蓝海冰教授运用疏肝健脾法治疗皮肤病经验总结 *

2023-11-25申洁婷蓝海冰

中国中医药现代远程教育 2023年21期

田瑶申洁婷蓝海冰※

（1.北京经开区荣华社区卫生服务中心中医科，北京 100013；2.北京市鼓楼中医医院蓝海冰工作室，北京 100009；3.北京市鼓楼中医医院皮肤科，北京 100009）

皮肤病主要指发生在皮肤和皮肤附属器的疾病。中医强调人体是一个有机的整体，皮肤生理上与脏腑关系密切，皮肤、毛发、爪甲等的濡润有赖五脏精气充养，病理上也与脏腑功能失常有关。皮肤病虽发于外但多归因于内，所谓“有诸内必形诸外”。随着社会的不断发展和进步，我国居民疾病证型正在发生改变。一方面，人们的生活节奏变快，工作压力增大，情志因素所致的皮肤病越来越多见，或为肝郁气滞，或为进一步的肝郁化火；另一方面，现代人的生活水平越来越好，导致脾胃对皮肤病的影响越来越大，或营养过剩、喜食肥甘厚味，或饮食不节，或思虑伤脾。因此从肝脾论治皮肤病的观点逐渐受到重视。蓝海冰教授根据多年临床诊治和观察经验，应用疏肝健脾法治疗不同皮肤病，均起到很好的临床效果。

1 病因病机

皮肤病虽然表现于外在肌肤，但其病因多与内在气血、脏腑功能失调相关。赵炳南等［1］将皮肤病病因主要分为内、外两种，内因包括七情、饮食不节、劳倦过度、脏腑功能失调，外因为六淫、疫疠、虫毒等；其中脏腑功能失调是常见皮肤病的主要内因。肝脾两脏与皮肤关系密切，《素问·五脏生成》云：“肝之合筋也，其荣爪也……脾之合肉也，其荣唇也”。蓝海冰教授秉承燕京赵氏皮科流派学术思想、陈彤云诊治损美性皮肤病学术思想，并结合多年临床诊疗经验，认为肝脾的功能失调在皮肤病的发生和发展中有着重要的影响。

1.1 肝主疏泄肝主藏血肝主疏泄，促进气机有序地升降出入，《素问·五常政大论》言：“发生之纪，是谓启陈，土疏泄，苍气达，阳和布化，阴气乃随，生气淳化，万物以荣……其象春”。若肝失疏泄则气机失调，气滞则水停或血行凝滞，则肌表易生水疱、浮肿或出现肌肤甲错、皮色暗。日久生变，水停则痰湿内生，血行凝滞则血瘀，痰凝血瘀停滞肌肤则形成瘰疬、痰核、结节、囊肿、痤疮、瘿瘤等。

肝主藏血，谓“肝者……魂之居也，其华在爪，其充在筋，以生血气”。若肝血亏虚，则肌肤爪甲失荣，出现皮肤枯燥、皲裂，毛发失泽枯落等；血虚则肌肤失养，风从内生，风盛则燥，而成瘙痒、白疕等各种血虚风燥证。

1.2 脾主运化脾主统血脾胃为气血生化之源脾主运化和升清，即脾脏吸收和转输水谷精微以营养全身，故脾胃有后天之本的称谓，如《素问·经脉别论》言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺”。若脾失健运，则水湿停聚、泛溢肌肤，或聚湿生热、浸淫皮肤肌肉，导致皮肤黏膜形成水疱、囊肿、脓疱等，发为湿疮、蛇串疮、汗疱疹等；若脾气虚，统摄无权，则血溢脉外，可出现各种出血性疾病，表现在皮肤为紫癜、瘀斑等。同时，若脾失健运，气血亏虚，导致肌肤不荣或血溢脉外，则可见皮肤色素脱失、毛发脱落、皮肤脱屑、肌肤瘙痒等，发为白癜风、脱发、白屑风、银屑病、紫癜等。

