危害分析与关键控制点原理在精神科住院患者风险管理中的应用*

吴红英，李惠颖，黄艳，汤丽斌

（龙岩市第三医院精神科，福建 龙岩 364000）

精神科由于科室特殊性，患者在住院过程中容易受到本身精神病情影响，造成安全事件，因此科室的安全仍受到目前业内同行的高度关注，如何对患者精神进行干预风险评估，降低不良事件发生率，减少医患纠纷是科室干预风险管理的重心[1]。危害分析和关键控制点（HACCP）管理模式虽已广泛运用于各行业的管理，但其在精神科住院患者的风险管理中的研究较少，尚未在精神科住院患者风险管理中形成一套完整的管理体系[2，3]。本研究旨在分析HACCP 原理在精神科住院患者风险管理中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年9 月—2022 年12 月于福建省龙岩市第三医院精神科诊治的100 例精神科住院患者为研究对象。纳入标准：①入院确诊精神障碍患者，符合国际疾病分类第10 版（ICD-10）中精神疾病的诊断标准；②无颅脑等病史，患者及家属能及时沟通，理解配合治疗者。排除标准：①非我院住院患者；②临床资料不完善者。退出标准：①中途离院、转院的患者；②中途自愿退出的患者。按随机数字表法分为对照组和观察组。对照组50 例：男26 例，女24 例；年龄19～65 岁，平均年龄（47.88±8.39）岁；病程2～9 年，平均病程（5.86±1.90）年；精神分裂症14 例，抑郁症12 例，酒依赖11 例，双相情感障碍6 例，睡眠障碍5 例，精神发育迟滞1 例，赌博1例。观察组50 例：男24 例，女26 例；年龄20～63 岁，平均年龄（47.46±7.25）岁；病程2～10 年，平均病程（5.48±1.79）年；精神分裂症13 例，抑郁症12例，酒依赖12 例，双相情感障碍6 例，睡眠障碍6 例，精神发育迟滞1 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究通过医院伦理委员会审查，入组确诊患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

对照组予常规抗精神病药物治疗、健康教育、常规风险管理。具体实施如下：①组建医护团队共5名成员，其中包括副主任师1 名、主管护师1 名及心理医师1 名。②在心理医师及副主任护师指导下，对患者病情及预后进行讨论，充分认知患者病情及可能存在的并发症，针对病情对患者进行精神科入院健康宣教，遵主管医师医嘱进行精神科药物治疗，定期予身体评估营养支持，监测肝肾功。③完善精神科入院常规“三防”风险评估，一防自伤、自杀；二防外走、防潜逃；三防伤人、防毁物，针对患者病情及入院评估情况，在主管医师指导下予常规风险管理，实时观察患者的情绪变化，通过与患者进行沟通交流了解其心理状态，以针对性采取心理干预措施。

观察组在对照组基础上采用常规抗精神病药物治疗、健康教育、HACCP 风险管理模式（包括自杀、暴力、跌倒、擅自离院、压疮及噎食风险评估量表）。具体实施如下：①在心理医师指导下，由副主任护师带领进行学习，定期培训危害分析和关键控制点风险量表监测，应用风险评估量表评估干预工作中留存的风险因素以及潜在的安全隐患，采用“关键控制点”原理进行预防控制。②完善三级评估：当班护士完成一级评估，中度危险者由责任护士组长进一步完成二级评估，高度危险者和极高危险者由护士长进一步完成三级评估，最终确定风险等级并签名确认，以及风险评估的动态监测。低度危险者每两周一次，中度危险者每七天一次，高度危险者每三天一次，极高危险者每天一次。病情变化时随时评估。③根据评估的风险级别采取不同的干预：低风险患者：与患者进行沟通交流，倾听患者的情感表达，耐心开导和心理安慰，给予充分的情感支持和鼓励，使其学会调整情绪的表达方式，认识情绪对身心和生活的影响，懂得自身主导情绪的特点，从“明白发生了什么、该不该我去处理、重要性如何、我该做什么、我能做什么、我将如何去做、结果会怎样”等方面理顺思考应对方式。中风险患者：除了低风险干预外，由组长复评，置于一级病房视线范围内，做好心理干预和安全干预，严格执行巡视制度，特别是重点时间段要加强巡视，动态评估危害分析和关键控制点风险，教会患者应对方式和寻求帮助，运用心理治疗和药物控制双重措施，及时控制精神症状，帮助分析原因和困惑，剖析存在的问题，提高病人的依从性，同时高度关注服药情况，严防藏药、吐药。高风险和极高风险的患者：评估者需向护士长汇报，由护士长进行复评，在病房白板上标记，根据不同风险佩戴相应手腕带标识，专人监护，24 小时严格交接班，发药后检查口腔，严防患者蓄积后一次吞服而发生意外。安置于护士视线范围内，定时不定时巡视病房，特别是卫生间等角落不能遗漏，及时发现患者各种风险行为的先兆表现，了解患者外在的表现方式，对有计划的患者，详细询问地点、方法、时间，临床干预工作中要做好安全检查、病情变化以及睡眠的观察，制定并落实相应的干预措施，必要时遵医嘱给予保护性约束，或请家属陪护，确保病人的安全。

