硕士研究生中医诊断学案例式教学法的实践 *

曹 娟 李琳荣

（山西中医药大学基础医学院，山西 晋中 030619）

中医诊断学是根据中医学理论，研究诊察病情、判断病种、辨别证候的基础理论、基本知识和基本技能的一门学科，是联系中医基础理论与临床各科之间的桥梁学科，是中医理论在临床医疗实践中的具体运用，注重对中医学专业学生辨证分析能力及临床思维能力的培养，尤其是对中医学硕士研究生的培养。

中医学硕士研究生作为高层次中医学人才的后备军，通过研究生阶段的学习不仅要掌握基本的医学知识，更要具备主动学习的能力、理论与临床实践相结合的能力。教育理念和培养模式直接影响人才培养质量，课程学习特别是核心课程的学习是保障研究生培养质量的必要环节，对研究生成长成才具有重要作用，因此，改进培养模式、提高学习效率是亟待解决的问题［1］。

目前，在中医诊断学的课程教学中，传统教学模式仍为主要的授课方式。该授课方式以教师讲授为主，学生主动参与不足，加之中医诊断学中望闻问切等诊法及各种辨证体系的内容比较抽象、专业性较强，不能很好地激发学生的学习兴趣，导致学生对部分知识难以理解，影响学习效果［2］。因此，处理好中医基本理论与中医临床实践的关系，发挥中医诊断学的桥梁作用，有效激发学生学习兴趣，提高学生自主学习能力，对中医诊断学课程教学来说至关重要，以此教学理念为出发点，我们尝试运用案例式教学法从四诊到辨证对中医诊断学课程进行进一步深化改革。

案例式教学法最早于1870年由美国哈佛大学克里斯托弗·哥伦姆布斯·朗道尔（Christopher Columbus Langdell）教授创立，后被广泛应用于哈佛大学教育专业的教学［3］。该方法突破了传统教学的局限性，改变教师讲授为主的形式，充分引导学生、鼓励学生积极参与讨论互动［4，5］。案例式教学法区别于其他教学法的关键点在于案例的有效运用，教学案例包括名家医案医集、教师临床实践中遇到的真实发生的典型故事、病案等。

传统意义的案例教学，往往是通过案例来吸引学生的眼球，在课程教学之初、教学之余引入案例，多为简要带过，未进行深入的分析探讨。因此，学生在初接触案例之时，饶有兴趣，但随着课程进程中并未将所讲授内容与案例相结合进行深入的分析探讨，加之学生参与互动的机会不足，课堂学习氛围不活跃，教学效果大打折扣，所谓的案例式教学就容易流于形式，内涵不丰。因此，我们鼓励研究生参与案例教学的全过程，包括案例的形成以及后续的教学活动。

该案例式教学法的实施过程中也面临着很大的挑战，于教师而言，需要花费更多的时间和精力进行课程设计和组织，比如案例的选择、讨论环节的设置等，备课压力较传统授课方式增大；同时授课教师还担任科研及临床工作任务，面临着时间、精力不足的问题，在实施过程中尚需不断总结经验，深入钻研、积极改进以达预期效果。于学生而言，尚需具备一定的自学能力和主动学习的习惯，教师在课前将遴选的案例发给学生，要求学生在课后自主查阅相关资料，总结得出初步结论，此过程需要学生投入大量的时间和精力；在研究生教育阶段，学生进行基本理论知识学习的同时还需兼顾科研实践、临床实践、教学实践的任务，客观上存在时间紧任务重的情况，尚有部分学生主观上不愿多花时间和精力用于案例学习，如此若在自主学习上花费的时间和精力不足，将无法及时完成教师预留的作业，影响该课程知识传授的系统性、稳定性与连续性，最终影响教学效果。因此，在案例式教学法的实施过程中，需要教师与学生均付出较多的时间和精力，同时做好互动与配合，以保证良好的教学效果。

在硕士研究生中医诊断学教学中，若要切实提升案例式教学法的效果，必须转变对该教学方法的认识，首先，必须在案例选取上下功夫，结合教材的知识点选取恰当的案例。其次，授课教师要深刻领会所选取案例的内涵，并能在课堂上适时导入案例，引导学生进行分析、讨论及总结，提升课程的学习氛围，激发学生学习探究的兴趣，为知识点的理解和拓展奠定坚实的基础。具体实施过程主要包括以下环节：（1）遴选教学案例，教师指导学生选读名家医籍医著、深入临床实践，鼓励其积极参与收集、整理教学案例；（2）师生共同对收集的初级案例进行分析、分类、归纳，形成次级案例；（3）结合教学内容需要，围绕所选案例启发研究生思考、讨论、探索等，开展多元混合式教学；（4）为了更好地实施案例式教学，引起学生重视，在考核环节，将学生在课堂上的表现作为学生总评成绩的内容之一。

