腹横肌平面阻滞和局部浸润麻醉对腹部手术患者麻醉效果和安全性的影响

郭健，孙文华，董传令

（佳木斯骨科医院麻醉科，黑龙江 佳木斯 154004）

腹腔镜下结肠癌根治术是临床治疗结肠癌的首选术式，具有创伤小、疼痛小、恢复快等优势，但手术中多需要配合全麻，而单独采用全麻难以减轻根治术所引发的应激反应，患者多伴有剧烈应激反应，易导致中枢及外周神经疼痛敏化，从而影响患者康复[1]。传统方法多采用局部浸润麻醉进行镇痛，能有效减轻患者疼痛，但是容易出现过度镇痛，也容易产生各种不良反应。腹横肌平面阻滞（Transversus abdominis plane block，TAPB）可有效降低阿片类药物使用量，可提供更好的镇痛效果，还可以加速术后胃肠功能恢复[2]。研究显示[3]，当机体出现细胞因子和内毒素等生物活性产物的大量释放时，可导致嗜中性粒细胞（polymorphonuclear neutrophil，PMN）大量激活，造成机体出现多器官组织损伤。中性粒细胞的凋亡是炎性部位中性粒细胞清除的主要方式，还可以减少由中性粒细胞在体内引起的炎性损害，从而帮助消除与降低炎症因子的表达，改善患者的预后[4]。本研究主要探讨腹横肌平面阻滞和局部浸润麻醉对腹部手术患者中性粒细胞含量的影响，以明确腹横肌平面阻滞的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019 年6 月—2022 年3 月我院接受腹腔镜下结肠癌根治术治疗的结肠癌患者100 例作为研究对象，纳入标准：病理或术中诊断为结肠癌；择期手术患者；美国麻醉师协会分级（American Society of anesthesiologists classification，ASA）为Ⅰ级～Ⅱ级；患者病情稳定；年龄20～75 岁；体重指数18～25 kg/m2。排除标准：既往胃肠道手术史患者；腹腔镜中转开腹手术；合并精神疾病患者；全身代谢性、免疫性障碍患者；患者自行退出；合并心肝肺肾等脏器功能异常的患者；麻醉药物过敏者；心动过缓、房室传导阻滞病史者。根据简单数字表法随机分为研究组与对照组，各50 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究经本院医学伦理委员会的批准，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

表1 两组一般资料比较[（±s），n]

表1 两组一般资料比较[（±s），n]

组别 例数 ASA 分级（Ⅰ级/Ⅱ级） 术中出血量（ml） 手术时间（min） 年龄（岁） 性别（男/女）研究组 50 28/22 75.42±5.33 89.88±10.25 54.77±9.00 26/24对照组 50 26/24 75.69±4.19 89.92±10.44 54.98±6.02 25/25 t/χ2 值 0.161 0.173 0.083 0.213 0.040 P 值 0.688 0.865 0.932 0.816 0.841

1.2 方法

所有患者入室后予以常规血气指标，监测生命体征，建立静脉通道进行静脉全麻。对照组：给予局部浸润麻醉，静脉推注0.2%罗哌卡因（广东嘉博制药有限公司，国药准字H20113381）5 ml，15 min后采取全麻诱导，术后给予硬膜外镇痛，镇痛药物为0.2%罗哌卡因，锁定时间为0 min，单次剂量5 ml，背景流速5 ml/h。研究组：给予腹横肌平面阻滞，于12 肋缘与髂嵴间腋中线或腋前线附近，背阔肌前侧、腹外斜肌后缘、髂嵴三角区，采用平面内进针从外至内于腹横筋膜处置入22G 神经阻滞针，注入2 ml 无菌生理盐水，于腹横肌与腹内斜肌间的神经筋膜层内注入20 ml 0.2%罗哌卡因，然后在对侧行连续腹横肌平面阻滞，术后镇痛方法同对照组。

1.3 观察指标

①分析术后恢复情况：包括术后住院时间、术后首次下床时间、术后首次通气时间、术后流质饮食时间。②观察术后7 d 不良反应情况：包括低血压、心动过缓、恶心呕吐、偏头痛等。③疼痛情况：于术后6、12、24与48 h采用疼痛视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale/Score，VAS）进行评分，总分0～10 分，分数与疼痛状况呈正相关。④中性粒细胞凋亡指数：于术后1、2、3 d，抽取患者静脉血，裂解分离得到红细胞，采用流式细胞仪检测与记录中性粒细胞凋亡指数。

1.4 统计方法

采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后恢复情况比较

研究组术后住院时间、术后首次下床时间、术后首次通气时间、术后流质饮食时间短于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组术后恢复情况比较[（±s），d]

表2 两组术后恢复情况比较[（±s），d]

