精益日常改进中CIP项目的研究与应用*

夏成凤,刘洪,董军,刘静,王海江,孙娜

(泰达国际心血管病医院,天津市 300457 )

精益日常管理与改进是将精益融入到员工的日常工作中,培养员工的精益思想并使之形成习惯,最终培育组织的精益改进文化[1]。CIP(Continuous Improvement Program)翻译过来就是持续质量改进项目,基于的理论是PDSA(Plan计划、Do实施、Study学习、Action 行动),是一种让每位一线工作人员参与发现问题,自行组队,通过不同场景沟通模式的运用,并采用颜色、5S或清单列表等改进工具去解决问题的一种有效的持续质量改进方法[2]。

通过CIP项目的实施,将精益日常管理与改进与医院日常管理进行无缝的衔接,不仅可以培养员工的领导力,发动自下而上的管理理念,同时也可提高医院的管理水平,更大地减少了浪费。

1 CIP项目设计

1.1 CIP看板的设计

CIP看板是引导CIP项目开展的指引清单,最终以看板的形式展现。CIP看板按照功能分为3个模块:提出问题、改进实施和总结推广,通过不同颜色进行区分,版面各占1/3。每个板块又分为两部分,整个看板共有6项内容,包括:问题及分类、筛选项目、立即执行、PDSA、已完成项目、庆祝点赞。

问题分类和项目筛选指的是当任何一位员工在工作中发现问题,并组建可以一起解决问题的队伍,可以填写CIP改进卡后把改进卡放到CIP展板的问题及分类的模块,在小组沟通活动中根据问题的重要性以及解决方法的难易程度进行筛选,挑选重要且方法简单的项目作为准备项,将改进卡粘贴在相应的模块,同样也可以根据筛选的结果粘贴于挑战、执行、暂停等模块中,在每次15 min的CIP小组活动前可提前进行问题的筛选,这样可以节约讨论时间,提高会议沟通效率。

立即执行和PDSA模块是在科室每周15 min的沟通会议中使用最多的模块,每次的CIP小组沟通会科室员工在看板前进行简单有效的沟通,确认问题的原因分析,改进措施及计划实施,可根据项目解决难度和必要性将项目移至立即执行或难度大一些的PDSA项目,确定后需要每周跟进项目的实施情况或改进的效果。

已完成的项目及点赞庆祝模块,每月的最后一周或每周可以使用,把科室已经完成的改进项目进行发布,让科室成员在沟通会议现场对优秀的改进项目进行点赞,同时在庆祝的模块也可以把科室一周内值得庆祝的好人好事进行梳理,让每一位员工都可以通过看板进行信息的沟通与分享,这个模块是提高员工成就感和增进科室文化的最有效的环节。

1.2 改进卡的设计

改进卡的大小约为A4纸的四分之一,如图1、图2所示,分为正、反两面。正面内容包括:负责人、填写日期、成员、改进项目分类、需改进的问题、发生原因、解决问题的措施和计划;反面内容包括:改进项目实施的状态、期待完成的日期和计划修正、实际完成的日期、标准化措施和项目推广建议。

图1 改进卡(正面) 图2 改进卡(反面)

改进卡是源于清单设计的理念,通过5W1H引导小组成员对发生的问题进行描述:发生的问题是什么、为什么会发生、有可能解决的方法等。负责人通过开放性问题的发问,引导大家畅所欲言。

2 CIP项目实施

2.1 发现问题

CIP改进活动的本质是通过员工自发地发现问题、组队、填写改进卡、项目发布到执行以及反馈改进效果等一系列的沟通活动来实现的。发现问题是随时随地进行的,当员工在工作环境或工作程序执行中发现有浪费或者不安全隐患时,他们想去改进,就可以发起CIP项目。首先要进行组队活动,队员主要是了解问题和可能也经历过类似问题的人员,组队过程中使用到的沟通技巧是每一位员工基本素质的要求,在每一位新员工的培训中都会有这方面的培训,例如:SBAR标准化沟通模式、5∶1反馈等方式。

