重度颅脑损伤开颅术后迟发血肿的影响因素分析

陆 鑫

（陇西县第一人民医院神经内外科，甘肃 定西 748111）

颅脑损伤是一种神经外科疾病，多由创伤所致，其中以重度颅脑损伤占比较高，重度颅脑损伤患者常伴有脑肿胀、颅内压增高等症状，病情危重[1]。开颅术是治疗重度颅脑损伤的常用方法，能有效清除颅内血肿，降低颅内压，提高存活率[2]。但由于手术治疗可使颅内血液和脑脊液发生改变，导致患者发生严重的术后并发症[3]。迟发血肿是开颅术后常见的并发症，迟发血肿发生位置的差异可使患者无明显的临床表现，因此临床治疗难度增加，预后较差[4]。在临床上，迟发血肿一般采用头颅CT 检查和评估患者意识状态等方式进行诊断，但此时患者治疗效果不理想，患者死亡率较高[5]。因此，需尽早筛查迟发血肿的危险因素，及时给予治疗以改善患者预后。本研究探讨开颅术后发生迟发血肿的影响因素，以期为治疗开颅术后迟发血肿提供临床依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2020 年1 月至2022 年1 月陇西县第一人民医院收治的80 例行开颅术的重度颅脑损伤患者的临床资料，根据术后是否发生迟发血肿分为血肿组（31 例）和非血肿组（49 例）。血肿组患者中男性20例，女性11 例；年龄25～55 岁，平均年龄（37.64±8.72）岁；发病至首次CT 检查时间1.58～4.36 h，平均发病至首次CT 检查时间（3.06±1.12）h；手术时间3.57～8.96 h，平均手术时间（6.16±2.57）h。非血肿组患者中男性30例，女性19 例；年龄25～55 岁，平均年龄（38.29±8.15）岁；发病至首次CT 检查时间1.43～4.42 h，平均发病至首次CT 检查时间（3.21±1.25）h；手术时间3.49～9.18 h，平均手术时间（6.24±2.63）h。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。本研究经陇西县第一人民医院医学伦理委员会批准。纳入标准：①符合颅脑损伤的诊断标准[6]，并经临床确诊；②入院时格拉斯哥昏迷量表评分[7]判定为重度颅脑损伤；③均行开颅术治疗；④病历资料完整。排除标准：①非开颅术所致血肿者；②术前出现迟发型颅内血肿或手术后同部位出现血肿者；③有脑出血病史者；④伴血液系统疾病者；⑤伴严重凝血功能障碍者；⑥伴其他器官疾病和损伤者。

1.2 研究方法收集两组患者临床资料，临床资料包括受伤至手术时间、瞳孔改变情况、颅骨骨折情况、脑挫裂伤情况、开放性骨折情况、血肿位置（颅内血肿、硬膜外血肿、硬膜下血肿）、巴宾斯基（Babinski）征阳性[8]、血压（收缩压、舒张压）及血肿量。采集两组患者术前肘静脉血共10 mL，其中5 mL 用蒸馏水2 mL 溶解，放置30 min 后；采用全自动凝血分析仪（日本积水，型号：CP3000）测定凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）及纤维蛋白原（FIB）水平；采用离心机（上海卢湘仪离心机仪器有限公司，型号：TD5A）将剩余5 mL 肘静脉血以3 000 r/min 进行离心10 min（离心半径10 cm），取血清，采用全自动血液分析仪（日本希森美康，型号：XS-900i）测定血小板计数（PLT）及白细胞计数（WBC）水平。

1.3 观察指标①比较两组患者临床资料、凝血指标、PLT 及WBC 水平。②分析影响重度颅脑损伤开颅术后患者发生迟发血肿的独立危险因素。

1.4 统计学分析采用SPSS 22.0 统计学软件处理数据。计量资料以（）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以[例(%)]表示，组间比较采用χ2检验。相关因素分析采用多因素Logistic 回归分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 重度颅脑损伤开颅术后患者发生迟发血肿的单因素分析两组患者瞳孔改变、开放性骨折及颅内血肿占比比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者收缩压、血肿量、PT、FIB、PLT 及WBC 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；血肿组患者受伤至手术时间短于非血肿组，颅骨骨折、脑挫裂伤、硬膜外血肿、硬膜下血肿、Babinski征阳性占比及舒张压水平高于非血肿组，TT、APTT 长于非血肿组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 重度颅脑损伤开颅术后患者发生迟发血肿的单因素分析