1.3 脾土赖肝木疏达之性肝木亦靠脾土灌溉而升一方面，肝的疏泄功能可以促进脾胃的运化功能，《血证论》言：“食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化”。另一方面，脾为气血生化之源，主统血，而肝主藏血；脾气健运，则气血生化充足，方能使肝血充盈以涵养肝阳，使得肝气调达，发挥正常疏泄功能。生理上肝脾两脏相互为用，病理上亦会互相影响。怒气伤肝，肝脏疏泄太过，则肝木之气必侵脾土，使脾胃受损；情志抑郁不舒，肝脏疏泄不及，则气机失调，影响脾胃运化。若脾胃受损，运化失常，不能输布精微濡养肝脏，则致肝脏疏泄失常而发生病变，气机不畅，容易导致气滞血瘀、气滞水停等病变。

2 辨证论治

《素问·至真要大论》言：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之”。因此治疗皮肤病，重在审查病机，辨明证候。结合历代医家观点，蓝教授认为皮肤病虽然皮损多种多样，疾病各不相同，但当不同的疾病出现相同证候、不同疾病病情演化到相同阶段时，可以选择同样的治法。即不同的皮肤病出现肝脾功能失常症状表现时，即以疏肝健脾为主。此为异病同治的辨证论治观。

2.1 疏肝理气肝与气的关系由于人们的生活节奏加快，工作压力增大，情志因素在疾病发生发展中起到非常大的作用。情志不畅会引起肝气不舒，清代罗东逸《内经博议》云：“（肝）以木为德，故其体柔和而升，以象应春，以条达为性……其性疏泄而不能屈抑”。蓝教授临床根据患者肝气不舒的程度不同及是否有其他兼证而化裁用药。常用的疏肝理气基础方为柴胡疏肝散，常配伍北柴胡、香附。若肝郁化火，则配伍清热泻火之品，如牡丹皮、栀子、天花粉；若夹湿热，则配伍清热燥湿之品，如黄芩、龙胆、苦参、白鲜皮；若夹火毒，则配伍清热解毒之品，如漏芦、金银花、白花蛇舌草；若热入血分，常配伍清热凉血之品，如赤芍、生地黄、紫草。

2.2 健脾祛湿脾与湿的关系伴随现代人的生活水平提高，或营养过剩、喜食肥甘厚味，或饮食不节，或思虑伤脾，导致脾失健运，水谷不化而生痰湿，而“脾乃太阴湿土”“脾喜燥而恶湿”。蓝教授临床根据痰湿的程度及其与外邪夹杂的不同情况而化裁用药。常用的健脾祛湿基础方为参苓白术散，常配伍茯苓、白术。若夹风湿，则配伍藿香、苍术、厚朴、乌梢蛇等；若痰湿内蕴，则配伍半夏、陈皮、砂仁；若痰热夹杂，配伍浙贝母、瓜蒌；若兼气滞，配伍枳壳、枳实；若兼气虚，则配伍党参、黄芪等。

2.3 针灸疗法中的疏肝健脾皮肤和脏腑通过经络相互联系。经络运行气血以荣养全身、内连脏腑，外络皮肤、肢体。因此，通过调节经络气血来治疗相关皮肤病可以取得很好的效果。针对肝郁脾虚证型的皮肤病，或者合并有肝、脾功能失调的皮肤病，均可配合针灸疗法。蓝教授在进行针刺处方时，多按本经配穴、表里经配穴、五行生克关系配穴原则选择穴位；同时，对皮损部位局部取穴或采用围刺、刺络等方法。