2.2 CIP小组组建

一个CIP项目小组建议3～5人为宜,组建小组的方式主要有3种途径:(1)自愿加入。当发现问题的员工填写改进卡后,将改进卡放到CIP活动看板[3-6]中的发现问题的模块时,也有类似发现或感同身受的员工可申请自愿参与到这个项目的改进中,将自己的名字填写到组员中,自愿加入是最理想的方式,也是利用看板进行现场沟通的一种方式。(2)由发起者邀请相关人员参加,组成小组。这个部分需要发起者有良好的沟通能力,能够把自己发现的问题有效地进行反馈,让相关人员能够准确理解要解决的问题是什么,是否认同以及能不能参加到改进活动中。这种方式在组队中经常被采用。(3)由管理者组织成立小组。需要解决的问题涉及流程、制度等方面,或者牵涉的部门比较多,发起者应向护士长或部门主任申请支持和帮助,让管理者参与到项目中或指派相关专业人员参与项目。这个方式多用于PDSA3等一些比较大一点的项目中。

2.3 CIP小组内的碰头会

在召开科室15 min CIP会议之前,项目负责人一般需要组织2～3次小组活动。小组活动过程是员工培训的重要过程,也是锻炼负责人管理能力的过程。小组活动主要是围绕改进卡的全部内容来进行。改进卡的正面内容一般是科室讨论会之前,小组需要进行讨论的内容;反面内容是科室讨论之后以及在实施过程中和总结时小组讨论的内容。小组活动最重要的是讨论问题、分析原因、制定措施和计划这四个方面。根据问题找到原因,针对原因制定措施,依据措施制定计划,是一个PDSA循环,环环相扣。

小组碰头会召开之前要有充分的准备。必要时,小组成员需要进行前期的调研工作,如数据收集、现状调查、员工访谈等。讨论要采用头脑风暴法,针对问题使用原因分析的工具,复杂的问题采用鱼骨图,简单的问题采用问5个为什么进行现场分析。现场分析由负责人主持,准备一块大的白色纸板,主持人提问,大家回答,充分讨论且意见统一后,将答案写在白纸板上。例如,鱼骨图分析,按照人、机、料、法、环五个方面提出问题,每一个人将自己分析的原因写在纸上,粘贴在白板上。负责人进行归纳总结,找到根本原因。这个过程非常重要,是互相学习和培训的过程。针对分析出的问题,小组成员可以说出自己的“点子”,汇集之后举手表决,最终获得最多支持的“点子”成为项目改进的初步措施。制定措施实施计划的思路也要按照5W1H进行。CIP项目解决的往往是小问题,所以计划不要制定得太复杂,应当简单、可执行。

小组沟通活动根据项目的提出随时发生,不受场地及时间的限制。小组沟通活动以改进卡为指引,每个CIP项目的发起人都可以根据改进卡的设计进行操作,简单有效。

2.4 科室15 min CIP活动

CIP小组在进行组内讨论初步的解决措施之后,科室每周会组织15 min的科室CIP沟通活动。科室CIP活动和CIP组内会议的关系是,科室CIP活动不仅限于CIP小组成员参加,科室内的所有人员均可参与。每个科室每周会利用15 min时间向科室内所有人展示科室现有的CIP项目,将CIP项目问题、成员、小组内讨论的初步改进措施和参会人共享,由参会人再一次讨论表决项目实施措施,参会人员就其改进项目提出自己的见解与意见,各抒己见,相互完善,共同提高。科室CIP沟通活动的具体实施办法是:大家站在看板前,将改进卡中的改进项目展示给全体员工。(1)主持人:沟通会议需要1名主持人,主持人由科室主任或护士长决定,一般由科室质量管理人员轮流担任。(2)计时:准备好计时器,宣布CIP项目讨论开始并计时。每周一次,固定时间,每次15 min。(3)参加人员:全科人员都应参加,如果改进项目与其他科室有关时,应邀请其他相关科室人员参加,例如职能科室、医技科室等。(4)挑选项目:主持人首先从CIP看板上的“执行”或“准备”状态栏上挑选讨论项目。(5)项目发布:由项目的CIP小组组长介绍题目、团队成员、问题原因及改进措施。对项目设立的主要原因和具体措施,分别由小组其他成员做详细介绍或补充。(6)讨论分析:听完小组报告后,参会人员针对该项目的原因和措施提出自己的看法或建议。对部分较为复杂的项目需要充分讨论,多数情况下再次提出问题和不同的意见,保证各抒己见,最终由现场的所有人员举手表决通过最终计划实施的措施。(7)总结改进:小组长总结会议修改的内容,并再次确认修改内容。(8)开始行动:主持人将大家的意见汇总后,总结改进措施,征求大家意见是否“立即实施或PDSA”。对于无法用简单的CIP解决的问题会转成PDSA项目,会成立单独的PDSA小组,按照PDSA项目流程进行质量改进。

