复合依托咪酯时阿芬太尼抑制老年患者胃镜检查呛咳反应的有效剂量探讨

郝华杰，王 磊，范瑷霞，周 锋，娄 锋，周新卫

（新泰市人民医院麻醉科，山东 泰安 271200）

消化道内镜诊疗技术是消化道疾病最常用、可靠的方法。相关报道显示，我国60 岁以上人口超过2.6 亿，因此需行无痛胃镜检查的老年患者越来越多[1]。与丙泊酚相比，依托咪酯抑制循环呼吸功能较弱，更适用于老年患者的麻醉。在无痛胃镜检查过程中，胃镜通过患者咽喉部时未出现呛咳表示检查顺利进行，否则患者很有可能出现吞咽、体动或呛咳等不良反应影响检查的施行。其中，呛咳反应对患者影响最大，呛咳反应严重者，可出现持续性呛咳、憋气及经皮血氧饱和度（SpO2）下降，需面罩正压辅助通气甚至要进行紧急气管插管，严重影响患者的安全。因此，胃镜检查中需要特别注意呛咳反应的发生。有研究发现，辅助应用阿片类药物能有效抑制胃镜检查时胃镜进入咽部引起的呛咳反应[2]。阿芬太尼为短效镇痛药，主要作用于阿片受体，镇痛强度为吗啡的15 倍[3]，具有起效快、半衰期短、无蓄积及术后恢复快等优点[4]。基于以上原因，麻醉医师常在老年患者的胃镜检查时联合使用依托咪酯和阿芬太尼，但对联用依托咪酯时阿芬太尼的量效关系研究甚少。本研究测定复合依托咪酯时阿芬太尼抑制老年患者胃镜检查呛咳反应的有效剂量，以期指导临床精准用药。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2022 年3 月至5 月于新泰市人民医院行无痛胃镜检查的25 例老年患者为研究对象进行前瞻性研究。所有患者中男性14 例，女性11 例；年龄65～78岁，平均年龄（68.29±3.30）岁；BMI 18～25 kg/m2，平均BMI（22.29±2.28）kg/m2；美国麻醉医师协会（ASA）分级[5]：Ⅰ级10 例，Ⅱ级11 例，Ⅲ级4 例。本研究经新泰市人民医院医学伦理委员会批准，患者及其家属知情并签署知情同意书。纳入标准：①符合胃镜检查指征[6]；②年龄≥65 岁；③ASA 分级为Ⅰ～Ⅲ级。排除标准：①有严重心脑血管疾病病史；②1 周内有呼吸道感染且未治愈者；③高血压患者胃镜检查前收缩压＞180 mmHg 和/或舒张压＞110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），或低血压患者胃镜检查前收缩压＜90 mmHg 和/或舒张压＜60 mmHg；④心率（HR）＜50 次/min；⑤血红蛋白水平低于70 g/L者；⑥检查前评估可能发生困难气道者；⑦对乳剂过敏者。