1.3 观察指标

①观察实施后1 个月、3 个月、6 个月不良事件，不良事件包括自杀、暴力、跌倒、擅自离院、压疮及噎食等情况，对比两组患者的风险事件发生情况及发生率。②治疗后予心理状态评分：采用HAMA焦虑量表、HAMD 抑郁量表，得分越高表示患者焦虑、抑郁越明显。③满意度判定：采用医院治疗满意度制表问卷评测，调查两组患者家属对治疗的满意度，总分100 分，80 分以上表示非常满意，60～79 分表示较为满意，60 分以下表示不满意。满意度= （非常满意+较为满意）/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS20.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不良事件情况比较

观察组实施后3 个月、6 个月不良事件发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组实施1 个月不良事件发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组治疗后不良事件情况比较[n（%）]

2.2 两组患者焦虑抑郁状态评分比较

观察组实施后焦虑、抑郁状态评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组焦虑、抑郁状态比较[（±s），分]

表2 两组焦虑、抑郁状态比较[（±s），分]

组别 n HAMA 评分 HAMD 评分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 50 26.80±6.40 24.96±6.46 23.56±6.06 22.30±5.50观察组 50 26.66±6.31 22.74±4.29 23.72±6.95 19.88±5.04 t 值 0.110 2.026 0.123 2.293 P 值 0.912 0.045 0.903 0.024

2.3 两组治疗满意度比较

观察组治疗满意度优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组治疗满意度比较[n（%）]

3 讨论

3.1 可降低不良事件

本研究结果显示，观察组治疗后3 个月、6 个月不良事件发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组治疗后1 个月不良事件发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示危害分析与关键控制点原理在精神科住院患者风险管理中更有利于降低临床不良事件发生率，降低医患纠纷，保护医护及患者安全，降低风险系数。分析可知：精神科干预风险管理过程中存在很多不确定的危险因素，患者容易受到病情影响和支配，容易冲动出现攻击、自伤及伤人等行为[4]。运用危害分析和关键控制点原理从管理环节的全过程中查找可能造成对不良事件的各种危害因素进行系统和全面的分析，找出预防、控制及消除不良事件的“关键控制点”，进而在“关键控制点”对管理环节中的危害因素进行有效预防及控制，密切观察患者病情变化，及时提出相应的对策措施，随时针对控制方法进行纠正和补充。危害分析和关键控制点原理的作用机制较常规风险管理更具有主动性及前瞻性，主动对诊疗过程中不安全因素的可能性，进行识别、评估及处理，从而更好地避免不良事件的发生，降低不良事件发生率，避免风险对医患双方造成危害及经济损害[5]。

3.2 可改善不良情绪

本研究结果显示，观察组实施后焦虑HAMA 评分、HAMD 评分低于对照组（P＜0.05），提示观察组干预方案可更好改善患者不良情绪。分析可知：精神科患者由于本身病情特殊，潜在风险多，患者易受到外界刺激，容易增加患者焦虑、抑郁情绪。危害分析和关键控制点控制由高年资护士带领针对精神科患者病情评估，采用“低、中、高”三种风险级别的干预模式，应用风险评估量表评估干预工作中留存的风险因素以及潜在的安全隐患，采用“关键控制点”原理进行预防控制，有效避免不良事件的发生，减少对患者精神的外界刺激，从而降低患者的焦虑和抑郁[6，7]。

3.3 可提升治疗满意度

本研究结果显示，观察组治疗满意度高于对照组（P＜0.05），提示观察组方案能更好地提高患者及家属对干预工作认可，进而提高干预质量。分析可知：干预困难度主要取决于三个方面，即精神科病患情况特殊、精神科工作环境复杂、干预人员自身素质要求较高，其中任何一个因素出现细微变化，即可导致干预风险突发[8]。在副主任护师带领下，对低年资护士有针对性带教，使护士能在精神科风险管理中能更好地把握患者病情，有的放矢，正确客观地评估精神科患者的各种干预风险，及时预见及降低患者干预风险的发生，进而降低不良事件发生率，减少患者意外，提高干预质量，有效防范护患纠纷的发生，一定程度上提高患者及家属治疗满意度[9]。

综上所述，危害分析与关键控制点原理在精神科住院患者风险管理中的应用效果良好，可有效预见和防范不良事件发生，降低不良事件的发生率，缓解患者焦虑和抑郁情绪，提高治疗满意度，保护医护及患者安全，降低风险系数。但本研究周期较低，患者病种较多，针对单一病种进行危害分析与关键控制风险管理研究尚有不足，在以后的研究中会加大这方面的探讨弥补本研究的不足。