3 CIP项目落实与跟进

3.1 科室内措施落实和成果标准化

CIP项目其实是一种持续质量改进的过程,因此当CIP沟通活动科室实施改进措施后需要对改进措施进行落实、效果进行持续的监管和不断的完善。对于会上制定的措施最后由科室质控人员或者科室主任或护士长负责将制定措施培训给科室每一位人员并监督落实。对于措施落实监管科室人员可以利用监督卡、形成指标等措施确保项目改进措施的运行是有效的。对于流程的落实一般可以采用监督卡,由专人负责每日对标准落实进行抽查,然后将抽查结果用监督卡的红绿颜色(红色代表不合格,绿色代表合格)标记抽查效果,然后将每日监督卡放置在护士站,供所有人员查看。还有一些措施的落实可以通过制定指标来进行监管,将指标运行情况采用评分卡形式放置于指标展板上。所有的措施落实情况都做到及时分享,确保科室每一位工作人员都能及时查看。当运行一段时间后措施实施也取得很好的效果,可以将措施进行标准化,形成新的制度、流程和表单,并在CIP展板上进行成果的发布、推广和科室标准化。当有新员工加入时,改进后形成的标准化措施可以直接用于新员工的培训,以促进成功经验不断延续下去。这样也可以让更多的人去实践和总结经验教训,达到持续质量改进的目的。

3.2 院级CIP项目展示和分享

科室CIP项目推广的标准化的范围是有限的,为了更好地将成果推广到更大的范围,医院每季度会组织CIP项目发布大会,由每个科室挑选科室比较好的改进项目在全院内发布,一方面可以将好的改进项目经验在全院更多科室进行分享,供其他科室借鉴实施,在CIP发布会上,所有参赛人员可以对发布的项目进行点评和提出其他改进意见,这样的方式其实是更大范围内的头脑风暴,往往可以为科室的CIP提供更好、更多的改进措施意见。

3.3 CIP成果院级标准化

每季度的CIP大会不仅可以全院分享和借鉴成功改进案例,同时也可以让职能科室发现“好点子”去解决平时工作中碰到的管理问题,进而推广到全院科室。因为很多科室的CIP项目提出的问题往往是其他科室甚至全院都面临的问题,提出的改进措施往往可供全院科室借鉴。同时发现临床科室的很多改进项目出现无法持续、回到起点的情况,这需要将成功经验形成标准和标准化层面化解痼疾。标准是经过医院批准,员工共同使用和重复使用的规范性文件,如规章制度、职责、标准操作规程(Standard Operating Procedure,SOP)[7-9]或者信息化等,职能科室可利用的资源往往比临床要更加多,因此这就需要院级层面将这些改进项目进行全院标准化。在全院的CIP项目发布活动上,职能科室的主任会被邀请参加,作为点评专家出席,这样的活动其作用有两个层面,一是作为管理专家对持续改进项目进行点评,给以建议,以期该项目更加的完善。二是挑选出可以在全院推广的项目进行后期的标准化跟进。

为更大范围推广一些临床好的质量改进案例,质控中心每月组织一次标准化沟通会议,由职能科室主任们参加,充分利用了午餐时间,参会人员可以一边简餐一边工作,现场气氛更加活跃。院级标准化沟通活动分成三个部分进行:(1)筛选可标准化的CIP项目,可以是全院发布的CIP项目,也可以是在科室内推选出的可以推广的项目。(2)沟通该项目最佳的改进方案,例如,现在全院的现状、可改进的空间、如何进行完善此项改进方案、存在的问题及难度、还需要哪些数据或资料的支持、确认跟进部门及完成期限等。(3)回顾上一期的标准化项目及推进情况。

CIP院级项目的标准化最终形成的是标准化的制度、SOP[10-11]、流程信息化等,这种形式推广的改进项目往往是来源于临床,应用于临床,更加符合临床实际也更容易被临床执行,做到“写自己所做的,做自己所写的,检查自己做过的,纠正自己做错的”。这样才能形成真正有效且结合实际的标准,才能真正固化改进成果,这样形成的制度文件才更便于实施。

