关于医院临床教学档案的特点及规范化管理的思考

摘 要：文章介绍了医院临床教学档案的特点和重要性，分析了目前医院临床教学档案管理中存在的问题和挑战，包括档案收集不全、档案保管不规范和档案利用不充分等。随后，从规范化管理的角度出发，提出加强档案管理的有效途径，希望能为医院临床教学档案管理提供一些有益的思考和建议。

关键词：医院；临床教学档案；规范化管理；制度建设；信息化管理

医院临床教学档案是医学生学习过程中的重要组成部分，具有重要的教学、科研和管理等功能，是医学生学习和临床实践的重要记录和证明，也是医学院校和医院评估、认证的必备材料。但是，目前医院临床教学档案管理存在一些问题，如档案收集不全、档案保管不规范和档案利用不充分等，影响了教学质量和管理效率。因此，规范化管理医院临床教学档案显得尤为重要。

一、临床教学档案的特点

1.医学教育的特殊性

医学教育是一门实践性很强的学科，与实践密切相关。因此，医院临床教学档案包含大量的实践性内容，包括医生的临床实习记录、病历记录等。医学科技的发展速度极快，医学知识的更新换代也十分迅速，医院临床教学档案包含的医学知识也需要随之更新。医学教育属于一种专业性很强的教育，需要专业的医学教育背景和知识储备。医院临床教学档案中的医学知识需要在专业人员的指导下管理和维护。

2.临床教学档案的综合性特点

临床教学档案不仅包括学生的学习情况、师生互动情况和教学质量等教学方面的内容，还包括患者病历、检查结果和治疗方案等臨床方面的内容。因此，临床教学档案具有综合性的特点，是医院管理的重要组成部分。临床教学档案的综合性特点，要求档案管理人员要具备多方面的知识和技能，如医学知识、档案管理知识和信息技术等方面的知识和技能。同时，要求医院建立完善的档案管理制度，保证各类档案的统一管理和利用，避免因信息孤岛而导致的数据冗余和不一致。此外，还要建立健全信息化档案管理系统，以便实现档案信息的全面共享和查询，提高档案的利用价值和管理效率。

3.临床教学档案的时效性

临床教学过程中形成的各类记录和资料应在课程结束后及时归档，确保教学档案的完整性和准确性。临床教学档案中的内容包括教学计划、教学大纲、教学进度、教学课件以及教学评价等多个方面，这些内容应根据教学需要及时更新，以反映教学内容和效果的最新变化。临床教学档案中的各类资料和记录应按照一定的规则和格式整理，以便于日后的查询和使用。

二、规范化管理的必要性

1.提高档案利用价值

（1）规范化管理后的临床教学档案可以提供教学参考和依据，帮助教师更好地开展教学工作，提高教学质量和效果；（2）规范化管理后的临床教学档案可以为医院的科研工作提供有力支持，有助于提高科研成果的质量和水平；（3）规范化管理后的临床教学档案可以帮助医院更好地开展医疗工作，提高医疗质量和安全水平；（4）规范化管理后的临床教学档案可以作为医院知识管理的重要载体，帮助医院更好地展开知识管理，提高知识管理的效率和效果。

2.保证档案安全性和完整性

首先，保证档案的安全性是规范化管理的前提和基础。医院临床教学档案包含大量的教学资料和病历信息，如果档案安全性得不到保证，可能会导致档案被泄露、篡改或者遗失，进而对医院的声誉和患者的权益造成重大影响。因此，保证档案的安全性是规范化管理的基本要求；其次，保证档案的完整性可以提高档案的利用价值。医院临床教学档案中包含丰富的病历资料和教学信息，这些信息可以为医院的临床教学和科研提供重要的参考依据。而档案的完整性则是保证这些资料能够真实、完整地反映当时的情况，从而为教学和科研提供可靠的数据支持。

3.符合法律法规要求

首先，医疗事故的发生常常涉及医疗记录的问题，如果医院临床教学档案规范化管理，就可以更好地保护医患双方的权益，避免不必要的法律纠纷；其次，医院临床教学档案的规范化管理可以提高医院的管理水平和服务质量，保障医院的声誉和形象；再次，医学研究需要充分的医疗记录来支撑，如果医院临床教学档案规范化管理，就可以提升医学研究的质量和价值；最后，医院临床教学档案包含大量的患者隐私信息，规范化管理可以保护患者的隐私信息，防止被泄露和滥用。

