浅谈智慧医保系统在医院管理中的应用

阮宏昌

(安庆市立医院,安徽省安庆市 246003)

近年来中共中央、国务院颁布的相关文件《“健康中国2030”规划纲要》《国家信息化发展战略纲要》《国务院促进大数据发展行动纲要》等从顶层的宏观设计层面对医院建设的安全、质量、公平、疾病负担等提出了政策性要求,总体上还是要求医疗健康大数据的应用以保障患者安全、提高医疗质量、促进医疗公平性和降低疾病负担为主要目的[1]。

1 现状分析

安庆市立医院医保基金日常的监管主要依靠医保专员通过查看现运行电子病历,并结合医保、物价政策以及事后的医保稽查扣款等相关内容,对不规范的医疗行为进行事前、事中的提醒和宣讲,效率低、收效甚微。对某种医保类别门诊规定病种的限价支付金额和范畴仅能依靠医生人工管控,存在超金额和超范围现象,不合理收费、分解住院等违规现象层出不穷。

安庆市立医院为适应新形势,大力依托信息化,引进了医院智慧医保系统项目。智慧医保系统以现代化科学技术为手段,对医疗服务的全过程进行监控、监督和管理,通过对数据的分析和比对,实现高效率的智能提醒和管控[2]。以医院医保办为建设对象,门诊医生站、护士站等业务系统做接口。通过建设医保知识库,在医生开具医嘱或处方时,系统自动调用知识库分析引擎,对当前处方进行合理性审核,对有疑问的处方,系统会智能提醒医生,方便医生及时修正,辅助医院促进医疗行为规范,提高医疗服务质量。智慧医保系统建设以业务需求为导向、信息系统建设为基础,贯彻落实《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》精神,从“是否付费、如何付费”的角度对医生的服务行为和质量进行监管,实现监管对象精确化、监管手段智能化、监管效果社会化。在“互联网+”[3]的大势所趋下,智慧医保系统应运而生,该系统项目通过对医疗服务行为的全方位监控和提醒,有效控制医疗费用的不合理增长,大大提高医疗资源的使用效率,有利于增强参保人员的体验感、获得感和幸福感,有利于促进医疗行业高质量发展,推动医疗保险快速发展。

2 智慧医保系统在医院管理中的应用

2.1 智慧医保系统特性

2.1.1 实时性。通过建设医保知识库,当医生工作需要录入患者的医疗处方时,智慧医保系统会自动启用医保知识库对医生的处方进行实时分析和判断,自动推送患者的药品限制性使用条件或注意事项,对医生的医疗用药行为起到了实时提醒作用,方便医生及时修正,辅助医院促进医疗行为规范,提高医疗服务质量;对医疗费用数据进行实时审核,该系统会实时对医院内部的医保费用数据进行监控、比对和筛查,对疑似违规信息自动分类归档[4]。

2.1.2 全方位性。监控对象全覆盖。监控对象覆盖于整个医院信息系统(Hospital Information System,HIS),包括医生工作站、护士工作站等系统;监控范围广、涉及院内医疗服务的整个过程。医生在录入医嘱或患者处方时,该系统会进行事前提醒,对用药行为及时推送限用条件;患者出院以后,系统会对整个医疗费用进行分析和比对,判断哪些信息属于违规费用,精准高效抓取[5]。

2.1.3 精准性。提高单病种入组率。应对多种支付方式并存现状,建立基于病种规则模型准入准出机制,对符合单病种条件进行准入提醒,提高单病种入组率,对治疗发生变异的病种进行退出提醒,减少单病种入组错误及效益损失。单病种进程中对单病种的指标实时监控和展示,方便业务端灵活调整策略。事后通过对病种成本收益分析,选择符合医院专病专科特色发展的病种[6]。该系统通过科学技术手段,运用大量医保数据分析库,对医保费用数据进行筛查和比对,对提高医保审核的精准性具有很大作用。

2.2 智慧医保系统的应用

在智慧医保监管平台建设中,医院坚持以患者为中心的理念,在监管中提高服务,努力打造覆盖全医疗服务的智慧医保服务体系。

智慧医保建设系统总体结构是“3+1”,即3个应用系统和1个医保运行分析平台,共同构成平台的架构,贯穿于整个医疗服务的全过程。如图1所示,医保控费在业务层分为基础控费、指标控费和病种控费三大主题控费。

图1 智慧医保建设系统总体结构

2.2.1 基础控费系统。基础控费主要包含医保规则库可视化管理。系统通过对医疗服务行为的数据总结分析,将违规行为分为若干类规则,例如用量控制、金额控制、范围控制、费用互斥、重要提醒、分解住院、单方不可报等,医院可以结合内部的需求对具体规则进行适当调整或变动。院内医保规则库是在院内网中构建本地化医保知识库系统,它可以方便地实现可视化规则内容管理,同时能够以毫秒级的运算速度,帮助医生及时发现可疑处方,指引并督促医生进行及时修正,起到事前提醒、规范诊疗的作用。

2.2.2 指标控费系统。指标控费主要指医保指标的精细化管理。由于患者所参保的医疗保险种类参差不齐,系统会根据每一险种的不同特点通过事前设置目标,事中进行监控和事后分析差异,实时对医保指标进行动态管理。

