无阿片类药物麻醉应用于非插管胸腔镜手术患者中的分析

沈小露,潘明星

(1.厦门弘爱医院麻醉科,福建 厦门 361000;2.厦门市第五医院麻醉科,福建 厦门 361000)

非插管胸腔镜手术麻醉中,保留自主呼吸更加符合加速康复外科围手术期管理理念,能够提高患者手术后的康复速度,而且,有利于围手术期阿片类药物应用量的降低,进而有效规避各类潜在不良反应风险[1-2]。本研究以在2021年1月-2022年12月接受非插管胸腔镜手术治疗的100例患者作为研究样本,分析了非插管胸腔镜手术中无阿片类药物麻醉方案的应用价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料

在2021年1月-2022年12月接受非插管胸腔镜手术患者中,抽取60例作为研究样本,结合麻醉方案差别进行对照组与观察组随机划分,均设定30个病例,对照组:男16例,女14例,观察组:男18例,女12例,对照组:年龄54～70岁,均值为(61.52±5.42)岁,观察组:年龄51～74岁,均值为(62.55±5.66)岁,对照组:ASA分级I级2例,ASA分级Ⅲ级28例,观察组:ASA分级I级4例,ASA分级Ⅲ级26例,对照组麻醉时间121～ 166min,均值为(153.55±21.34)min,观察组麻醉时间118～171min,均值为(154.13±22.55)min,对照组手术时间92～120min,均值为(113.23±14.23)min,观察组手术时间90～122min,均值为(112.66±15.18)min,基线资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

双腔气管插管全身麻醉为对照组研究方案,具体操作:分别应用0.4μg/kg舒芬太尼、1.0～2.0mg/kg丙泊酚、0.6～1.0mg/kg罗库溴铵、0.05 mg/kg咪达唑仑开展麻醉诱导,获得预定麻醉深度后给予双腔气管插管,确定纤维支气管镜位置准确。手术期间持续给予1%～2%七氟醚吸入以及5.0～20.0μg/(kg·h)瑞芬太尼、20.0～30.0mL/h丙泊酚以及静脉泵注,控制BIS范围为40～60,结合术中情况给予0.15 mg/kg罗库溴铵间断静脉注射,手术完成前半小时内使用肌松药,缝合完成前停止七氟醚和瑞芬太尼用药,术后停止丙泊酚用药。观察组实施方案为无阿片类药物麻醉诱导后喉罩保留自主呼吸麻醉,具体操作:送入手术室后,给予50.0mg氟比洛芬酯静脉滴注,15min内快速输入0.5μg/kg 负荷剂量的盐酸右美托咪定,随后给药速度控制为0.2μg/(kg·h),并持续至手术完成。麻醉诱导前面罩给氧去氮,配合1.0mg/kg利多卡因和1.0～2.0mg/kg丙泊酚静脉注射,进入睡眠状态后,控制BIS范围为40～60,置入 Supreme 喉罩,若患者通气不良或是喉罩插入难度较大,调整为气管插管,并将这部分患者剔除研究方案。患者术中维持自主呼吸状态,七氟醚持续吸入,氧流量控制为每分钟4～6L,最低肺泡浓度达到2.0以上并持续2min后,可以判断为获得预定麻醉效果,协助患者将体位调整为侧卧位,并在纤维支气管镜辅助下对喉罩位置进行检查,确保其与声门准确对接。手术期间对七氟醚吸入浓度和气体流量进行动态调节,确保呼吸频率(RR)控制为每分钟30次以内,七氟醚MAC在0.7以上,控制BIS范围为40～60,术中逐步增加吸入七氟醚的浓度,降低患者呛咳和纵隔摆动发生率。手术切皮之前对切口位置进行局部浸润处理,胸腔镜辅助下在肺部表面喷洒局部麻醉药并开始手术治疗。手术完成后停止吸入七氟醚并提高新鲜气体输入量,配合静脉滴注0.25mg托烷司琼和50.0mg氟比洛芬酯,如有需要可给与0.5～1.0mg/kg丙泊酚,以降低苏醒期躁动风险。

1.3 观察指标

比较两组手术治疗指标、麻醉作用与手术视野情况、围术期不良反应、术后恶心呕吐情况。

(1)手术治疗指标。记录苏醒时间、拔管时间、下床活动时间和出院时间,对不同麻醉方案下,各个组别患者的手术治疗情况进行统计分析,以此为依据评估不同麻醉方案的恢复情况。

(2)麻醉作用与手术视野情况。麻醉效果评估标准:良好麻醉且血流动力学稳定为1分,麻醉效果不理想,需追加麻醉药物,血流动力学指标出现改变为2分,麻醉不理想,术中明显体动,需要特殊处理为3分,无法顺利完成手术,或是术中需要调整为其他麻醉方式,影响手术进程为4分。手术视野情况评定标准:达到满意的术野暴露效果为1分,肺塌陷不理想但术野范围比较清晰,不影响手术进程为2分,手术视野暴露和肺塌陷不理想,需要中断手术为3分,因术野质量影响而无法进行手术治疗为4分。

(3)围术期不良反应。记录术中呛咳、低氧血症、二氧化碳蓄积、术中心血管事件、术后呼吸抑制、皮肤瘙痒、头晕和躁动等情况,对不同麻醉方案下,各个组别患者的围术期不良反应发生情况进行计算分析,结合数据研究结果判断不同麻醉方法的安全性。

