明清时期岭南瘟疫理论研究 *

王 强 胡业建 陈方敏 蒋雪峰 杨芳华 范慧婕张 为 陈 进 傅应昌 赖逸贵※

（1.阳江市人民医院中医脑病科，广东 阳江 529500；2.阳江市人民医院治未病中心，广东 阳江 529500）

瘟疫流行是贯穿中国古代和当代的一个重大议题。可以看到，历史时期不同，古今疫病谱也不同。流行瘟疫已经发生了很大的变化。天花、麻疹、大头瘟已经消失或少见；在清末和民国，鼠疫、霍乱曾大范围流行；而在当代，急性呼吸窘迫综合征、中东呼吸窘迫综合征、新型冠状病毒肺炎等新出现的烈性疫病，极大地威胁着人民的生命健康。我国拥有世界上时空跨度最大、连续性最强的疫情及其背景记录。由此可见，古疫情是中医药研究的重要内容之一。在瘟疫史的大视野下，研究中医瘟疫理论的形成、演变、发展轨迹，可以根据时代的不同和疾病谱的变化，为中医瘟疫理论创新提供借鉴和思路［1］。

明清以来，温病学的发展对丰富疫病的治法产生了重要影响。温病学理论认为，包括瘟疫在内的温病，有其独特的病位与病机特点。如吴又可在《温疫论》中将具有传染性的疫病从温病中单独列出加以讨论，提出瘟疫自口鼻而入，伏于膜原，且传变无常，“有从战汗而解者，有从自汗、盗汗、狂汗而解者，有无汗竟传入胃者”，并根据不同的病位确定发汗、涌吐、攻下等不同的治法［2］。戴天章在《广瘟疫论》中提出“瘟疫气从中蒸达于外”“瘟疫主蒸散”等观点，在疫病不同的阶段给予汗、下等不同的治疗［3，4］。吴鞠通在《温病条辨》中提出瘟疫是温病的亚类，温病始于上焦、渐次传及中焦下焦，并拟出辛凉、苦寒、甘寒等不同方剂来治疗温病、疫病［4，5］。余霖在《疫疹一得》中对疫病中的斑疹进行了研究。基于岭南的特殊地理位置及瘟疫史，出现了一批针对该地区的传染病学专著，为研究岭南地区的传染病学理论提供了条件［6］。因此，本研究基于医学内史、医学外史相关理论知识，研究明清时期岭南瘟疫理论，有利于提高当代中医传统理论中的针对传染病的临床和理论研究水平。

1 中国古代气候演变与瘟疫理论

《黄帝内经》的运气学说是对汉代以前瘟疫流行的时间、气候、证候、预防、治疗规律的探讨和总结。古往今来，气候环境的变迁对疫病的发生具有不同程度的影响，也使疫病的产生与流行具有不同的特征［7］。张仲景的《伤寒论》是对东汉末年频发的寒性瘟疫的病程规律及其常见证候的临床记录和规律总结，所以其论述详于寒，略于温［8］。南北朝时期，中国气候处在从东汉魏晋的寒冷期向唐代温暖期转变的转折期，当时南朝多流行温热疫，于是出现了伤寒与天行瘟疫为疫气的看法，拉开了外感理论寒温之争的序幕［9］。南宋时期，中国气候加剧转寒，金元至明，我国一直处于历史气候的寒冷期。金元时期气候尤其不稳定，由此引发了金元医家对瘟疫理论的创新，提出了对《黄帝内经》理论的异议和新解读。自明末开始，我国气候进入新一轮的温暖期，在从寒冷期向温暖期转变的过程中，疫病谱也发生了变化。明末瘟疫的盛行促进瘟疫学的发展，并产生了中国第一部瘟疫学专著《瘟疫论》，该书首次提出了疫气致病的理论［10］。清代以来，气候继续呈变暖趋势，以温病四大家为代表的温病学派出现，极大地丰富了温热性瘟疫的防治理论［7，11］。

由此可见，中医学中的瘟疫理论一脉相承，又有创新，始终根据天人相应的理念，随四气变化、疾病谱的变化发展疫病理论［12］。而明清时期与当代在气候、疫病谱方面同属于一个研究范畴，对该时期疫病理论进行研究具有重大的现实意义。