4 CIP项目实施效果

全院从2015年开始实施CIP项目,截至2022年9月,共完成CIP项目4 650余项,涉及13个护理单元,17个临床科室,8个医技辅助科室。其中81.7%的问题由科室内部解决,11.8%的问题可以由职能科室参与解决,院级解决的问题仅占6.5%,可以看出临床运行过程中更多的是一线日常小问题,这更加突出了一线员工参与质量改进的重要性。同时从这些项目的归类可以看出,解决临床安全与质量的问题最多,占47.7%,其次是提高效率和降低成本的项目次之,占41.6%,表明临床人员通过CIP项目的沟通活动,参与科室管理的意识在逐渐增强。

5 讨论

5.1 CIP项目是精益日常管理与改进的体系中最基础的环节

精益日常管理与改进是一个体系,目标是追求患者安全与医院质量的提升,建立医院安全文化,其支柱是尊重员工与持续改进。CIP项目的设计就是充分利用PDCA循环,让员工利用改进卡去发现问题、提出问题,科室CIP看板前的沟通会议去讨论问题,优先决策,完善改进方案,每一周回顾之前改进项目的进展与效果再提出下一步的计划。不管在沟通环节中,还是在标准化的改进卡与看板的设计中都渗透着PDCA的思想,强调是“大换套小环,环环相扣”,一个循环的结束,也是另一个循环的开始,在不断的解决问题的过程中呈阶梯式上升。

5.2 CIP项目的核心是员工自我发现问题解决问题

发现问题和提出问题是CIP项目的第一步,也是重要的一步。通常是发现不了问题,自认为没有问题,或者说员工不愿意提出问题,担心会增加负担或自找麻烦。所以我们经常说:“没有问题就是最大的问题”、“发现问题是水平,解决问题是能力”。CIP项目就是要挖掘员工发现问题、解决问题的能力,科室管理者的重点是通过“教练”的训练方式,去引导员工,鼓励员工把发现的问题解决掉,或提出持续改进的方法。

CIP项目中,员工提出问题的同时还要组队去分析问题,进行优先决策,找到问题的真因,并制定改进计划,要争取到科室其他员工的赞同并可执行,通过这一系列的活动设计,员工不仅可以得到各种能力的提升,更重要的是价值感被证明,主人翁精神被唤醒,人人都是科室、医院的管理者的理念从自我改进开始。

5.3 CIP项目最关键的步骤在于实施

在CIP项目中,要做到“4个反复”:反复培训,确保所有人知晓;反复强调,开始阶段要每日强调,运行了一段时间后要再度强调;反复检查和评估,盯住不落实的人,纠正不落实的事;反复讲评,表扬、宣传做得好的,对存在的问题及时查找原因,及时纠正。

不管是小组活动,还是科室改进的沟通会议,都要注意三个关键时间点:第1天,必须全程跟踪,评估措施是否可行,及时修订SOP;实施第1周,必须有周检查反馈,针对问题分析原因,进一步修订措施;实施第1月,必须有月小结,分析总体改进情况,在科室CIP沟通会上报告实施情况,对下一步实施提出具体意见。这样才能把每一个CIP的改进项目持续完善下去。

5.4 CIP的优势

CIP之所以在临床被广泛地运用是因为在很多方面相较于质量控制(Quality Control,QC)、戴明环(PDCA)、根本原因分析(Root Cause Analysis,RCA)质量改进工具更具优势。从发起人来看,QC、PDCA、RCA更多的是由职能科室或者科室领导或者质控人员提出的,而CIP是由一线员工主动发起的,任何人都能成为项目负责人;从小组成员组成来看,QC、PDCA、RCA需要不同专业人员,对小组成员专业要求更加全面,而CIP小组范围更多的是一线参与的人员;从分析问题和解决办法上来看,QC、PDCA、RCA更多地需要运用更加专业的工具,譬如柏拉图、鱼骨图等,而CIP更多的关注于“好点子”,可能通过颜色标识、一份简单的清单列表或者是5S就可以解决问题。在临床工作中,需要职能科室或者领导解决的问题仅占15%,绝大多数的问题是一线的小问题,因此CIP对于临床工作中更多的不具备专业质量工具人员更易上手,可以让每一位员工成为项目领导者,自己发现问题自己解决,可以更好地培养他们的领导力。