(4)术后恶心情况。统计分析0～1h、1～6h、6～12h、12～24h时间点不同组别患者的恶心症状发生情况,若单个时间段内反复出现恶心症状,仅记录1次,对于症状严重的患者,需通过药物控制症状。

(5)术后呕吐情况。统计分析0～1h、1～6h、6～12h、12～24h时间点不同组别患者的呕吐症状,包括呕吐和干呕两种表现,单个时间段内反复出现呕吐和干呕症状,仅记录1次,对于症状严重的患者,需通过药物控制症状。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 不同组别患者手术治疗指标比较

预定麻醉方案应用后,观察组患者的苏醒时间、拔管时间、下床活动时间和出院时间都比对照组更短(P<0.05)。如表1所示。

表1 不同组别患者手术治疗指标比较

2.2 不同组别麻醉效果和手术视野暴露满意度评分比较

预定麻醉方案应用后,观察组患者的麻醉效果和手术视野暴露满意度评分均低于对照组,说明其麻醉效果和手术视野暴露满意度均优于对照组(P<0.05)。如表2所示。

表2 不同组别麻醉效果和手术视野暴露满意度评分比较(n,%)

2.3 不同组别患者围术期不良反应发生率比较

预定麻醉方案应用后,观察组患者的术中呛咳、低氧血症、二氧化碳蓄积、术中心血管事件、术后呼吸抑制、皮肤瘙痒、头晕和躁动等发生率均比对照组更低(P<0.05)。如表3所示。

表3 不同组别患者围术期不良反应发生率比较(n,%)

2.4 不同组别各时点恶心发生情况比较

恶心发生情况统计证实,观察组共计8例出现恶心症状,且发生时间普遍在手术6h以后,恶心发生例数少于对照组,且发生时间更晚,分析数据差异符合统计学意义(P<0.05)。如表4所示。

表4 不同组别各时点恶心发生情况比较(n,%)

2.5 不同组别各时点呕吐发生情况比较

观察组共计6例出现呕吐症状,且发生时间均在手术6h以后,呕吐发生例数和止吐药物治疗例数均少于对照组,分析数据差异符合统计学意义(P<0.05)。如表5所示。

表5 不同组别各时点呕吐发生情况比较

3 讨论

保留自主呼吸的非插管胸腔镜手术是一种比较理想的操作治疗方法,对于并发严重肺部疾病患者,或是常规双腔气管插管麻醉耐受性较差的患者而言,这一治疗方法的效果比较理想,能规避相关禁忌症或是高危因素的影响,实现肺功能保护的目标[3-4]。虽然这一麻醉方法仍然存在一定的争议性,但非插管胸腔镜手术仍然表现出了较高的应用价值,可提高患者疾病恢复速度,治疗后住院时间更短,这也有利于减轻患者及其家庭的医疗压力。阿片类药物是一种镇痛效果比较理想的药物类型,但该类药物也会带来呼吸抑制、恶心、呕吐、皮肤瘙痒等一系列并发症问题。

手术期间麻醉医师需要动态监测患者的各项生命体征指标,提高其循环和呼吸系统的稳定性,加强与手术医师的沟通交流,参考不同的手术操作程序和环节,在切皮、游离主支气管周围、清扫淋巴结、冲洗胸腔、吸痰张肺等相应程序中,随时调节麻醉深度,降低术中体动和呛咳发生率[5-8]。同时,手术治疗过程中,若手术医师可以获得比较理想检查肺叶坍陷情况的操作视野,则能够动态监测患者肺叶随自主呼吸活动情况,避免影响手术的顺利进行。手术完成前,麻醉医师需手控膨肺促使塌陷的肺复张,降低术后肺不张风险。患者术后恢复自主意识状态后,告知其通过深呼吸的方式促进自主呼吸功能的恢复,对于出现严重二氧化碳蓄积表现的患者,通过血气指标检查确定生理状态[9]。对于自述存在不适感的患者,说明其镇痛效果比较理想,且未见气胸、胸腔积液、肺不张等手术并发症问题。研究证实,患者围术期血流动力学指标稳定性良好,未发生心血管不良事件,没有额外增加风险问题。

从麻醉安全性分析来看,尽管吸入麻醉的方式可能会给患者造成一定的术后恶心、呕吐等不良反应风险,但是,阿片类药物麻醉患者的麻醉不良反应风险也并非很高,无阿片类药物麻醉则能够进一步避免恶心、呕吐风险,进而降低止吐药物应用率[10-11]。同时,无阿片药物麻醉技术也有助于患者炎症反应发生率降低,进而促进其胃肠道功能的改善。

本研究的局限性表现在:无阿片类药物麻醉竖脊肌平面阻滞的麻醉方案是否可以获得比较理想的镇痛效果和镇痛强度,仍然有待于进一步评估;研究所选样本数量仍然较少,所得结论代表性较低,因而仍然需要进一步的大样本分析研究加以佐证。

综上所述,非插管胸腔镜手术患者给予无阿片类药物麻醉方案,可以获得更好的麻醉效果,保证理想的手术视野,有利于降低患者围术期不良反应发生率,提高患者的术后恢复速度。