1 教学案例的遴选

案例式教学法的关键点在于案例的选择，中医学博大精深，“悬壶济世”“杏林春暖”“橘井泉香”等医药典故、丰富的医籍医著等均为教学案例提供了丰富的文献资源与案例素材，这些中医经典内容在专业教育的同时，增强了对学生的人文教育、职业道德教育及思想品德教育，如此，亦实现了专业教育与思政教育同向同行的教育目标。因此，将古籍病案作为中医诊断学案例遴选的主要资源。但在一些古籍文献中存在部分内容文义晦涩难懂的情况，我们在使用时不可盲目照搬照抄，而需进行筛选、整理加以利用。

在古籍病案遴选的基础上，按证型进行分组，并为每组病案配属现代临床案例，现代临床案例更贴近学生的生活，更容易激发学生探讨的兴趣，古今医案结合使用，更有助于学生对专业知识的理解。案例选取的原则：切合教材结构及大纲要求，以四诊特征典型的案例及八纲辨证、脏腑辨证中的常见证型作为教学案例选择的重点，病情交代不清、诊治有争议者，均不宜纳入教学案例。通过前期工作，有针对性地筛选了辨证依据较完整、辨证思路较清晰、具有教学意义的典型案例100余条形成案例库［6］。

2 案例式教学法的实践

所有教学内容均由本学科具有硕士研究生导师资格的教师讨论备课，将案例库中的100 余条案例按证型分组，由每位导师负责一组，同时结合自己的临床知识，为每个案例配备一个结合临床的实际病例，做好案例教学准备。教学过程主要包括引入、讲授、讨论、小结四个环节。

2.1 引入授课教师按照教学内容，自案例库中选取恰当的案例，列出几个思考题目，在课程结束时留给学生，课后学生围绕该内容通过图书馆或网上查找资料，结合已积累知识，形成个人或小组学习材料，完善辨证思维过程。课堂上教师精讲后，学生展开讨论，教师再行总结。

如在舌诊望舌苔章节的案例教学中，选用如下预习案例：32 岁女性患者，脘腹痞塞不舒半年余，伴胸膈满闷，身重困倦，呕恶纳呆，口淡不渴，小便不利，同时提供一组彩色舌象图片。结合病例，根据教学大纲的要求，提出如下思考题目：（1）根据所学的中医基础知识，对患者的症状进行分析，说明症状的特点；（2）根据舌象图片，分析该舌象的特征；（3）结合前期所学舌诊知识，试分析本例患者舌象形成的机制；（4）根据本例患者的症状及舌象信息，试给出治疗方法。

如在辨证部分的案例教学中，选用月经失调——崩漏的案例，提出思考题目，使学生通过预习熟悉辨证思维过程，在教师精讲后进一步强化辨证部分的知识，具体案例如下：

妇人有年五十外，或六七十岁，忽然行经者，或下紫血块，或如红血淋。人或谓老妇行经，是还少之象，谁知是血崩之渐乎！夫妇人至七七之外，天癸已竭，又不服济阴补阳之药，如何能精满化经，一如少妇［7］。

54 岁女性患者，阴道流血四月余，从去年起月经数月来潮一次，量稍多夹有血块，四个月前连续阴道流血15 天，止后40 多天又开始流血，迄今已四月之久，始终不止，血色鲜红或偶下烂肉样血块，素有头晕目赤腰疼，大便干燥，小便正常，尚能行动和操持轻微家务，曾有性病史，早已治愈，正产八胎，健在三人，余均早夭，诊其脉两寸尺均弱，左关弦急，右关弦缓，舌质嫩红，舌苔薄白［8］。

2.2 讲授授课教师结合教材知识点，把握案例中的临床特征、辨证思维等并进行讲解，在诊法部分可结合临床表现分析各诊法的应用及注意事项，在辨证部分则侧重辨证思维过程的讲解，帮助学生逐步形成严密的中医临床思维。