组别 例数 术后住院时间 术后首次下床时间 术后首次通气时间 术后流质饮食时间研究组 50 8.58±0.35 1.12±0.22 2.11±0.24 2.10±0.34对照组 50 11.87±1.11 1.89±0.13 3.42±0.24 2.98±0.18 t 值 11.033 8.953 18.842 9.843 P 值 0.000 0.001 0.000 0.00

2.2 两组不良反应发生情况比较

研究组不良反应发生率低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组不良反应发生情况比较（n，%）

2.3 两组术后不同时间点疼痛VAS 评分比较

研究组术后6、12、24 与48 h 疼痛VAS 评分低于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 两组术后不同时间点疼痛VAS 评分比较[（±s），分]

表4 两组术后不同时间点疼痛VAS 评分比较[（±s），分]

组别 例数 术后6 h 术后12 h 术后24 h 术后48 h研究组 50 3.35±0.33 3.01±0.25 2.33±0.29 1.64±0.15对照组 50 4.92±0.25 4.30±0.21 3.54±0.14 2.89±0.36 t 值 11.049 10.488 10.002 10.099 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.4 两组中性粒细胞凋亡指数比较

研究组术后1、2、3 d 中性粒细胞凋亡指数高于对照组（P＜0.05），见表5。

表5 两组术后不同时间点中性粒细胞凋亡指数比较[（±s），%]

表5 两组术后不同时间点中性粒细胞凋亡指数比较[（±s），%]

组别 例数 术后1 d 术后2 d 术后3 d研究组 50 10.49±0.39 8.87±0.24 6.10±0.29对照组 50 5.11±0.48 4.24±0.18 3.39±0.27 t 值 12.683 13.853 11.184 P 值 0.000 0.000 0.000

3 讨论

3.1 术后康复效果分析

本研究结果显示，研究组术后住院时间、术后首次下床时间、术后首次通气时间、术后流质饮食时间短于对照组（P＜0.05），表明相较于局部浸润麻醉，腹横肌平面阻滞在腹部手术患者的应用更能促进患者康复，究其原因可能是腹横肌平面阻滞可减少损伤性刺激的向心性传导，减轻应激反应，降低神经末梢释放去甲肾上腺素，从而促进患者康复[5]。

3.2 术后不良反应发生率分析

研究组术后7 d 不良反应发生率低于对照组（P＜0.05），表明相对于局部浸润麻醉，腹横肌平面阻滞可降低不良反应发生率。原因分析：局部浸润麻醉虽具有一定的镇痛效果，但其持续效应不强，也容易发生恶心呕吐等不良反应，延迟胃肠恢复时间[6]。而腹横肌平面阻滞是将麻醉药物注射到患者腹横肌的筋膜间隙位置，对腹横肌神经感觉传导进行阻滞，可有效缓解前腹部膜疼痛感、肌肉疼痛感、皮肤疼痛感，从而提升整体镇痛效果，减少不良反应的发生[7]。

3.3 术后疼痛VAS 评分分析

研究组术后6、12、24 与48 h 疼痛VAS 评分低于对照组（P＜0.05），表明相对于局部浸润麻醉，腹横肌平面阻滞具有更好的镇痛效果。分析原因可知，局部浸润麻醉虽有一定的阵痛效果，但是需要通过静脉给予患者大剂量的麻醉药物，容易产生不良反应。而腹横肌平面阻滞能够将腹部外周疼痛信号传导进行阻断，可有效减轻患者疼痛程度[8]。从机制上分析，腹横肌平面阻滞可有效阻断腹壁及内脏损伤性刺激，减少或避免损伤性刺激传入中枢神经系统，抑制交感神经传导和腹壁神经支配，从而可更加有效发挥镇痛效应[9]；且腹横肌平面阻滞能够稳定并维持患者血液流变学，具有很好的安全性。

3.4 术后中性粒细胞凋亡指数分析

研究组术后1、2、3 d 中性粒细胞凋亡指数高于对照组（P＜0.05），表明相对于局部浸润麻醉，腹横肌平面阻滞能促进中性粒细胞凋亡。中性粒细胞凋亡是帮助炎症消除的重要机制，也可影响炎症的发展，降低机体的中性粒细胞水平可减轻全身炎症反应。但是中性粒细胞凋亡很容易受到环境信号的调节，当中性粒细胞的凋亡受到抑制，细胞活化，可导致机体炎性介质的释放增加[10]。腹横肌平面阻滞促进患者中性粒细胞凋亡的机制在于，腹横肌平面阻滞可抑制腹壁前侧神经，阻滞神经痛觉传入，抑制脊髓对颅脑兴奋反射弧，阻滞损伤性刺激传达，进而减少大脑催眠阈值，从而可促进中性粒细胞凋亡[11]。

总之，相对于局部浸润麻醉，腹横肌平面阻滞能促进腹部手术患者康复，降低不良反应发生率，促进中性粒细胞凋亡，具有更好的镇痛效果。但本研究也存在不足之处，如样本量较少，没有进行多中心分析，观察时间比较短等，将在日后研究中进一步深入探讨。