3 病案分析

3.1 玫瑰痤疮李某某，女，35岁，因“两颊、口周部出现丘疹、粉刺3年，加重1个月”就诊。患者于3年前因工作压力大、经常熬夜，面部逐渐出现红色丘疹、粉刺，以口周较严重。患者近1 个月情绪急躁而致丘疹、粉刺加重，遂就诊于北京市鼓楼中医医院门诊。刻下症：口周部多发丘疹，色鲜红，散在结节，瘙痒、疼痛，伴烦躁；纳可，口黏，入睡困难，易醒多梦，纳食差，二便调；舌质红、苔腻，脉弦滑数。西医诊断：玫瑰痤疮。中医诊断：酒渣鼻，肝郁化火、湿热郁结证。治法：疏肝健脾，清热解毒。用药：茵陈15 g，连翘15 g，北柴胡12 g，漏芦10 g，郁金10 g，丹参30 g，黄连片10 g，黄柏10 g，当归10 g，川芎6 g，虎杖15 g，浙贝母15 g，7剂，颗粒剂，水冲服，每日2次。

二诊：丘疹减少，颜色转淡红，但大便干燥。舌质淡红，苔边、中间腻，脉弦。处方如前，加枳实10 g，芒硝5 g。7剂，颗粒剂，水冲服，每日2次。

三诊：丘疹粉刺基本消失，结节减轻，口黏纳呆，大便略干，舌淡红，苔中后部厚腻，脉弦。前方去枳实，加白术15 g。7剂，颗粒剂，水冲服，每日2次。

四诊：诸症减轻，同首诊方。嘱患者注意调节情绪和压力，少食辛辣肥厚食物。

按语：酒渣鼻好发于颜面中部，与痤疮病机相近。古代医家多认为痤疮与湿热、血热、瘀毒相关［2］，如《医宗金鉴·外科心法要诀》认为“此证由于肺经血热而成，每发于面鼻，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤肿痛”。本例患者因精神压力过大，肝疏泄太过，肝经郁热化火，上犯头面部、口周部，发为酒渣鼻。肝失疏泄日久，肝木克脾土太过，脾失健运，导致湿热内蕴，循经上犯头面肌肤，致症状加重。故治疗以疏肝健脾、清热解毒为要。蓝教授治疗玫瑰痤疮时通常以北柴胡、茵陈为君药，以疏肝解郁、清利湿热；连翘、漏芦为臣药以消肿散结；郁金、丹参为佐药以活血凉血止痛。

3.2 荨麻疹姜某某，女，34 岁，因“身起风团3 个月”就诊。患者身起风团3 个月，遇风、遇寒后加重，瘙痒明显，每2～3 d 服用1 片抗组胺药物。刻下症见：四肢风团明显，皮色红，伴瘙痒，搔抓成片。饮食不规律，纳差食少；眠差，睡眠轻浅、时间短，2 d 共睡7～8 h；月经量少；大便干，3～4 d 一行。舌淡红有齿痕、苔白腻，脉滑。查体：皮肤划痕征（+）。西医诊断：荨麻疹。中医诊断：瘾疹，脾虚湿蕴、风寒束表证。治法：健脾祛湿，调和营卫。中药处方：党参15 g，白术10 g，桂枝10 g，白芍15 g，肉桂5 g，当归15 g，细辛3 g，白芷10 g，吴茱萸8 g，川芎9 g，荆芥穗10 g，艾叶炭10 g，防风10 g，五味子10 g，炙黄芪15 g，鸡血藤15 g。7剂，每日1剂，颗粒剂，水冲服，每日2次。

二诊：诸症减轻，下肢风团减小，发作次数减少，仍需服用抗组胺药，频率不变，大便不成形。舌苔脉象同前。处方如前，加茵陈15 g，茯苓20 g。14 剂，颗粒剂，水冲服，每日2次。

三诊：抗组胺药物已不服用，基本不起风团，搔抓时发作。症见胃中怕凉，喜温饮，眠可，口苦，胁胀，食欲转好，大便略干，小便淋沥伴涩痛。舌淡红、苔白不腻，脉弦。前方去茵陈、肉桂、白芷、艾叶炭、鸡血藤，茯苓减量到15 g，加冬瓜皮30 g，北柴胡10 g，香附10 g，郁金10 g，百合15 g，泽泻10 g。7剂，颗粒剂，水冲服，每日2次。