1.2 麻醉方法所有患者行胃镜（OLYMPUS，型号：CLV-290SL）检查前无术前用药，禁食8 h、禁饮2 h。入麻醉室后常规开放上肢静脉通路，鼻导管2 L/min 吸氧，监测HR、血压、脉搏及SpO2。先将初始剂量为3 μg/kg 的阿芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20203054，规格：2 mL∶1 mg）用生理盐水稀释至20 mL，60 s 内推注完毕，然后推注依托咪酯（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20020511，规格：10 mL∶20 mg）0.20 mg/kg，30 s 内推注完毕，待睫毛反射消失后行胃镜检查。采用序贯法进行实验，阿芬太尼的起始剂量为3 μg/kg，上一例患者的反应决定下一例患者阿芬太尼的用量。阳性反应标准：胃镜通过咽喉部位时患者出现呛咳反应视为阳性，反之未出现呛咳反应则视为阴性。相邻患者用药剂量比为1∶1.1，如果患者出现阴性反应，表明本次剂量的阿芬太尼有效，下一例患者阿芬太尼的用量按比例相应减少；如果患者出现阳性反应，表明本次剂量的阿芬太尼无效，下一例患者阿芬太尼的用量按比例相应增加；一旦出现7 个交叉点即终止研究。在胃镜检查过程中出现呛咳、躁动、皱眉或吞咽等反应时，则追加依托咪酯0.1 mg/kg 直至检查完毕。当患者血压降低超过基础值的20%时，则给予甲氧明[远大医药（中国）有限公司，国药准字H42021934，规格：1 mL∶10 mg]2 mg对症处理；当患者心率＜50 次/min 时，给予阿托品（天津金耀药业有限公司，国药准字H12020383，规格：1 mL∶1 mg）0.5 mg 对症处理；SpO2＜95%时增大氧流量，抬高患者下颏开放气道；若胃镜检查中发现患者的呼吸抑制不能自行缓解，则需退出胃镜，使用面罩正压通气改善患者氧合。若出现其他的不良反应，则给予对症处理。

1.3 观察指标①比较患者不同时间点血流动力学变化。记录患者入胃镜检查室后5 min（T1）、置入胃镜即刻（T2）、胃镜检查结束（T3）时的平均动脉压（MAP）、HR和SpO2。②分析阿芬太尼抑制老年患者胃镜检查呛咳反应的有效剂量。③分析患者的苏醒时间和不良反应。苏醒时间为患者进入恢复室至呼之能睁眼并且能配合的时间；如果苏醒时间超过 30 min，则为苏醒延迟。不良反应包括低血压、呼吸抑制（SpO2＜90%）、恶心呕吐、苏醒延迟及咽部不适等。

1.4 统计学分析采用SPSS 26.0 统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以（）表示，不同时间点结果比较采用重复测量方差分析；采用Probit 概率法计算阿芬太尼用于老年患者胃镜检查的半数有效剂量（ED50）、95%有效剂量（ED95）及95%置信区间（CI），使用Excel 绘图软件绘制序贯图和剂量-效应曲线图。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者不同时间点血流动力学变化比较与T1时比较，患者T2时HR 水平升高，差异有统计学意义（P＜0.05），各时间点MAP、SpO2水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 患者不同时间点血流动力学变化比较（）

表1 患者不同时间点血流动力学变化比较（）

注：与T1 比较，*P＜0.05。T1：入胃镜检查室后5 min；T2：置入胃镜即刻；T3：胃镜检查结束；MAP：平均动脉压；HR：心率；SpO2：经皮血氧饱和度。1 mmHg=0.133 kPa。

指标 T1 T2 T3 MAP(mmHg) 103.31±10.51 102.31±14.43 98.32±12.21 HR(次/min) 73.10±10.72 79.82±14.12* 74.93±12.03 SpO2(%) 99.01±0.62 98.83±1.01 98.83±1.02 F 值 3.070 5.907 1.270 P 值 0.057 0.005 0.290

2.2 阿芬太尼抑制老年患者胃镜检查呛咳反应的有效剂量分析本研究发现，第6 例患者出现阳性反应，因此将第5 例患者的阿芬太尼剂量作为初始剂量纳入研究，其剂量为2.05 μg/kg，在第25 例患者出现第7 个转折点，为研究终点。其中12 例患者出现阳性反应，13 例患者出现阴性反应，见图1。联合依托咪酯时阿芬太尼的ED50为1.853 μg/kg（95%CI1.609～2.171），ED95 为2.324 μg/kg（95%CI2.073～4.768），阿芬太尼复合依托咪酯抑制老年患者胃镜检查呛咳反应的剂量-效应曲线，见图2。