三、医院临床教学档案管理中存在的问题和挑战

1.档案收集不全

有些教师可能认为教学档案只是一种形式上的要求，对于教学质量的提升没有太大的帮助，忽视教学档案的重要性。医院对于教学档案管理的标准、流程和要求等方面缺少统一的规定和制度，没有形成有效的教学档案收集机制。有的医院在教学档案管理方面缺少专门的档案管理人员，由教师或者办公室工作人员兼职管理，容易造成管理不到位。此外，缺乏完整的教学档案，导致教师难以有效的教学反思和教学改进，影响教学质量的提升。同时，没有完整的教学档案，医院管理人员无法全面了解教学情况，无法对教学实施全面的监管和管理。

2.档案保管不规范

医院档案管理需要专业人员，如果医院没有配备专业的档案管理人员或者档案管理人员的培训不足，可能会导致档案保管不规范。医院需要建立规范的档案管理制度，规范化管理档案的保管、存放和查阅等方面。医院缺乏相应的档案管理制度，档案保管不规范就会成为问题。例如，档案保管需要有一个适宜的环境，如温度、湿度和通风等方面需要控制。如果将档案存放在潮湿的地下室或暴露在阳光下等将会导致档案破损、腐朽等问题，影响了档案的可读性和保存时效。因此，档案保管需要有专门的档案室或者档案柜存放，且需要分类存放、标识清晰。此外，医院没有足够的档案存放空间，或者档案没有分类、标识不清晰，将会导致档案保管不到位的问题，可能会影响医院的临床教学和科研工作。同时，分类、标识不清晰也会导致档案查阅困难，影响医院的临床教学和科研工作。

3.档案利用不充分

导致医院临床教学档案利用不充分的原因有多方面，其中一个主要原因是管理部门和医务人员对档案的重要性认识不足。许多管理部门将档案管理视为一项低级别的任务，缺乏对档案保管、整理和利用等环节的足够关注，医务人员也普遍缺乏对档案管理的重视，使得档案的利用率不高。医院临床教学档案的利用不充分也与档案整理和管理不规范有关。许多医院没有建立健全档案管理体系和规范化的档案管理制度，导致档案整理混乱，信息不全，难以利用和查询，甚至部分档案因存放不当而被遗失或损坏。医院临床教学档案利用不充分还与医院信息化建设不足有关。许多医院没有建立完善的电子档案管理系统，医务人员难以通过网络查询、利用档案，也无法及时更新档案内容，进一步影响了档案的利用率。医院临床教学档案利用不充分，导致教学工作的延误和低效，教学效果难以得到有效保障，阻碍了医院信息化建设的推进，影响医院的整体竞争力。

四、规范化管理医院临床教学档案的有效途径

1.建立健全档案管理制度

首先，建立健全医院临床教学档案管理制度，需要明确管理职责和管理流程，包括档案的管理、归档、借阅、保管和销毁等各个环节的职责和流程。管理职责有利于明确各个职责部门的工作重点和责任，规范管理流程则有利于保证各个环节的顺利开展，确保档案的完整性和真实性。其次，建立完善的档案管理制度和操作规程是保证档案管理规范化的重要手段。在制定制度和规程时，要考虑实际情况，明确具体操作步骤和管理要求，如档案的归档、查询、借阅、移交和保管等方面，要有具体的规定和操作步骤。最后，加强档案管理人员的培训和考核是保证档案管理规范化的重要手段。定期培训档案管理人员，提高其档案管理能力，建立考核机制，激励其积极性和责任心。

2.加强档案保管和利用

一是医院应建立健全档案管理制度，包括档案收集、整理、保管、利用和销毁等各个方面的规定，明确各个环节的责任人和具体操作流程，保證档案管理的科学性和规范性；二是医院应该加强档案管理人员的培训和管理，提高他们的档案管理专业知识和技能，加强其工作纪律性和责任感，确保档案管理工作顺利开展。