2 明清时期岭南地区主要流行的瘟疫种类

明清时期，广东地区对外贸易频繁，尤其是广州。清乾隆年间，广州已经是全球贸易的中心市场之一，故岭南沿海地区成为我国人口最密集之地，与国内和国外都有密切的人员和贸易往来。但是经济、文化的繁荣也带来了瘟疫流行的危险。特定的地理位置、气候、社会环境，使岭南地区成为十九世纪烈性传染病——霍乱、鼠疫的重要传入地和流行重灾区［13］。根据《岭南瘟疫史》［11］记载，自公元879年至公元1911年，岭南有明确年代记录的疫情共991 县次；岭南地区疫情记录主要出现在清代，尤其是光绪、宣统年间；疫情的种类以鼠疫、霍乱、天花为主。公元1820 年至公元1911 年间，岭南地区有记录可考的霍乱流行共34年次，68县次；有历史记录的天花流行共23年次，34县次，尚有部分隐藏在“瘟疫”“大疫”等含糊的记载中。鼠疫更是岭南地区危害极大的烈性传染病。据统计，公元1911 年以前，岭南共有502 次鼠疫疫情记录，占同时期疫情的一半。可见，鼠疫、霍乱、天花是明清时期岭南地区流行时间长、波及范围广、破坏性极强的主要瘟疫。

3 岭南疫病著作概况

岭南医学之发展，就全国范围来说，真正有影响力的是葛洪《肘后备急方》、刘昉《幼幼新书》、释继洪《岭南卫生方》等，与我国中原、江浙一带文化发达地区相比较，差距显然很大［14］。岭南地区由于山岚瘴气，麻风多发，近代又多次发生鼠疫，所以明清时期该地区也产生了一部分瘟疫专著或瘟疫学理论，对当地瘟疫病的防治起到了一定作用。邱熺（浩川）率先学习和引进十八世纪末西方发明的牛痘接种法，撰写了《引种保婴牛痘方书》并向全国传播。广东南海人何梦瑶所著《医碥》［15］，将疫病和伤寒做了详细的对比研究。广东广州人郭铁崖所著《天花精言》，详细论述了天花的发病机制、症状及治疗。广东广州人林庆铨撰写的《时疫辨》，是瘟疫领域的重要著作。广东高要（肇庆）人黎佩兰撰写的《时症良方释疑》、劳守慎撰写的《恶核良方释疑》，对当时的流行性霍乱提出了较好的治疗方法。广东中山人林粹祥所撰《霍乱经验良方》、广东阳江人林辅贤所辑《霍乱良方》、广东顺德人钟贻庭所撰《瘟毒霍乱约辨》、梁达樵所撰《辨证求真》，都是关于霍乱的专著。广东罗汝兰所著《鼠疫汇编》，是我国第一部鼠疫治疗专著。广东梅州黄炜元撰写的《辨疫真机》，是鼠疫治疗的另一本专门著作。此外，尚有李守中所撰《时疫核标蛇症治法》、广东顺德人黄应均所撰《悍燥症辨》、广东番禺人陈兆祥所撰《鼠疫良方》、广东广州人黄仲贤所撰《鼠疫非疫六经条辨》、广东惠州人胡天铭所撰《拣炼五瘟丹方略》、广东南海人简丽生所撰《时症汇编》、广东南海人劳守慎所撰《济众录》、广东南海人所撰《救疫全生篇》、广东南海人所撰《傩疫活命灵书》［16］等。总之，纵观明清时期，岭南地区的疫病学专著蔚为大观。

4 明清时期岭南瘟疫理论

4.1 何梦瑶与《医碥》

4.1.1 瘟疫发病学说何梦瑶认为，瘟疫不同于伤寒，是特异的致病物质侵袭人体而致病。他认为：“瘟疫非伤寒也，世医误以为伤寒矣。伤寒感天地之常气，此感天地之厉气也。邪自口鼻入，内不客脏腑，外不客经，舍于伏脊之内，去表不远，附近于胃，乃表里分界，是为半表半里，《针经》所谓横连膜原是也”［15］。何氏对“时气之病”“非时气之病”“瘟疫”三者进行了区分，认为“冬伤寒，夏伤暑，春温，秋燥，长夏湿，都是当时之气为病也。至于冬温，夏寒疫，则是非时之气为病也，也叫天行病。至于瘟疫，则是天行邪气之至毒者，邪多从口鼻吸入，非必有风寒侵其皮肤也”。瘟疫是至厉之气侵犯人体，所以病至毒，尸气更秽恶，易于传染也。何氏对瘟疫之论述，丰富了吴又可《温疫论》学术理论而又有所发展，是研究岭南温病学说的重要原创资料。

