自体脂肪移植联合假体植入在乳腺癌根治术后Ⅰ期乳房再造中的应用效果

王德菊 周 勇

(恩施州中心医院乳腺外科,湖北省恩施市 445000)

乳腺癌是女性常见的癌症之一,据统计,2020年全球乳腺癌新发病例高达226万,死亡率高达6.9%[1-2]。研究发现,高龄、高体质指数或肥胖、吸烟、缺乏运动、高脂肪饮食、月经初潮年龄早、首次足月妊娠年龄晚、母乳喂养时间短、绝经期使用激素治疗、有乳腺癌家族史等均是乳腺癌发病的高危因素[3-4]。目前,乳腺癌的治疗方法以手术、化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗等的综合疗法为主[5]。乳腺癌根治术是乳腺癌的首选治疗方案,其可根据肿瘤的位置、大小设计切口,将肿瘤及其周围5 cm在内的皮肤、乳腺组织、胸大小肌、腋窝淋巴结及锁骨下淋巴结切除,术后复发率相对较低[6]。由于乳房是女性保持外形美观的重要器官,乳房被切除后大多数女性的身体和心理受到创伤,影响患者生活质量和预后。Ⅰ期乳房再造可在切除乳房病灶的同时进行乳房再造和修复手术,可较好地保存乳房下皱襞,降低治疗费用[7]。研究显示,单纯假体植入进行乳房再造所需的假体体积较大,胸大肌难以被完全覆盖,且存在乳房不对称、触感不好等缺陷,美容效果较差[8-9]。自体脂肪移植是指从腹部、四肢等富含脂肪的区域将脂肪转移至乳房,其对提高乳房的美观度、降低术后包囊挛缩等并发症发生率均具有积极作用。本研究分析自体脂肪移植联合假体植入在乳腺癌根治术后患者Ⅰ期乳房再造中的应用效果,为乳腺癌的临床治疗提供参考依据,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2018年1月至2021年12月我院收治的80例女性乳腺癌患者的临床资料。纳入标准:(1)符合《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2015版)》[10]中乳腺癌的诊断标准,临床表现为无痛性肿块、乳头溢液、皮肤橘皮样变、局部凹陷症等;(2)术前经过胸部CT、MRI、病理学检查确诊为乳腺癌;(3)患者及家属签署知情同意书;(4)单发性肿瘤患者;(5)临床病理资料完整;(6)年龄>18岁。排除标准:(1)合并其他系统肿瘤的患者;(2)合并其他乳腺疾病的患者;(3)术前肿瘤出现远处转移的患者;(4)合并严重心、肝、肾功能障碍的患者;(5)手术不耐受的患者;(6)男性乳腺癌患者。根据不同手术方式将患者分为观察组和对照组,每组40例。观察组患者的年龄22～67(41.54±5.42)岁,肿瘤直径1.3～3.7(2.42±0.40)cm;左侧乳腺癌16例,右侧乳腺癌24例;术后病理类型:浸润性导管癌25例,导管内癌12例,囊内乳头状癌2例,黏液癌1例;临床分期:Ⅰ期26例,Ⅱ期14例。对照组患者的年龄24～69(42.17±5.28)岁,肿瘤直径1.5～3.8(2.53±0.46)cm;左侧乳腺癌20例,右侧乳腺癌20例;病理类型:浸润性导管癌22例,导管内癌15例,囊内乳头状癌3例;临床分期:Ⅰ期22例,Ⅱ期18例。两组患者的上述临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 术前处理:术前完善血常规、凝血功能、乳腺和腋窝彩超等检查,确认肿瘤位置、大小,并评估患者全身情况。患者取自然站立位,测量其健侧乳房基底宽度、凸度、宽高比、乳头至胸骨上窝距离、乳头至锁骨上窝距离等指标,以评估患者所需的硅胶假体大小和型号。标记乳房外侧皱襞及下皱襞位置、前正中线、锁骨中点、手术切口。