3.电子病历系统

随着信息技术的不断发展，档案信息化已成为当前档案管理的重要趋势。建立医院临床教学档案信息化管理系统，有利于提高档案管理的效率和管理水平。系统可将档案数字化，建立档案库，实现档案信息的自动化采集、存储、检索和共享。利用电子病历系统，医生可以记录和管理临床病历信息，包括患者的基本信息、病情诊断、治疗方案和医疗效果等信息。电子病历系统还可以自动生成临床路径、医嘱和检验检查等医疗文书，提高医疗工作效率。在教学档案管理中，电子病历系统可以帮助医院记录教学课程、评价教学效果、管理教学资源等信息，实现教学档案的规范化管理。同时，电子病历系统还可以提供在线教学资源和教学平台，方便医生和学生在线学习和交流。因此，电子病历系统的应用可以提高医院临床教学档案管理的效率和质量，推进医院信息化建设和教学改革。

4.智能化数据分析系统

在医院临床教学档案规范化管理过程中，智能化数据分析系统的应用途径可以包括以下几个方面：一是通过采集和整合各个医院内部的教学档案和临床数据，建立全面、完整、准确的临床教学档案数据库；二是应用数据挖掘和机器学习等技术深入分析采集到的数据，挖掘潜在的规律和趋势，并展开分类、整理和统计等处理；三是将分析得到的数据结果通过可视化手段展示出来，如柱状图、折线图和饼图等，使得数据更加易于理解和识别；四是构建基于智能搜索技术的信息查询系统，使用户可以方便、快捷地检索到所需的教学档案和临床数据；五是基于数据挖掘和机器学习技术，建立智能推荐系统，为医生和教师提供个性化的推荐服务，包括课程推荐、临床操作技能推荐等，提高教学效果和临床治疗水平。

5.云存储和共享平台

在医院临床教学档案规范化管理过程中，云存储和共享平台是一种非常有效的信息技术应用途径，可以通过以下几个方面帮助医院实现临床教学档案的规范化管理：第一，医院可以将临床教学档案存储在云端，通过加密等安全措施，确保档案的安全性和隐私性；第二，将教学档案共享到云平台，便于临床医学教师、研究生、医学生等相关人员查看、修改和下载等操作；第三，提供跨地域的访问服务，不受时间和地域限制，方便开展教学和研究工作；第四，提供数据管理和分析功能，医院可以通过分析临床教学档案数据，优化临床教学管理，提高教学质量和效果。

6.人工智能技术

在医院临床教学档案规范化管理过程中，具体应用途径包括以下几个方面：（1）利用人工智能技术挖掘和分析大量的临床数据，发现患者病情和治疗效果之间的关联性，提高医生的诊断水平和治疗效果；（2）基于人工智能技术开发的医疗诊断软件，可以综合分析患者的临床表现、影像学检查结果等，提供快速、准确的诊断结果，协助医生制定治疗方案；（3）基于自然语言处理和人工智能技术，开发医疗聊天机器人，可以为患者提供在线咨询服务，解答常见问题，指导患者就医，减轻医生的负担；（4）通过人工智能技术分析大量的医学文献和临床数据，开发临床智能决策支持系统，可以为医生提供个性化、精准的治疗建议，帮助医生提高诊疗水平；（5）利用人工智能技术分析和预测临床数据，可以发现医疗服务的瓶颈和问题，优化医疗流程和服务模式，提高医院的绩效和服务质量。

7.虚拟现实技术

在医院临床教学档案规范化管理过程中，虚拟现实技术可以被应用于多种方面，如利用虚拟现实技术构建临床情境，让学生通过虚拟现实设备体验操作和诊疗过程，增强临床操作技能和实际应用能力。还可以将临床病例通过虚拟现实技术呈现出来，让学生在虚拟的世界里学习病例，通过观察、分析和判断等方式学习。利用虚拟现实技术构建虚拟课堂，让学生和教师在虚拟空间中互动交流，让学生观察和分析人体内部结构，对临床诊断和治疗有更深入的理解和认识，加强了教学效果。同时，利用虚拟现实技术还可以展开教学评估，对学生实时监控和反馈，帮助他们更好地掌握临床技能和知识。

五、结束语

医院临床教学档案作为医学生学习和培养医学人才的重要工具，具有极其重要的作用。随着社会的不断进步，医学教育也在不断改进，未来医院临床教学档案的管理也将面临新的机遇和挑战，需要不断总结经验，创新管理方式，不断提高管理水平，以更好地服务医学教育和医疗事业的发展。

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（作者单位：福建省立医院）

作者简介：冯丹丹（1984—），女，汉族，福建福安人，本科，助理馆员，研究方向：医院档案管理。