死亡教育在我国癌症患者中应用效果的系统评价▲

倪钦敏 谭 秋 沈 芳 董丽婷 付艳芬 张士肖 黄吉彪 周 巧

(1 大理大学护理学院,云南省大理市 671000;2 滇西应用技术大学健康科技学院,云南省大理市 671000)

根据2020年全球癌症统计数据显示,癌症是112个国家人口的第一或第二大死因,以及23个国家人口的第三或第四大死因[1]。国际癌症研究机构发布的最新全球癌症统计报告显示,2022年全球癌症新发病例约1 929万例,死亡病例约996万例[2]。近十几年来癌症的发病率和死亡率均呈持续上升趋势,但不同国家和地区的癌症负担不同,发达国家和发展中国家的癌症负担均随着时间的推移而增加,原因包括人口老龄化、人口增长、社会经济发展加速及相关风险因素的变化等,癌症已成为许多国家人口预期寿命降低的主要原因[2-6]。

死亡教育是一种帮助人们认识自己和他人的生死,树立积极的人生观、价值观,教会人们理解和面对死亡的特殊教育方法[7]。目前死亡教育在癌症患者中的干预方法主要包括安宁疗护、姑息治疗、生命意义教育、意义疗法、生命回顾等,虽然各种干预方法的内容略有差别,但最终的本质均在于帮助患者树立正确的生死观。在临床实践中,医护人员对癌症患者及其家属实施死亡教育具有一定的挑战性,存在干预形式多样化、干预内容较为分散、干预持续时间不统一等不足。因此,本研究基于循证医学的方法,探讨死亡教育对我国癌症患者生死观及价值观的影响,以及不同干预措施、干预形式、干预时间的死亡教育对我国癌症患者生活质量的影响,以期为今后癌症患者的死亡教育提供参考。

1 资料与方法

1.1 检索策略 在中国知网、中国生物医学文献服务系统、万方数据知识服务平台、维普中文期刊服务平台,以及PsycARTICLES、Embase、PubMed、Web of Science、Scopus、CINAHL、Medline、The Cochrane Library、PsycINFO数据库中检索国内外关于死亡教育在癌症患者中应用效果的文献,检索日期为各数据库建库至2021年7月,此外还通过其他途径(灰色文献、二次文献)检索相关文献。采用主题词与自由词相结合的方式进行检索,英文检索词包括neoplasia、neoplasias、neoplasm、tumors、tumor、cancer、cancers、malignancy、malignancies、malignant neoplasms、malignant neoplasm、malignant、benign neoplasms、neoplasms、benign、benign neoplasm、death education、education on death、life education、education for life、life and death education、education for life and death、education on life and death,中文检索词包括癌症、肿瘤、死亡教育、生命教育、生死教育。

1.2 纳入标准与排除标准 根据PICOS原则(P为患者,I为干预措施,C为对照,O为结局,S为研究设计)进行文献检索。文献的纳入标准:(1)研究对象为经临床病理检查确诊为癌症的患者;(2)研究类型为实验研究、类实验研究、随机对照试验;(3)研究变量为癌症患者的生活质量、焦虑情况、抑郁情况、死亡态度及生死观。排除标准:(1)会议报告、评论、个案报道、综述等类型的文献;(2)原始数据不全或缺失的文献;(3)重复发表的文献。

1.3 文献筛选 由两名接受过专业培训的课题组成员独立进行文献检索,利用EndNote X20软件对初步检索到的文献进行查重,去除重复文献,阅读题目和摘要后根据纳入与排除标准进一步筛选文献,阅读全文后剔除体裁不符的文献,对最终纳入文献的相关资料和数据进行提取。如有分歧,通过商讨解决或请第三方协助裁定。

1.4 资料提取 对最终纳入的文献提取相关资料,包括第一作者、发表年份、研究对象、样本量,以及实验组的干预措施和内容、干预时间、干预形式、评估时间、评估工具。评估工具:(1)生死观及价值观认知现状问卷。由于该问卷在不同文献中可能为作者自制或为作者引用他人文献,且问卷名称、内容、条目略有不同,故本研究对所有文献进行归纳总结后,将其内容分为癌症患者亲情、经济及疾病压力大,癌症患者绝望、悲伤、有自杀念头,癌症患者存在死亡恐惧,癌症患者乐观接受死亡,以及癌症患者正确面对死亡5个方面,研究对象根据自身情况选择“是”或“否”进行作答。(2)欧洲癌症研究与治疗组织(European Organization for Research and Treatment of Cancer,EORTC)的癌症患者生活质量测定量表(Quality of Life Questionnaire-Core 30,QLQ-C30),内容包括躯体功能、角色功能、认知功能、情绪功能、社会功能共5个方面,包含15个条目,每个条目均采用Likert 4级评分法计分,得分越高表示该功能水平越高、患者的生活质量越好。