1.2.2 对照组行乳腺癌根治术后Ⅰ期假体植入乳房再造治疗:患者取仰卧位,全身麻醉后,术者常规消毒铺巾,于术前标记的乳房下皱襞做梭形切口,切除皮下腺体组织,保留皮瓣,厚度为5 mm。于乳头乳晕后方多点取材,送病理科进行冰冻切片病理活检,确认乳头乳晕复合体有无肿瘤浸润。若乳头乳晕复合体有肿瘤浸润,则改行不保留乳头乳晕单侧乳房全切术。采用亚甲蓝示踪行前哨淋巴结活检,阴性者保留腋窝淋巴结,阳性者行腋窝淋巴结清扫。分离胸大肌,根据术前测量健侧乳房的情况选择合适的硅胶假体植入胸大肌后间隙,重建乳房下皱襞,缝合胸大肌,放置负压引流管,依次缝合各层组织和手术切口,给予胸带加压包扎。术后观察引流量,当连续2 d引流量<30 mL/d即可拔除引流管。

1.2.3 观察组行乳腺癌根治术后Ⅰ期自体脂肪移植联合假体植入乳房再造治疗:乳腺癌根治术手术步骤与对照组相同。彻底清除病灶后对切口进行局部浸润麻醉,分离胸大肌至后间隙,充分止血后将扩张器置入乳房下皱襞腔隙下壁。沿胸大肌外侧向前锯肌进行延伸分离,确保组织可完全覆盖假体。选择合适的硅胶假体、扩张器,植入胸大肌后间隙。展开扩张器,注入80～150 mL生理盐水,观察皮肤切口张力及皮瓣血运情况,将扩张器注水壶放置在腋中线,然后行自体脂肪移植。自体脂肪移植方法为采用20 mL 2%利多卡因、1 000 mL 0.9%生理盐水、1 mL 0.1%肾上腺素对大腿内外侧、臀部、腹直肌等富含脂肪的部位进行局部浸润麻醉,使用20 mL注射器(吸脂针孔径2 mm)吸取皮下脂肪,常温下以1 200 r/min离心3 min后去除肿胀液、血液成分,得到中层的脂肪颗粒。将脂肪颗粒转移到20 mL注射器中,使用1.4 mm钝性针头均匀将脂肪颗粒注射于胸大肌肌间隙、皮下,并通过局部按摩促使脂肪颗粒均匀分布。对胸大肌、前锯肌边缘进行缝合,放置负压引流管,依次缝合各层组织和手术切口,给予胸带加压包扎。术后观察引流量,当连续2 d引流量<30 mL/d即可拔除引流管。

1.3 观察指标

1.3.1 手术指标:比较两组患者的手术时间(以切开皮肤开始至缝合皮肤结束)、术后引流时间(手术当天到拔除引流管时)、术后住院时间。

1.3.2 乳房满意度:术后1个月,采用乳腺癌患者报告结局量表[11]评估患者的乳房满意度。该量表包括乳房外形满意度、胸部功能满意度、心理满意度3个维度,每个维度总分为100分,分数越高表示满意度越高。量表Cronbach α系数为0.912～0.980。

1.3.3 生活质量:术后1个月,采用乳腺癌患者生命质量专用测定量表[12]评估患者的生活质量。该量表包括功能状况(7个条目)、生理状况(7个条目)、情感状况(6个条目)、社会及家庭状况(7个条目)、附加关注状况(9个条目)5个维度,共36个条目,每个条目均采用5级评分(0～4分)法进行评分,按“一点也不”“有一点”“有些”“相当”“非常”依次记0分、1分、2分、3分、4分。总分为0～144分,分数越高表示患者生活质量越好。量表Cronbach α系数为0.890。

1.3.4 术后并发症:比较两组患者术后1个月内并发症发生率,包括包囊挛缩、感染、假体移位、皮瓣坏死、皮下血肿等。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计数资料以例数(百分比)表示,组间比较采用χ2检验;计量资料以(x±s)表示,组间比较采用两独立样本t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者手术指标的比较 观察组患者的手术时间长于对照组(P<0.05),但两组患者的术后引流时间、术后住院时间差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组患者手术指标的比较(x±s)

2.2 两组患者术后乳房满意度的比较 观察组患者的乳房外形满意度维度得分、胸部功能满意度维度得分、心理满意度维度得分及乳腺癌患者报告结局量表总分高于对照组(P<0.05),见表2。