4.1.2 瘟疫治疗重在逐邪何氏主张瘟疫立法重“逐邪”。他详细介绍了瘟疫病的汗法、下法、下后变证、兼证、妇人小儿瘟疫、瘟疫后遗症，对如何使用白虎、举斑、黄龙等汤证，从临床症状、辨证要点到立法用药都作了分析和阐述，其中有许多内容至今仍有价值，确实是经验阅历之谈。

4.2 罗汝兰与《鼠疫汇编》

4.2.1 对鼠疫病名 病因 病机的认识清代中叶以前，人们并不知道鼠疫的真正病原，罗汝兰提出了鼠疫发病的地气说［17］。他认为“鼠疫者，疫将作则鼠先死，是名鼠疫。鼠疫由天地阴阳潜伏而作，或中血、中气而起。先起核而后身热者，必由毛孔入，由外而入内；其先身热而后起核者，必由口鼻入，由内而出外”［17］。他从王清任的《医林改错·瘟毒吐泻转筋说》中得到启发，认为鼠疫的结核可能由瘀血阻滞引起，大胆提出鼠疫的病机为“热毒熏蒸，鼠先受之，人随感之，由毛孔气管入达于血管，所以血壅不行也。血已不行，渐红渐肿，微痛微热，结核如瘰疬，多见于颈胁腌膀大腿之间，亦见于手足头面腹背，尔时体虽不安，犹可支持，病尚浅也；由浅而深，愈肿愈大，邪气与正气相搏，而热作矣。热作而见为头痛身痹，热甚而见为大汗作渴，则病已重矣”，对鼠疫发病的认识可谓真知灼见［18］。

4.2.2 鼠疫的三焦辨治及疾病严重程度分型罗汝兰《鼠疫汇编》借鉴了吴鞠通的三焦辨证法，将疾病的传变纳入三焦辨治［19］。此外，罗汝兰又根据病变不同阶段，把鼠疫各症分型为轻症、稍重症、重症、危症和至危症。轻症为核小色白不发热，宜戒口戒色，切不可忽，亦宜急治。稍重症为核小而红，头微痛，身微热，体微疫痹。重症为面目红赤，单核红肿，大热大渴，头痛身痛，四肢酸痹。危症为多核掀红，随时增长，热渴痛痹，疔疮起泡、或白或黑，破流黄水，或突起如奶头，及疹衄咯痰带血，谵语，癫狂，腹痛腹胀，大便结，热结旁流。至危症为徒见热渴痛痹四症，或初恶寒，旋见四症，未见结核，及舌黑起刺，循衣摸床，手足摆舞，脉厥体厥，与疫症盛时，忽手足抽搐，不省人事，面身红赤，不见结核，感毒最盛，坏人至速。

4.2.3 鼠疫的用药原则及治疗特点罗汝兰认为，鼠疫无非热毒迫血成瘀所致，单纯清热解毒之药而无活血祛瘀之药，治疗此症多不效。治鼠疫，宜急服、连服、重服，以热退为度，以下为度，以愈为度。犀角、藏红花、桃仁是罗汝兰常用药物。他总结出日夜连追法、即时连追法、单剂连追法、双剂连追法的独特服药方法，认为鼠疫为重症，重症用轻药，必无效。日夜连追法即为重证宜日二夜一，日三夜一，一二日追至七八服。即时连追法即为危症，不分日夜，重剂急追至十剂左右。单剂连追法即为老弱、疫毒较重者，宜日二夜一，或日三夜一。双剂连追法即为强壮、疫毒重盛者，照原方双倍药量连服二三剂。这种对危急重症及发热的病症使用连追的方法，更能够使药物达到有效浓度，是对温病方剂服用方法的进一步发挥，具有重要的指导价值。