按语：《诸病源候论·风瘙身体隐轸候》认为“邪气客于皮肤，复逢风寒相折，则起风瘙轸”，又《诸病源候论·风瘰候》言：“夫人阳气外虚则多汗，汗出当风，风气搏于肌肉，与热气并则生瘰”。本例患者平素饮食不节，作息不规律，导致脾气失运，水湿内蕴，内不得疏泄，外不得透达，水谷精微不能输布肌肤，肌肤失养；复感外邪（风寒邪气），外邪与气血相搏于肌肤腠理，营卫失和，故发为隐疹。治疗以健脾祛湿，调和营卫为要。以党参、白术为君药，以益气健脾祛湿；桂枝、白芍为臣药以调和营卫；肉桂、吴茱萸、细辛为佐助药以温阳；当归、川芎、鸡血藤为佐助药以活血祛风。在疾病治疗过程中后期，或因前期多用温燥之品，又或因湿邪化燥，患者出现脾虚肝旺、肝木克脾土的相关症状，如口苦、胁胀、大便干，即随症调整用药，减少温燥之药，配以疏肝理气之品，以巩固疗效。

3.3 黄褐斑马某，女，33 岁，因“面部褐色斑片1年”就诊。患者1 年前生育后，双颧出现淡黄色斑片，未予重视，现斑片颜色加重、面积扩大、遍及两颊，面色发暗。症见：乏力，纳食少，易生气急躁，眠差，纳食差。大便不畅，不成形或干稀不调。月经周期正常，经色暗，经量少伴痛经。舌淡红、苔白腻，脉弦细。西医诊断：黄褐斑。中医诊断：黧黑斑，肝郁气滞、脾虚湿蕴证。治法：疏肝理气，健脾祛湿。中药处方：北柴胡6 g，香附10 g，当归10 g，川芎10 g，青皮10 g，陈皮10 g，白芍10 g，丹参15 g，僵蚕10 g，苦杏仁10 g，桃仁10 g，菟丝子10 g，肉苁蓉15 g，白术20 g，茯苓10 g，党参15 g。14剂，颗粒剂，水冲服，每日2次。配合针刺处方：主穴：曲池、合谷、太冲、足三里、关元、天枢、中脘，行平补平泻法。配穴：肝俞、胆俞、脾俞、膻中、期门、阴陵泉，行泻法。局部选穴：四白、颧髎、巨髎、颊车、阳白，行平补平泻法。均留针20 min，隔日针刺。

二诊：食欲转好，大便成形，仍眠差，小便偏黄，舌红、苔白黄腻，脉弦细。前方党参减至10 g，桃仁减至6 g，加泽泻6 g，炒酸枣仁10 g。14 剂，颗粒剂，水冲服，每日2 次。针刺处方：曲池、合谷、太冲，行泻法；足三里、关元、天枢、中脘，行平补平泻法；余不变。留针20 min，隔日针刺。

三诊：面部斑片颜色变浅，眠佳，纳食可，二便调。舌淡红，苔白薄腻，脉弦。前方加墨旱莲10 g。14剂，颗粒剂，水冲服，每日2 次。针刺处方不变。嘱患者调畅情志，注意防晒，忌食辛辣、油腻、甜食。

按语：黄褐斑，中医称之为“黧黑斑”，《外科正宗》言：“黧黑斑者，水亏不能制火”。本例患者生育后冲任失调，血海蓄溢失常导致气血不能上荣于面，导致生斑，后又加之情志失调、肝气郁结，气血失和加重而斑色加重；肝郁日久犯脾，脾失健运，则水湿不化，痰湿内蕴，从而又影响气机运行；日久气机紊乱，肝失疏泄，病情反复迁延。故治疗以疏肝理气、健脾祛湿为要。蓝教授通常针药并用来治疗黧黑斑，中药常以北柴胡、香附为君药以疏肝理气，白术、茯苓、党参为臣药以健脾祛湿，佐以养血行气、活血化瘀之品，如当归、川芎，丹参等；针刺以局部面部取穴并配合本经配穴，以疏肝、健脾、益肾。主穴选取曲池、合谷、太冲、足三里、关元、天枢、中脘以通调三焦。