review of the literature. Dis Esophagus，2016，29（8）：1048-1053.

[3]Takubo K，Esaki Y，Watanabe A，et al.Adenoma accompanied by superficial squamous cell carcnoma of the esophagus[J]. Cancer，1993，71（8）：2435-2438.

[4]Agawa H，Matsushita M， Kusumi F，et al.Esophageal gland duct adenoma：characteristic EUS and histopathologic features[J]. Gastrointest Endose，2003，57（7）：983-985.DOI：10.1016/s0016-5107（03）70058-3.

[5]Shibata M，Kusafuka K，Ono H.A rare submucosal tumor of the esophagus[J].Gastroenterology，2017，152（1）：e6-e7.DOI：10.1053/ j.gastro.2016.08.017.

[6]Fujishima F，Nakamura Y，Kasajima A，et al.Adenocarcinoma in the squamous-lined esophagus without Barretts mucosa，probably arising from esophageal gland duct[J]. Esophagus，2015，12（3）：327-331.

[7]Haleem A，Kfoury H，Al Juboury M，et al.Pagets disease of the oesophagus associated with mucous gland carcinoma of the lower oesophagus[J].Histopathology，2003，42（1）：61-65.DOI：10.1046/ j.1365-2559.2003.01514.x.

作者简介

王晓，硕士研究生，主治医师，研究方向为肿瘤病理诊断。

王玲，学士本科，主治医师，研究方向为肿瘤病理诊断。

赵一诺，硕士研究生，副主任医师，研究方向为肿瘤病理诊断。

张文杰，通讯作者，硕士研究生，副主任医师，研究方向为肿瘤静脉治疗。

付尧，硕士研究生，主治医师，研究方向为肿瘤病理诊断。

付金栋，硕士研究生，副主任医师，研究方向为消化肿瘤病理诊断。

（责任编辑：刘宪银）