4.3 林庆铨与《时疫辨》

4.3.1 借用吴鞠通三焦辨证方法林庆铨曰：“疫病由口鼻入，直达中道，分布三焦。急者立亡，缓者或可速治”。林庆铨的治法为上、中、下三焦分治，认为温邪出由口鼻受之，病在上焦，只要轻清凉剂，由上焦解之，用消毒饮、银翘散、桑菊饮，三方最为得当。但林庆铨同时又认为，鼠疫不是吴鞠通经验所及，如果治疗效果差，是病重药轻，而药不胜病。时疫鼠核，邪毒分布三焦，杀人最速，有推墙倒之猛，所以应当变通执法。

4.3.2 治疗鼠疫的变法八门变法八门体现了《时疫辨》治疫的理论学说。所谓八门（法），一是解毒通络法。疫病已入三焦，病见寒热或独热、或头痛身痛、或生核未出，均可服此，立一通解之方，名通解五毒饮。二是通解三焦兼以养阴法。治疫之道，宜疏达而不可发表，宜芳香而不可辛燥，宜辛凉而不可冰闭，宜疏利而不可伤液。三是排脓破坚法。专治疫病结核，鼓荡祛邪破结，症到危险时不能不排毒以救阴也。四是寓泻于补法。此法治体弱及老幼疫病，既不可泻又不可补。五是开窍通里法。其证憎寒壮热，头面颈项赤肿，咽喉痛，昏馈，名曰大头瘟。六是一味寒凉以清实热法。七是预防陷邪法。治疫毒宜凉，然犀角、石膏又恐冰闭，宜先服护心散及牛黄丸等方。八是猛药宣泄法。考外洋以纳霜为补药，中华以纳霜为辛烈，重病必用重药，快捷奏效，因借用之。

林庆铨的变通八法建立在温病三焦辨证的基础上，弥补了三焦治疗烈性传染病的不足，同时也说明瘟疫与温病在疾病的严重程度和传变速度上有显著的区别。

4.4 黎佩兰与《时症良方释疑》《时症良方释疑》全书核心部分包括鼠疫方释疑、辨证、治法、方药、加减法、论买药、服药法、居处衣服饮食、思患预防、医案十部分，对罗汝兰《鼠疫汇编》治疗鼠疫之良方进行解释。对活血解毒汤的理解与运用是全书的亮点，此方原为罗汝兰化裁王清任之解毒活血汤，黎佩兰继承前两位医家“化瘀治疫”之想，认为“此症系由热毒炼血成瘀所致，虽有轻重迟速之分，必须用药追化血管之瘀，乃为对症”。他主张重用桃仁、红花为君，且反复强调当以解毒活血汤为治，早用重用，不可迟疑，免致误于药、误于轻、误于迟。治法强调“首宜解瘀、清热、凉血”［20-22］；方药篇则大手笔解释解毒活血汤，此篇与下篇兼症加减法相呼应，为全书的重点部分；医案处处遵循解瘀、清热、凉血，切忌温补燥散等原则。

有研究［23］显示，岭南瘟疫治疗常用的高频处方是柴胡汤类方、承气汤类方等，同时四逆汤类方或藿香正气散类方的使用频率也较高。这与岭南地区常用的和解法、芳香辟秽法等不同。

4.5 李守中与《时疫核标蛇症治法》《时疫核标蛇症治法》一书为岭南传染病外治法专书。该书作者李守中擅用外治法，故书中使用的治疗时疫核症的方法均为针刺、刺络、拔罐、敷药等。书中注解时疫核症为“鼠疬，因症系感地毒而成，故将有是症出鼠多先死故也，外省人呼为疡子症”。李守中认为：“时疫之核，必生于头边腋间腿罅数处，间有在耳下者。染此症者多发烧热，头必刺痛或心翳脚倦，不速治之最易伤人”。治疗上分刺络、拔罐、敷药三步。刺络：以中食二指将核之皮面钳红，然后取玻璃针尖刺之，约刺数下即可；拔罐：须先预备小竹筒一个（形如米筒，口阔一寸三四分即合），大铜钱一文，用纸包之捻成一马蹄形，以油滋其蒂，待刺见血后，急用火燃着其蒂，置于核上，然后以竹筒之口，将火盖紧，用手扶住，毋令泄气，于是将核内之血吸出，约片刻即可启筒；敷药：将血拭去，用熊胆开好酒搽之，留刺口不搽，使核之毒气从此口泄出也。再用敷核散搽之（散方见于后），干则再搽，务令常滋乃妙。