图1 阿芬太尼抑制胃镜置入呛咳反应序贯图

图2 阿芬太尼抑制胃镜置入呛咳反应的剂量-效应曲线图

2.3 患者的苏醒时间和不良反应分析25 例患者的平均苏醒时间为（8.71±1.80）min。所有患者未出现低血压、呼吸抑制及苏醒延迟。1 例患者出现咽部不适，1 例患者在泵入阿芬太尼时出现窦性心动过缓，1 例患者在泵入依托咪酯时出现肌震颤，5 例患者苏醒后出现恶心但未出现呕吐。

3 讨论

老年患者具有生理代偿功能降低且对麻醉药物耐受能力降低等特点，因此麻醉医师需要在行无痛胃镜检查麻醉过程中谨慎选择麻醉药物的种类及剂量[7]。依托咪酯可有效增加围术期血流动力学稳定性，进而保障老年患者在胃镜检查期的安全。依托咪酯用于麻醉诱导的剂量为0.20～0.60 mg/kg，鉴于老年患者对麻醉药物敏感性较差，本研究选用较低剂量即0.20 mg/kg。有研究表明，依托咪酯与瑞芬太尼配伍用于老年患者胃镜检查中，依托咪酯的有效剂量为0.23 mg/kg[8]，与本研究选择的剂量非常接近。与丙泊酚相比，依托咪酯更容易引起肌震颤和术后恶心呕吐，预先静脉注射适量麻醉性镇痛药可减少依托咪酯输注过程中肌震颤的发生[9]。本研究中有1例患者在泵入依托咪酯后出现肌震颤，发生率较低，其原因可能为预先泵入的阿芬太尼可抑制依托咪酯出现肌震颤。本研究共有5 例患者苏醒后出现恶心，未发生呕吐，给予盐酸托烷司琼5 mg后好转出院，未发生严重不良反应。

辅助应用阿芬太尼可抑制胃镜置入呛咳反应的发生，但需注意其对呼吸循环功能的抑制作用等不良反应。有研究显示，与其他阿片类药物相比，阿芬太尼对患者的呼吸影响较小，并且只有在较高的血药浓度下才会对呼吸造成影响[10]。换言之，小剂量阿芬太尼一般不会影响呼吸，更不会导致呼吸暂停，本研究结果也佐证了这一点。与其他芬太尼类药物相比，阿芬太尼引起呛咳的发生率较低[11]，本研究也未发现因阿芬太尼引起的呛咳反应。老年患者往往合并心血管疾病，研究发现，阿芬太尼可改善老年非心脏手术患者围手术期心肌缺血和心律失常，提高围术期的安全性[12-13]。本研究第11 例患者的术前心电图显示窦性心动过缓（56 次/min），在推注阿芬太尼的过程中，出现明显窦性心动过缓，最低45 次/min，静脉注射阿托品0.5 mg后窦性心动过缓改善，提示小剂量阿芬太尼对于血流动力学的影响较小，可是对特殊患者仍需要特别关注。

本研究为减少不同内镜医师对阿芬太尼的用药量造成的偏差，所选取内镜医师均有10 年以上的内镜操作经验。根据前期学者研究及本课题组前期预实验[14]，在老年患者胃镜检查过程中，依托咪酯复合阿芬太尼3 μg/kg 能较好地抑制呛咳反应，因此本研究将阿芬太尼3 μg/kg 作为初始剂量。本研究结果显示，联合依托咪酯时阿芬太尼的ED50为1.853 μg/kg（95%CI1.609～2.171），ED95 为 2.324 μg/kg（95%CI2.073～4.768），可为临床提供参考。但本研究还存在不足之处，如只对阿芬太尼复合依托咪酯抑制老年患者胃镜检查呛咳反应的量效关系进行了研究，而中青年人群的量效关系则需要进一步研究。

综上所述，阿芬太尼复合依托咪酯可抑制老年患者胃镜检查呛咳反应的发生，联合依托咪酯时阿芬太尼的ED50为1.853 μg/kg，ED95 为2.324 μg/kg，具有临床参考价值。