2.2 重度颅脑损伤开颅术后患者发生迟发血肿的多因素分析以可能影响重度颅脑损伤开颅术后发生迟发血肿的因素为自变量，以发生迟发血肿为因变量，分别赋值，见表2。多因素Logistic 回归分析结果显示，受伤至手术时间短、有脑挫裂伤、有颅骨骨折、Babinski 征阳性及TT 延长是重度颅脑损伤开颅术后患者发生迟发血肿的独立危险因素（P＜0.05），见表3。

表2 量化赋值表

表3 重度颅脑损伤开颅术后患者发生迟发血肿的多因素Logistic 回归分析

3 讨论

重度颅脑损伤是一种常见的重型外科创伤性疾病，脑外科手术是治疗重度颅脑损伤患者的常用方法。迟发血肿是重度颅脑损伤术后常见且影响预后的并发症，根据血肿位置和性质不同，可分颅内血肿、硬膜外血肿及硬膜下血肿，患者可并发一种或多种类型的血肿；由于其发病机制复杂且无显著症状，导致难以在短时间内诊断，从而增加治疗难度[9]。另外，由于血肿和再次手术对患者造成二次伤害，导致预后较差[10]。迟发血肿在诊断时常被原发损伤掩盖，导致无法获得明确的诊断。目前，迟发血肿常采用影像学检查和临床表现进行综合诊断，但其时效性较低，导致迟发血肿确诊时病情已处于危重期[11]。

本研究结果显示，血肿组患者受伤至手术时间短于非血肿组，且多因素Logistic 分析显示其是术后发生迟发血肿的独立危险因素，这说明受伤至手术时间较长时发生迟发血肿可能性较小，分析原因，颅内压增高可能是术前外伤所致，手术清除血肿后颅内压降低，导致患者脑血管内外压增高、血液外漏，从而形成血肿。有研究显示，受伤至手术时间短是术后发生迟发血肿的危险因素[5]，与本研究结果相似。本研究结果还显示，血肿组患者颅骨骨折、脑挫裂伤、硬膜外血肿及硬膜下血肿占比高于非血肿组，且颅骨骨折、脑挫裂伤是重度颅脑损伤开颅术后发生迟发血肿的独立危险因素，说明颅脑损伤类型与迟发型颅内血肿相关，且颅骨骨折、脑挫裂伤患者开颅术后发生迟发血肿概率更高。这可能是由于脑挫裂伤和颅骨骨折对患者脑血管壁及周围结缔组织造成机械性破坏，从而导致术后迟发血肿。相关研究显示，颅骨骨折和脑挫裂伤是颅脑损伤患者术后迟发血肿的危险因素[12]，与本研究结果一致。

本研究结果显示，血肿组患者Babinski 征阳性占比高于非血肿组，且多因素Logistic 回归分析显示其是术后发生迟发血肿的独立危险因素，这说明锥体束受损的患者术后发生迟发血肿概率更高。这可能是由于颅脑损伤时脑部血管出现梗死或出血后椎体束受损，从而增加迟发血肿发生的概率。本研究结果还显示，血肿组患者TT 长于非血肿组，且TT 延长是术后发生迟发血肿的独立危险因素。原因可能为颅脑损伤患者凝血功能和纤溶系统异常，而TT 延长则说明患者血液处于高凝状态，伴随凝血因子的消耗，导致纤维系统功能亢进，从而增加术后迟发性血肿的概率。

综上所述，重度颅脑损伤患者开颅术后发生迟发血肿的影响因素较多，受伤至手术时间短、有颅骨骨折、有脑挫裂伤、Babinski 征阳性及TT 延长均是其发生的独立危险因素，临床应加以重视。