《时疫核标蛇症治法》是鼠疫治疗领域少有的外治法专著，具有重要的史料价值。然而刺络、拔罐、敷药三步法对疫气的外泄和传播可能会产生促进作用，因此应当客观地看待这个问题。

4.6 黄炜元与《辩疫真机》黄晖史，名炜元，广东梅州大埔人。《辩疫真机》一书是其与门生友人就当时鼠疫一症问答而成。黄炜元通晓五运六气、《周易》之学，并认为二者为医学之源，善于以运气、易理阐述医学问题，认为鼠患疫症的原因是“天开于子，子肖鼠”“鼠巢在地，居于半阴半阳之中，鼠得天地之气最先”；又因为鼠“上应天星虚宿，下应地支子时，中应人身肾经，外应岁令冬至”，所以“于阴极阳生之初，倘时序不调，七八月之间，旱或冬来，忽寒忽热，忽凝霜冻水。其燥积伏于土下，土气发泄阴燥，上升感受于鼠，其鼠病燥，燥而渴，得清水而生，得浊水而死”。对于鼠疫诸证候的形成机制，黄炜元先分析其总纲为“阴虚、浮躁、脾损之人……病来津枯”；病机已明，给出的治疗原则为“得散泻而死，得润泽而生”［23］。黄炜元对鼠疫病因病机的解释带有明显的易学和运气学特色，是用运气学对传染病解释的一种方式［24］。

4.7 梁达樵与《辨证求真》梁达樵，广东南海人，所著《辨证求真》一书为疫疬专著，尤重于鼠疫。《辨证求真》一书分上下两部分，上部是梁氏根据易理、运气推演疫疠及解释组方原则；下部是梁达樵辨证求真，分为医议、辨证、求真三部分，认为鼠疫乃伏气为病，由五脏秽浊，毒气伏气而起［25］。梁达樵书中所创治疫之方最著名，为“辟秽解毒饮”。该方在书中出现两次，药物组成不尽相同。第一处出现药物为西牛黄、人中黄、九节菖蒲、靛叶、忍冬蕊、野屈金，第二次出现则上方易忍冬蕊为银花露水，加徐长卿、西藏红花。另外，梁达樵药物预防平安不染疾良法亦值得一提，“平时那用九节菖蒲二分、银花蕊六钱，煎水一盅，先服三分之一，将三分之二入蜜糖再服可也。何以先服再服，内有法道存焉。先服菖蒲、银花，乃通内窍而辟秽，又嫌菖蒲过燥，不能多服，加入蜜糖再服润燥解毒”。

5 讨论

瘟疫是贯穿整个人类发展史的重要医学议题。一方面，瘟疫与一定时期的气候、地理环境、社会环境密切相关，并随着以上因素的变化而发生疾病谱的变化。另一方面，瘟疫疾病谱的变化也反过来促进了医学理论的创新和发展，如张仲景时期的寒性疫病促进了经方理论和临床的发展，明清时期的温热性疫病又促进了温病学的发展，使中国医学史上出现了寒温并存、共同发展的现象。

岭南地区因为独特的地理位置和气候环境，历来就是“瘴疠”流行之地；由于经济的发展，对外贸易的繁荣，导致了鼠疫、霍乱等烈性传染病传入。但是岭南地区医家在温病学的理论指导下不断创新，因地制宜、因时制宜、因人制宜，提出了许多创新的理论、方药、外治法，对疫情的控制起到了积极的作用。本次新型冠状病毒肺炎疫情的流行也再次警示我们，瘟疫的疾病谱会不断发生变化，总结历代中医药抗疫的优秀经验有利于创新理论和方法，进而推动中医瘟疫学的发展，对防止瘟疫传播发挥应有的作用。