系统性免疫炎症指数联合前白蛋白对肺癌术后肺部感染的预测价值

徐蔚, 高甜甜, 李明樾, 刘祥峻, 赵文静

(徐州医科大学附属医院 1. 麻醉科, 2. 重症医学科, 江苏 徐州 221006)

由于吸烟、环境污染等因素的影响,肺癌患者逐年增多,在过去的几十年中一直都是最常见的癌症之一[1]。肺癌的主要治疗方法是手术,尤其在疾病的早期阶段[2],根治性肺叶切除术较为常用[3]。然而,肺叶切除术减小了肺部容积并降低了肺血流,再加上术中气管插管、手术操作等影响,可能导致术后发生肺部感染等并发症,造成患者住院时间延长,预后较差,甚至威胁生命[4]。

系统性免疫炎症指数(systemic immune inflammation index,SII)是一种新发现的免疫和炎症指标,研究表明,其对感染性并发症具有良好的预测价值,且成本低,无创易获取[5]。前白蛋白是营养状况和免疫功能的敏感指标,其生物半衰期很短,与感染有一定的相关性[6]。目前,关于SII和前白蛋白与肺癌术后肺部感染之间的相关性尚不清楚。因此,本研究收集了2017年1月至2021年12月收治的肺癌行单一肺叶切除手术的患者资料,拟评估SII、前白蛋白对肺癌术后肺部感染的预测价值。

1 病例与方法

1.1 病例

选择2017年1月至2021年12月徐州医科大学附属医院胸外科收治的肺癌行胸腔镜下单一肺叶切除术治疗的患者,共1 025例。根据术后是否感染分为感染组和非感染组,其中,感染组108例,非感染组917例。纳入标准:① 肺癌的诊断符合中国原发性肺癌诊疗规范(2015年版)[7],并且具有手术治疗指征;② 手术方式为胸腔镜下单一肺叶切除术,外加淋巴结清扫;③ 年龄均大于18岁。排除标准:① 手术前采取其他方式进行治疗,包括放疗、化疗或使用免疫抑制剂;② 入院前2周内有其他感染病史;③ 曾有血液系统疾病或自身免疫系统疾病;④ 既往有恶性肿瘤病史或合并多种恶性肿瘤;⑤ 既往有心、肝、肾等方面的疾病并伴有严重功能不全;⑥ 临床资料不全。本研究已获得徐州医科大学医学伦理学委员会的批准,患者签署知情同意书(伦理审批号:XYFY2022-KL096-01)。

肺部感染诊断参考中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018年版)制定的相关标准[8]:综合临床表现、实验室检查、胸部影像学变化以及病原菌培养,术前不存在感染,术后出现体温>38 ℃、白细胞计数>10×109/L或<4×109/L、肺部X线或CT检查(出现新的浸润或浸润灶面积扩大)以及痰培养,3项及以上异常即诊断为肺部感染。

1.2 方法

收集患者资料,包括性别、年龄、身高、体重、体重指数(body mass index,BMI)、美国麻醉医师协会(American Society of Aneshesiologists,ASA)体格情况分级(简称ASA分级)、基础疾病史(糖尿病、高血压、脑卒中、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性阻塞性肺疾病)、吸烟史、胸腔引流量、肿瘤部位、肿瘤最大径、病理类型、淋巴结转移、TNM分期、手术时间,术后24 h内白蛋白、白细胞、红细胞、血红蛋白、前白蛋白、红细胞分布宽度以及SII(SII=中性粒细胞×血小板/淋巴细胞)。

ASA分级相关标准[9]:Ⅰ级,正常患者;Ⅱ级,全身性疾病轻度患者;Ⅲ级,全身性疾病重度患者;Ⅳ级,全身性疾病重度患者,威胁生命;Ⅴ级,濒死患者,不手术预计无法生存;Ⅵ级,脑死亡患者。

1.3 统计分析

2 结果

2.1 感染组和非感染组临床资料比较

1 025例肺癌患者中,108例(10.5%)术后出现肺部感染;与非感染组相比,感染组ASA分级、TNM分期、白细胞水平和SII值更高,合并糖尿病史更多,手术时间和肿瘤最大径更长,白蛋白和前白蛋白水平更低(P均<0.05)。见表1。

表1 两组患者临床资料比较 n(%),M(Q1,Q3)

2.2 多因素Logistic回归分析肺癌术后肺部感染的相关因素

将“2.1”差异有统计学意义的指标纳入多因素Logistic回归分析,所有纳入分析中的指标方差膨胀系数均<5,指标间无多重共线性。结果显示,糖尿病、手术时间、前白蛋白和SII是肺癌患者术后发生肺部感染的独立危险因素(P均<0.05)。见表2。

