接受降压治疗的老年原发性高血压患者脉搏波传导速度的性别差异及影响因素分析▲

莫剑梅 钱 静 黄荣杰 史吉莹 石 榴

(广西医科大学第一附属医院心血管内科3病区,广西南宁市 530021)

随着人口的老龄化,高血压患病率逐年升高,据2012—2015年全国高血压调查资料显示,60岁及以上老年人高血压患病率为53.2%[1]。由高血压引起的中小动脉硬化是导致心脑血管疾病的病理基础之一。脉搏波传导速度(pulse wave velocity,PWV)是评价大动脉僵硬度的经典指标,也是高血压患者心血管事件的独立预测因子[2]。控制血压可以改善臂踝PWV(brachial-ankle PWV,baPWV),减轻动脉僵硬度[3]。目前对于PWV是否存在性别差异仍有争议[2-4],而已接受药物降压治疗的老年原发性高血压患者的baPWV是否存在性别差异亦尚不明确。故本研究探讨已接受药物降压治疗的老年原发性高血压患者baPWV的性别差异及其影响因素。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2018年1月至2019年8月在广西医科大学第一附属医院就诊,并已接受药物降压治疗4周以上的560例老年原发性高血压患者的临床资料。纳入标准:符合《中国高血压防治指南(2018年修订版)》[5]中高血压的诊断标准;接受规律降压治疗;年龄≥65岁;完成动态血压及动脉硬化检测。排除心、肺、脑、肾等靶器官严重受损和脏器功能衰竭的患者。按性别将患者分为男性组302例与女性组258例。本研究已获得我院医学伦理委员会审查批准。

1.2 一般资料采集 通过住院及门诊电子病例系统收集所有患者的年龄、病程、并发疾病情况、药物使用情况,以及进行动脉硬化检测同期的血脂水平、肾功能等血生化指标。

1.3 动态血压监测 收集患者住院或门诊就诊期间动态血压监测的数据,记录白天平均收缩压(daytime mean systolic blood pressure,DSBP)、白天平均舒张压(daytime mean diastolic blood pressure,DDBP)、夜间平均收缩压(nighttime mean systolic blood pressure,NSBP)、夜间平均舒张压(nighttime mean diastolic blood pressure,NDBP)、24 h收缩压(24-hour systolic blood pressure,24hSBP)、24 h舒张压(24-hour diastolic blood pressure,24hDBP)、夜间血压下降率、收缩血压变异性(systolic blood pressure variability,SBPV)、舒张血压变异性(diastolic blood pressure variability,DBPV)、清晨收缩压(morning systolic blood pressure,mSBP)、清晨舒张压(morning diastolic blood pressure,mDBP)、心率。采用无锡市中健科仪有限公司生产的动态心电血压记录仪(型号:CB-2301)进行动态血压监测。监测时间为8:00至次日8:00。全天血压及心率的有效读数>80%为监测有效。

1.4 动脉硬化检测 收集与动态血压监测同期完成的动脉硬化检测数据,记录左baPWV、右baPWV、右踝臂指数(right ankle brachial index,RABI)、左踝臂指数(left ankle brachial index,LABI)、平均baPWV和平均ABI。其中,平均baPWV=右baPWV+左baPWV)/2,平均ABI=(RABI+LABI)/2。检测仪器为OMRON BP-203RPEⅢ型动脉硬化检测仪。

1.5 统计学分析 采用SPSS 23.0软件进行统计学分析。正态分布的计量资料以(x±s)表示,组间比较采用独立样本t检验;非正态分布的计量资料以[M(QR)]表示,组间比较采用秩和检验;计数资料以例数或率表示,组间比较采用χ2检验;采用多重线性回归模型分析baPWV的影响因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者一般资料的比较 男性组和女性组的年龄、病程比较无统计学意义(P>0.05)。男性组尿素氮、肌酐、尿酸、同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)、血钾水平高于女性组,肌酐清除率(creatinine clearance rate,Ccr),以及血钠、总胆固醇、三酰甘油、LDL水平低于女性组(P<0.05);两组患者使用肾素-血管紧张素系统(renin-angiotensin system,RAS)阻滞剂、钙通道阻滞剂(calcium channel blocker,CCB)、β受体阻滞剂、调脂药、阿司匹林的比例差异无统计学意义(P>0.05);男性组使用利尿剂的比例低于女性组,合并并发疾病的比例高于女性组(P<0.05),见表1。

表1 两组患者一般资料的比较

2.2 两组患者动态血压指标及动脉硬化指标的比较 女性组的右baPWV、左baPWV及平均baPWV高于男性组(P<0.05),两组其余动态血压及动脉硬化指标差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 两组患者动态血压指标及动脉硬化指标的比较

2.3 线性回归分析结果 以平均baPWV为因变量(连续变量),以年龄、病程、并发疾病情况、药物使用情况、血生化指标、动态血压指标、动脉硬化指标为自变量(赋值:并发疾病情况,是=1,否=0;相关药物使用情况,是=1,否=0;其余均为连续变量),建立线性回归方程。结果显示,男性老年原发性高血压患者的平均baPWV与年龄、病程呈正相关,与血钠水平、SBPV呈负相关(均P<0.05),见表3。女性老年原发性高血压患者的平均baPWV与病程、三酰甘油水平、LDL水平、夜间血压下降率、DBPV、mSBP呈正相关,与尿素氮水平、Ccr、SBPV、mDBP呈负相关,应用利尿剂及调脂药可以降低女性老年原发性高血压患者的平均baPWV(P<0.05),见表4。

表3 线性回归分析结果(男性组)