表2 两组患者术后乳腺癌患者报告结局量表各维度得分及总分的比较(x±s,分)

2.3 两组患者术后生活质量的比较 观察组患者的功能状况维度得分、生理状况维度得分、情感状况维度得分、社会及家庭状况维度得分、附加关注状况维度得分及乳腺癌患者生命质量专用测定量表总分高于对照组(P<0.05),见表3。

表3 两组患者术后乳腺癌患者生命质量专用测定量表各维度得分及总分的比较(x±s,分)

2.4 两组患者术后并发症发生率的比较 观察组患者术后并发症发生率低于对照组(χ2=4.501,P=0.034),见表4。

表4 两组患者术后并发症发生率的比较[n(%)]

3 讨 论

随着乳腺癌发病率的逐年升高和乳房再造技术的不断发展,乳腺癌患者对乳腺切除术后乳房再造的需求也不断增加。研究显示,乳腺癌术后Ⅰ期单纯假体植入通常需要较大体积的假体,但仍难以完全覆盖胸大肌,且术后容易出现乳房局部塌陷,美容效果欠理想[13-14]。研究表明,乳腺癌术后选择自体脂肪移植重建乳房可有效减少手术次数,且可以达到较理想的美容效果,具有较大的临床应用价值[15]。

自体脂肪移植可通过在皮瓣下注射脂肪来填充局部塌陷的组织,增加自体皮瓣的容积,达到双侧乳房对称的效果;此外,自体脂肪移植注射的是具有高活力的脂肪颗粒,即使在缺氧的环境下,也能促进新生血管的生成,有利于术后组织融合[16-18]。本研究结果显示,观察组患者的手术时间长于对照组(P<0.05),但两组患者的术后引流时间、术后住院时间差异无统计学意义(P>0.05),说明与单纯假体植入相比,自体脂肪移植联合假体植入尽管会增加手术时间,但不会影响患者手术效果和恢复情况。乳房再造的主要目的是恢复女性乳房形态和乳房结构,其对于减轻乳腺癌患者乳房缺失的痛苦、提高患者术后生活质量和心理满意度具有重要作用。本研究结果显示,治疗后观察组患者乳腺癌患者报告结局量表各维度得分及总分高于对照组(P<0.05),提示采用自体脂肪移植联合假体植入进行乳腺癌根治术后Ⅰ期乳房再造的美容效果较好,更能满足乳腺癌患者对术后乳房的心理需求。究其原因可能是因为自体脂肪移植通过扩张器进行扩张,可以松弛局部组织,使重建的乳房轻微下垂,美学效果更好,有效避免了因乳房内部组织切除而导致的畸形。

虽然乳腺癌是实体肿瘤中治疗效果较好的肿瘤之一,但乳腺癌切除术造成的乳房畸形或缺失,严重影响了患者术后心理健康和生活质量。本研究结果显示,治疗后观察组患者乳腺癌患者生命质量专用测定量表各维度得分及总分高于对照组(P<0.05),提示采用自体脂肪移植联合假体植入进行乳腺癌根治术后Ⅰ期乳房再造,可有效提高患者的生活质量。分析其原因可能是因为自体脂肪移植联合假体植入极大地保留了乳房的完整性,减少患者因乳房畸形而出现的负性情绪,且不会影响患者的手术效果,因而更利于患者术后恢复,进而提高患者的生活质量[19]。

既往研究显示,包囊挛缩、皮瓣坏死等是假体植入后常见的并发症,严重影响乳房再造术后的恢复[20]。本研究结果显示,观察组患者术后并发症总发生率低于对照组(P<0.05),提示采用自体脂肪移植联合假体植入进行乳腺癌根治术后Ⅰ期乳房再造的安全性较高。其原因可能为自体脂肪移植可有效增加胸壁厚度,避免假体植入导致的自身排斥和包膜挛缩。

综上所述,自体脂肪移植联合假体植入用于乳腺癌根治术后Ⅰ期乳房再造的美容效果较高,且安全性较高,可显著提高患者的生活质量。