1.5 文献质量评价 参考Cochrane协作网于2011年更新的“对干预性研究进行系统评价的Cochrane手册-5.1.0版”,从随机序列的产生、分配隐藏、研究对象和干预者盲法、结果测评者盲法、结局指标完整性、选择性报告研究结果、其他偏倚7个方面进行质量评价[8]。完全满足上述标准,结果出现偏差的可能性较小,文献的质量等级为A;满足上述部分标准,结果出现偏差的可能性中等,文献的质量等级为B;完全不满足上述标准,则结果出现偏差的可能性较大,文献的质量等级为C。由2名课题组成员对最终纳入文献的质量进行独立评价,如有分歧,双方讨论决定或咨询课题组的第三名成员,达成一致后,确定文献的最终质量,并决定纳入或剔除。

1.6 统计学分析 采用RevMan 5.4软件进行Meta分析。二分类变量采用相对危险度(odds ratio,OR)及其95%CI表示,连续型变量采用均数差(mean difference,MD)或标准化均数差(standardized mean difference,SMD)及其95%CI表示。各研究间的异质性采用χ2检验进行分析,根据P值与I2值判断异质性。当I2<50%且P>0.1时,表示无明显异质性,采用固定效应模型进行分析;当I2≥50%或P≤0.1时,表示异质性较大,采用随机效应模型进行分析。绘制漏斗图,根据其对称性评估发表偏倚。Meta分析结果以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 文献检索结果 初步检索到2 091篇文献,去除重复文献后,剩余文献1 695篇;阅读文献题目和摘要后根据纳入和排除标准进一步筛选后,剩余文献154篇;阅读全文后剔除体裁不符的文献,最终纳入14篇文献[9-22],均为中文文献。文献筛选流程图见图1,文献的基本特征见表1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献的质量评价结果 本研究最终纳入的14篇文献的质量均为B级。关于随机序列的产生,仅有5篇文献[9,11,13,15,22]阐述了使用随机数字表、抛硬币的方式进行分组,其余9篇文献均未详细描述分组方式。由于在实施死亡教育干预前,研究者需要进行相关知识的培训并取得研究对象的配合,因此在干预时很难做到盲法。但在结果指标完整性、选择性报告研究结果及其他偏倚方面,评价结果均为偏倚风险低,增加了数据的可信程度,见表2。

表2 纳入文献的质量评价结果

2.3 系统评价结果

2.3.1 死亡教育对癌症患者生死观及价值观认知现状的影响:(1)死亡教育对癌症患者亲情、经济及疾病压力大的影响。共9篇文献[10-12,17-22]报告了死亡教育对癌症患者亲情、经济及疾病压力大的影响,异质性检验结果显示各研究间的异质性较大(I2≥50%且P≤0.1),选用随机效应模型进行分析,结果显示,死亡教育可以减轻癌症患者亲情、经济及疾病压力大的情况(P<0.05),见图2。(2)死亡教育对癌症患者绝望、悲伤、有自杀念头的影响。共8篇文献[10-11,17-22]报告了死亡教育对癌症患者绝望、悲伤、有自杀念头的影响,异质性检验结果显示各研究间无明显异质性(I2<50%且P>0.1),选用固定效应模型进行分析,结果显示,死亡教育可以减轻癌症患者的绝望、悲伤、自杀念头(P<0.05),见图2。(3)死亡教育对癌症患者死亡恐惧的影响。共7篇文献[10-12,17-19,22]报告了死亡教育对癌症患者死亡恐惧的影响,异质性检验结果显示各研究间异质性较大(I2≥50%且P≤0.1),选用随机效应模型进行分析,结果显示死亡教育可以减少癌症患者的死亡恐惧(P<0.05),见图2。(4)死亡教育对癌症患者乐观接受死亡的影响。共7篇文献[10-12,17-19,22]报告了死亡教育对癌症患者乐观接受死亡的影响,异质性检验结果显示各研究间异质性较大(I2≥50%且P≤0.1),选用随机效应模型进行分析,结果显示,死亡教育可以改善癌症患者乐观接受死亡的态度(P<0.05),见图2。(5)死亡教育对癌症患者正确面对死亡的影响。共8篇文献[10-12,17-19,21-22]报告了死亡教育对癌症患者正确面对死亡的影响,异质性检验结果显示各研究间异质性较大(I2≥50%且P≤0.1),选用随机效应模型进行分析,结果显示,死亡教育可以改善癌症患者正确面对死亡的态度(P<0.05),见图2。

2.3.2 死亡教育对癌症患者生活质量的影响:(1)不同干预措施的死亡教育对癌症患者生活质量的影响。根据不同干预措施进行亚组分析,异质性检验结果显示各亚组研究之间无明显异质性(I2<50%且P>0.1),选用固定效应模型进行分析。有2篇文献[9,19]报告了综合性死亡教育对癌症患者生活质量的影响,结果显示实验组与对照组患者的生活质量无明显差异(P>0.05)。有7篇文献[13-18,21]报告了基于生命意义的死亡教育对癌症患者生活质量的影响,结果显示实验组患者的生活质量优于对照组(P<0.05),见图3。