2.2.3 病种控费系统。病种控费含义为支持面向病种主题的费用控制。以灵活的规则库为基础,结合当地病种政策,建立病种准入、准出管理机制,同时围绕病种管理对就诊发生的费用做整体到局部的全局校验和事后多维度费用分析[7]。该系统支持将医保中心下发的病种目录按医保类型和病种导入至系统,对病种相关的数据字典进行标准化处理,与院内诊断及治疗数据做映射,并将每个病种设置总预警和控制金额、费用分包预警和控制金额、准入准出条件。

2.2.4 医保运行分析平台。一个医保运行分析平台对医疗机构的违规医疗服务行为实施智能监控和稽查,对全院全量的医保结构数据、出入院患者数据、费用趋势等进行全量统计[8]。

3 效果及应用分析

医院通过引进智慧医保系统,在全院范围内进一步强化了医务人员对医保与价格收费政策的认识,进一步提高全院职工的政治站位,强化责任担当,规范医疗服务诊疗行为,切实把强化基金监管、维护基金安全作为首要任务,以“零容忍”态度严厉打击各类欺诈骗保行为,坚决维护好医保基金安全,不断提高人民群众的医疗保障获得感和幸福感[9]。

3.1 效果分析

3.1.1 提升业务水平,优化资源配置。智慧医保系统上线后,医院将建设成全流程信息化的智慧医保管理系统,除科室的精细化管理外,还将提供先进的智能提醒服务、智能知识库服务、辅助服务,为建设成为符合现代化医院发展要求的数字化医院奠定基础。升级后的系统运行可使医保办公室每年减少大量操作时间成本,通过对业务流程进行优化、改造,可大幅度提高科室业务承转速度,优化资源配置。

3.1.2 提高工作效率,扩大影响力。智慧医保系统简化医院医保管理核查流程、提高管理效率,减少医保基金使用不合理性,降低患者医疗费用,使医院医保管理业务流程统一化、透明化,不仅提高了医护人员的工作效率和医疗服务水平,同时也提高了患者满意度,达到双赢的效果(见表1)。

表1 2021、2022年1至9月安庆市立医院智慧医保系统违规分析

该项目通过信息化建设优化医保管理工作流程,提高了医院医保办医护人员的工作效率,优化了人力资源;通过创新管理模式,全面建设医保管理业务闭环的管理信息系统,增强医院医保检查的公信度,扩大医院医保管理的影响力,提升区域知名度及口碑。

3.1.3 提升竞争力,推动医院高质量发展。智慧医保系统将建立基于业务需求的集中式数据库,为医院医保办管理人员及医护人员提供可靠的指导、管理、科研、医疗以及患者医疗服务所需的各类历史数据,提高医院电子处方的质量;将使医院医保管理信息化进入地区领先水平,缩小地区差别,丰富和完善信息技术发展的宏观战略,进一步促进全院信息化建设,促进医院信息系统的全面现代化。

通过智慧医保系统建设,2020—2021年该院普通住院人次增长放缓,不合理医疗服务行为和医疗服务现象得到有效控制,有效提高了医保基金使用效率,增强了参保群众的获得感和幸福感(见表2)。

表2 2020、2021年1—9月安庆市立医院职工与居民医保住院患者数据分析(%)

3.2 应用分析

3.2.1 注意规则细节。医保控费系统总体设计涵盖了基础控费、指标控费、病种控费三个业务层。基础控费包括规则管理、违规干预、违规分析;指标控费包括指标分解、指标监控、盈亏分析;病种控费包括目录管理、准入准出、病种分析。

3.2.2 做好前期培训基础工作。为了使广大职工对智慧医保系统有较深的了解和全面的认识,医院多次组织开展全员大会,展开医保及价格管理政策培训会,并要求各科室认真组织学习。医院医保部门积极开展下临床工作,同各病区科主任和护士长广泛交流沟通,并定期邀请市医保局专家和领导针对医保用药、价格政策、医保控费等问题在全院范围内进行培训,让医保控费政策深入人心。

3.2.3 持之以恒,由专人做好系统控制监督。医院医保部门现有在职员工42人,会计专业技术人员40人,高级职称2人,硕士学历1人,本科以上学历达90%以上。为在科室营造良好的学习氛围,成立了医保价格学习小组,配备专职价格管理员1名,负责智慧医保控费监督工作,增设医保科专职通讯员1名,负责医院内部的医保及价格政策宣传工作,形成了一个良好的宣传和监督体系。

3.2.4 辅之以相关配套政策,加大医保监控力度。为适应医保政策的不断更新和发展,建立和完善医保智能控费系统体系建设,医院成立了以院党委书记、院长任主任委员,其他院领导班子成员任副主任委员,各相关职能科室负责人及部分临床医技科室主任任委员的医疗保险及价格管理委员会,下设医保及价格管理办公室,负责日常工作安排与落实,增设专(兼)职医保及价格管理员,对健全医保监管机制和加大医保监控力度具有重大作用。

安庆市立医院通过智慧医保系统监管取得了较多成效,尤其在规范医保收费行为、控制不合理医疗费用方面取得了诸多成绩,但是医保基金的监管路途艰难坎坷,只有不断积极探索创新,让智慧医保系统更高效地服务于医院,才能推进现代化医院高质量发展。