如上述舌诊望舌苔章节的讲授，重点讲解舌诊的原理、注意事项、舌象特征及机制分析等内容。

2.3 讨论授课教师对重要的知识点设置相应的问题，让学生结合课前已预留思考题目展开讨论，比如案例的疑难问题是什么，四诊信息有何特征，选用何种辨证方法，辨证的依据是什么，基于已学中医基础理论和中药知识能否给出治疗原则及用药，并在讨论过程中，形成个人或小组意见。讨论过程中，授课教师要控制好案例讨论的节奏和氛围，使讨论环节有序进行。

2.4 小结这是教学过程中非常重要的一个环节，通过案例分析讨论得出一定的结论。先由学生代表以口头或PPT 的形式总结汇报各小组讨论意见，教师再予补充、分析，讲解案例讨论环节预设的问题，阐明自己的观点并指出学生讨论中有待改进的地方，帮助学生更好地掌握案例中涉及的知识点。

教师课后对本次案例教学情况进行记录，总结实施过程中的经验及发现的问题，在与课程组教师集体备课时集中讨论，听取同行及专家组意见，及时进行改进，为后续更好地开展案例式教学奠定基础。

3 案例式教学法实施过程中的质量控制

为了切实达到良好的教学效果，中医诊断学教研室邀请学校教指委专家及教师同行参与教学全过程，如案例库的选取、设计、课堂教学、教学效果评价等环节均邀请专家、同行参与，并广泛征求意见。如有专家提出，在中医诊断学课程整个理论教学结束后，加大实训、临床实践的力度，帮助学生将前期所学理论知识融会贯通，如在实训中学生进行角色扮演，模拟医患场景，进行病史采集及辨证分析；在临床见习中，指导学生结合临床实际病例运用所学理论知识展开分析讨论，并形成书面材料，将案例式教学进一步拓展，更加有效地提高案例教学法的效果，做好中医基础课程与临床课程的过渡，培养学生的临床思维。专家的这些意见对于保证案例教学法的教学效果大有裨益。

4 案例式教学法效果的评估

学科教师结合案例式教学法的使用情况，通过编写调查问卷、开设公开课等形式，邀请学生及专家、同行参与，多维度评估案例式教学法的应用效果。

4.1 学生评价学生调查问卷主要是针对案例式教学法的接受程度、学生的学习效率、教师的授课情况等方面展开调查。大部分学生表示乐于接受案例式教学法，喜欢活跃的课堂气氛，对教师设计的课堂情境能够较好地接受，轻松的、互动式的课堂氛围更能引起他们学习的兴趣，该授课形式对课前预习、课后复习及应对考试都有一定的帮助，同时对临床案例的分析切实提高了他们主动思考的能力、理论联系实际的能力。

4.2 专家评价开设公开课，邀请校内专家随堂听课、观看课堂实录及学生测试情况等内容，专家组充分肯定了案例式教学法在中医诊断学中应用的成效，尤其强调了案例式教学法在激发学生的学习热情，培养学生临床思维能力、综合素质方面的优势。

5 中医诊断学中案例式教学法的应用体会

案例式教学法的应用可以激发学生的学习热情，帮助学生实现被动学习向主动学习的转变，提升自主学习能力和学习效果，在学习中医基本知识和基础理论的同时结合临床实践，能更好地培养学生的临床思维，全面提高学生的专业素养和综合能力。

中医诊断学是联系中医基础理论与临床各科之间的桥梁学科，从教学临床实际情况来看，它是一门实践性很强的课程，硕士研究生在本科阶段对中医诊断学的基本内容和基础知识已经有一定程度的掌握，所以更适合案例式教学法授课。选择适当的案例把中医四诊与辨证的内容融合在一起，可以使学生把所学知识与临床实践有效结合，在掌握基础知识的同时更好地提高临床思维能力及实践操作能力。从案例筛选到教学实施研究生均全程参与，科研创新能力得到了极大的提升。

教学中应着重培养学生的临床思维，给予其独立思考的时间和空间。如分析望闻问切所获取的疾病资料时，启发学生运用所学中医基础理论知识来推理病证反应，从而进一步掌握证候分析的方法；由辨证结论过渡到治法方药，用中药学、方剂学的基础知识加深对辨证分析的理解，使学生将所学中医知识融会贯通，逐步形成中医思维模式，提高临床实践能力，从而实现培养高质量中医药人才的目标。