图3 不同干预措施的死亡教育对癌症患者生活质量影响的Meta分析

(2)不同干预形式的死亡教育对癌症患者生活质量的影响:根据不同干预形式进行亚组分析,异质性检验结果显示各亚组研究之间无明显异质性(I2<50%且P>0.1),选用固定效应模型进行分析。有4篇文献[15-16,19,21]报告了团体干预和个体干预相结合的死亡教育对癌症患者生活质量的影响,结果显示实验组患者的生活质量优于对照组(P<0.05)。有5篇文献[9,13-14,17-18]报告了团体干预的死亡教育对癌症患者生活质量的影响,结果显示实验组患者的生活质量优于对照组(P<0.05),见图4。

(3)不同干预时间的死亡教育对癌症患者生活质量的影响:根据不同干预时间进行亚组分析,异质性检验结果显示各亚组研究之间无明显异质性(I2<50%且P>0.1),选用固定效应模型进行分析。有4篇文献[9,13,15-16]报告了单次死亡教育对癌症患者生活质量的影响,结果显示实验组患者的生活质量优于对照组(P<0.05)。有5篇文献[14,17-19,21]报告了持续2～4周的死亡教育对癌症患者生活质量的影响,结果显示实验组患者的生活质量与对照组差异无统计学意义(P>0.05),见图5。

图5 不同干预时间的死亡教育对癌症患者生活质量影响的Meta分析

2.4 发表偏倚分析 死亡教育对癌症患者生活质量影响的评估指标为EORTC QLQ-C3评分,为连续型变量,故本研究仅选择该指标进行发表偏倚分析,结果显示漏斗图较为对称(点均落在中轴线上,分布良好),说明出现发表偏倚的可能性较小,见图6。

图6 漏斗图

3 讨 论

3.1 死亡教育在癌症患者中的应用现状 为了使癌症患者正确面对死亡,目前大多数学者从生命意义的角度为癌症患者实施死亡教育,本文纳入的14篇文献中,有10篇文献[11-18,21-22]从生命意义的角度进行死亡教育,说明基于生命意义的死亡教育在临床上具有一定的可操作性和普适性。其中,周晓丰等[22]和陈乐微等[11]着重从寻求生命意义的角度对癌症患者进行死亡教育,主要内容包括指导患者认知现在、引导患者生命回顾、满足患者的需求3个方面,协助患者面对未来。其主要通过引导、解说、启发、鼓励、暗示等方式与患者积极沟通,并结合宣传手册、电视、讲课、讲座的方式对患者进行死亡教育,干预效果较好,但上述研究对相应的干预方案描述较为简略,今后还需进一步对干预方案进行细化和完善。另外4篇文献[9-10,19-20]则采用心理护理、临终教育、死亡宣教、生命教育、姑息护理、家属支持等综合性死亡教育的方式对癌症患者进行干预,干预方式不统一。

3.2 死亡教育对癌症患者生死观及价值观的影响 本研究结果显示,死亡教育可以减轻患者亲情、经济及疾病的压力,改善患者的绝望、悲伤、自杀念头,缓解患者对死亡的恐惧,使患者乐观接受死亡、正确面对死亡(P<0.05)。这提示死亡教育可明显改善癌症患者的生死观及价值观。

3.3 死亡教育对癌症患者生活质量的影响 在干预措施方面,本研究结果显示,基于生命意义的死亡教育对癌症患者生活质量的改善效果优于常规护理(P<0.05)。与常规护理相比,基于生命意义的死亡教育主要从积极心理学的角度出发,通过指导患者认知现在、回顾生命、解决需求、面对未来,让患者发现生活的意义,从而以积极的心态面对疾病和死亡。Kang等[23]的Meta分析结果显示,基于生命意义的死亡教育能有效地改善晚期癌症患者的躯体症状、焦虑心理和生活质量。Park等[24]的Meta分析结果也显示,以生命意义为中心的社会心理干预可明显减轻癌症患者的抑郁、疼痛和疲劳。

在干预形式方面,本研究结果显示,团体和个体相结合干预的死亡教育或团体干预的死亡教育对癌症患者生活质量的改善效果优于常规护理(P<0.05)。在临床实践中,考虑到患者对癌症复发的恐惧受到其文化程度、家庭收入、癌症类型、疾病分期、治疗方式、疼痛等多种因素的影响[25],在对存在癌症复发恐惧的患者进行死亡教育时,需综合考虑以上影响因素,采取团体干预和个体干预相结合的方式可能更为适用。

在干预时间方面,本研究结果显示,单次死亡教育对癌症患者生活质量的改善效果优于常规护理(P<0.05)。虽然对癌症患者进行一次死亡教育即可改善其生活质量,但持续2～4周的死亡教育对癌症患者生活质量的改善效果不明显,其原因有待进一步探究。目前尚无相关研究分析死亡教育干预持续时间>4周对癌症患者生活质量的改善效果,因此今后还需完善这方面的研究,从而为明确死亡教育的最佳干预时间提供有力的证据。

3.4 小结 综上所述,基于生命意义的死亡教育能明显改善癌症患者的生死观和价值观,并显著提高其生活质量。但本研究未能解释异质性的来源,且在进行亚组分析时,每一亚组所纳入的研究数量较少,可能会对结果产生一定的偏倚。今后尚需进一步研究,以验证死亡教育在癌症患者中的应用效果。