表2 肺部感染影响因素的多因素Logistic回归分析

2.3 SII和前白蛋白单独及其联合对肺癌术后肺部感染的预测价值

SII预测肺癌术后肺部感染发生的AUC为0.705,截断值为1 472.44;前白蛋白的AUC为0.626,截断值为235 mg/L,而SII联合前白蛋白预测肺部感染发生的AUC为0.751,敏感度为50.9%,特异性为86.0%,优于单一指标对肺癌术后肺部感染的诊断预测价值。见图1、表3。

图1 前白蛋白和SII以及两者联合的ROC曲线

表3 前白蛋白、SII及两者联合对肺癌术后肺部感染的预测价值

3 讨论

肺部感染是术后较常见的并发症,可致患者短期甚至长期预后不佳,严重者可致死[10]。李玉敏等[11]研究发现,血糖升高致免疫功能受损,促进病原菌生长,导致伤口愈合较差,术后更易发生肺部感染。本研究发现,肺癌患者术前有基础病史糖尿病者更易发生术后感染;此外,患者经过较长时间手术后发生肺部感染的风险也增加,分析原因可能有多种,包括术中麻醉药尤其是肌松药的使用,麻醉机通气时间较长导致肺膨胀不全,纤毛输送功能降低等[12]。

本研究发现,术后24 h内,与非感染组相比,感染组SII值更高,而前白蛋白水平更低。SII由中性粒细胞、血小板、淋巴细胞计算而得,中性粒细胞和淋巴细胞属于白细胞,中性粒细胞反映疾病进展中的炎症状态,淋巴细胞代表免疫调节,在应激环境下,中性粒细胞去边缘化和淋巴细胞凋亡在机体免疫防御系统中起着重要作用[13-14]。血小板经激活后可释放多种细胞因子、趋化因子等,与白细胞协同调节免疫,从而发挥抗炎作用;相对于未出现炎症反应的患者,出现炎症反应的患者血小板水平更高[15-16]。在感染发生前识别肺部感染高危患者对于采取措施加强预防至关重要,甚至对预防性抗生素的使用也至关重要。SII由于其简单、计算方便和价格低廉等优点,已成为反映宿主炎症和免疫状态相对较好的生物学标志物[13]。SII值高提示免疫能力低或炎症程度高,表明机体处于促炎状态,可以全面地反映体内炎症和外周血细胞计数的变化,能够预测感染的发生[17]。Adiguzel等[13]研究表明,脑卒中患者SII值在发病第1天显著增高,SII值越高肺部感染发生率越高。另有研究指出,感染革兰阳性菌和革兰阴性菌不同细菌的患者SII值均高于未感染患者,这表明SII有助于早期诊断患者细菌感染[18]。本研究结果显示,SII对肺癌术后肺部感染具有一定的诊断价值,SII值越高,肺癌术后肺部感染发生的可能性越大,提示机体的炎症反应与术后发生感染性并发症相关[19]。此外,患者营养状况也与感染相关,营养不良可能造成患者代谢紊乱,致患者易受到病原体的侵害,因此,感染是营养不良患者最常见的术后并发症之一[19]。前白蛋白是一种小蛋白,与白蛋白相比,半衰期更短(平均2.5 d),更有助于检测营养状况的急性变化[20]。在急性炎症、感染或创伤条件下,前白蛋白水平降低,对感染性并发症具有一定的预测价值[21-22]。

本研究结果显示,SII、前白蛋白是肺癌术后肺部感染的独立危险因素,两者与感染具有一定的相关性;SII、前白蛋白预测肺癌术后肺部感染的AUC分别为0.705、0.626,提示前白蛋白诊断价值较弱,SII对肺癌术后肺部感染具有一定的诊断价值,可及时预测肺部感染情况。然而SII易受患者血液系统疾病等因素的影响[23],因此,本研究将SII与前白蛋白两者结合,结果显示其联合的AUC为0.751,优于单一指标预测。由此本研究建议将SII与前白蛋白联合对肺癌患者术后肺部感染进行预测,减少抗生素滥用,改善患者预后。两者联合时特异度较高,提高了预测肺部感染的准确性,降低了误诊率,但敏感度较单一指标有所降低。

本研究为回顾性研究,具有一定的局限性:首先,仅探讨了SII与前白蛋白对行单一肺叶切除手术的肺癌患者术后肺部感染的预测价值,而没有对行肺段或者行多个肺叶切除的其他手术方式的肺癌患者进行研究;其次,未包括对其他炎症指标的评价,如C反应蛋白、白介素等,未进行指标间比较;第三,由于收集数据时部分数据的缺失等原因,导致研究具有一定的偏倚。因此,后续有待进一步研究。

综上所述,SII和前白蛋白与肺癌术后肺部感染相关,二者联合预测对肺癌患者术后并发肺部感染有一定的临床应用价值,SII值越高及前白蛋白水平越低时,肺癌术后肺部感染发生的可能性越大。