表4 线性回归分析结果(女性组)

3 讨 论

PWV是评估血管僵硬度的指标,其可以反映血管壁逐渐增厚、血管壁顺应性逐渐降低的过程[6]。研究表明,PWV对高血压患者的全因死亡率、心血管病及卒中事件的发生具有独立预测价值[7]。一项针对891例难治性高血压患者的研究显示,主动脉僵硬度可预测难治性高血压患者的不良心血管结局和死亡率[8]。一项针对60岁以上老年人的随访研究显示,在PWV增加和合并高血压的情况下,baPWV可预测60岁以上老年人的死亡率[9]。血压控制不良是动脉硬化加重的危险因素,将血压控制在合理范围内有助于改善动脉硬化[10]。

研究表明,无论男性还是女性,baPWV均随年龄的增长而增快,而<60岁女性的baPWV增快速度慢于同龄男性,女性为<60岁人群发生动脉硬化的保护因素;在60岁以后,男性和女性之间baPWV增快速度的差异不明显[11]。有学者发现,健康人群中男性的baPWV略高于女性[4]。还有学者发现,原发性高血压住院患者的颈股动脉PWV和颈远端动脉PWV无性别差异[12]。研究表明,相较于绝经前女性,绝经后女性的baPWV增快、颈动脉内中膜厚度明显增加、踝臂指数明显降低[13]。本研究结果显示,女性老年原发性高血压患者的平均baPWV高于男性组(P<0.05),与上述研究结果不尽相同,原因可能是本研究中的女性患者均为绝经后,且因治疗需要,女性组利尿剂的使用比例高于男性,这些因素均对baPWV有一定的影响。

既往研究结果显示,给予老年原发性高血压患者降压治疗及综合管理,可以显著改善患者的baPWV[14]。但也有研究显示,应用氨氯地平+复方阿米洛利及氨氯地平+替米沙坦两种方案治疗50～75岁的高血压患者,均有良好的降压效果,而这两种方案对baPWV均无显著影响[15]。一项比较不同联合用药方案对老年单纯收缩期高血压患者大动脉僵硬度影响的研究显示,联合应用吲达帕胺+苯磺酸氨氯地平+马来酸依那普利的患者baPWV明显慢于联合应用吲达帕胺+苯磺酸氨氯地平的患者[16]。关于利尿剂对PWV的影响,有研究显示,使用螺内酯治疗可降低高血压患者收缩期血压和肱动脉僵硬度[17];但早期肾脏病患者应用螺内酯与氯噻酮治疗后,PWV无明显改善[18]。在应用利尿剂治疗的基础上,给予老年原发性高血压患者联合降压治疗、降脂治疗或降压降脂治疗,均能降低患者的颈桡PWV,改善动脉弹性,且利尿剂联合降压降脂治疗的效果强于单一的降压或降脂治疗[19]。女性绝经后雌激素水平降低,对肾素-血管紧张素系统的抑制作用减弱,醛固酮水平升高[20],且绝经后女性盐敏感性增高[20-21],这均可导致水钠潴留,因此使用利尿剂降压效果较佳[22]。但本研究女性老年原发性高血压患者的平均baPWV高于男性组,这与上述文献分析结果不一致,相关治疗机制还有待进一步研究探讨。

本研究线性回归分析结果显示,男性老年原发性高血压患者平均baPWV与年龄、高血压病程呈正相关,与血钠水平、SBPV呈负相关(P<0.05)。年龄与血压均是影响PWV的重要因素,二者对PWV的影响具有明显的性别差异,在女性患者中年龄可独立于血压影响PWV[23-24]。有学者分析血钠水平对动脉僵硬度的影响,发现在无糖尿病但存在心血管事件高风险的成年人群中,较高的血钠水平与基线动脉僵硬度独立相关[25]。但该研究是以脉压作为评估动脉僵硬度的替代指标,血钠对PWV的影响是否与其水钠潴留导致血压升高有关尚需进一步证实。本研究结果还显示,女性老年原发性高血压患者平均baPWV与病程、三酰甘油水平、LDL水平、夜间血压下降率、DBPV、mSBP呈正相关,与尿素氮水平、Ccr、SBPV、mDBP呈负相关,应用利尿剂及调脂药可能可以降低女性老年原发性高血压患者的平均baPWV(P<0.05)。其原因可能是,绝经后女性雌激素水平降低,LDL颗粒的降解减慢,导致血液中LDL堆积[26],而内源性性激素水平可能会影响女性脂肪组织中的脂质代谢[27],伴随脂肪再分布,诱发血管内皮炎症及氧化应激,导致动脉硬化的发生与发展。尿素氮升高可预测肾灌注不足,导致交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活,影响血管张力。研究发现,基线尿素氮水平是股动脉PWV的独立预测因素[28],但尿素氮对baPWV的影响目前尚未明确。

综上所述,接受规律降压治疗的老年原发性高血压患者的baPWV存在性别差异,女性高于男性。与男性相比,女性老年原发性高血压患者的baPWV受更多因素的影响,三酰甘油水平、LDL水平、夜间血压下降率、DBPV、mSBP是女性老年原发性高血压baPWV增加的危险因素,应用利尿剂及调脂药可能可以降低女性老年原发性高血压患者的平均baPWV,但具体机制仍需进一步研究。为了更好地防治动脉硬化发生和发展,女性高血压患者在治疗过程中更需要注重恢复正常的血压节律,降低清晨血压,平稳降压,减少血压变异性,这也对临床精准降压提出了新要求。同时,加强血脂管理或将有助于女性老年原发性高血压患者血压达标及防治动脉硬化。