加速康复外科理念在肝部分切除术后镇痛方案应用的效果研究*

陈金凤，塔来提·吐尔干，丁楠，吐尔干艾力·阿吉，蒋铁民，张瑞青**

（1.新疆医科大学第一附属医院药学部临床药学科，新疆 乌鲁木齐 830011；2.新疆医科大学第一附属医院消化血管外科中心肝胆包虫外科，新疆 乌鲁木齐 830011）

肝切除手术大多是开腹手术，复杂、烦琐，且手术时间长，术后常见出血、疼痛、感染、营养不良等症状，而术后疼痛是一种常见的并发症，严重者可能延迟出院，延迟康复，甚至可危及生命，因此早期预防疼痛才是关键。自1997 年就提出加速康复理念，已经广泛应用于临床中。根据《中国加速康复外科专家共识2016 版》[1]的术后镇痛方案，推荐非载体联合阿片类药物联合镇痛的方式，目的是要有良好的镇痛效果，较小的不良反应以及较高的性价比[2-4]。我院自2017 年1 月运用ERAS 理念管理术后患者，术后止痛成为核心理念。为了减轻患者的生理和心理的创伤应激反应，实现外科手术充分止痛、减少并发症、缩短住院时间、降低住院费用，本研究主要探讨加速康复外科理念在肝部分切除术后的镇痛方案中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回 顾 性 分 析2019 年1 月1 日—2021 年12 月31 日我院肝包虫患者中实行肝部分切除术109 例患者的临床资料，纳入标准：年龄18～70 岁；无严重心肺功能禁忌，可耐受全麻手术者；肝癌、肝囊肿及肝囊型包虫病必须行肝部分切除术者；围术期资料完整者。排除标准：严重心肺功能不全者；中途未严格执行ERAS 阵痛方案者；伴有其他严重疾病不能耐受全麻患者。按照术后治疗镇痛方式不同分为A 组（地佐辛注射液）和B 组（氟比洛芬酯联合曲马多）。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较[（±s），n]

表1 两组一般资料比较[（±s），n]

组别 例数 男性 年龄 肌酐 BMI（kg/m2） 总胆红素A 组 49 29 46.45±15.25 49.58±13.74 22.76±3.28 19.57±18.38 B 组 60 29 46.80±13.14 50.72±11.83 23.38±2.74 20.76±12.28 t/χ2 值 0.749 0.017 0.217 0.563 0.164 P 值 0.78 0.898 0.643 0.126 0.686

1.2 方法

所有入组患者，术前均采用预防性镇痛和多模式镇痛的原则。术后给予镇痛方案，A 组：地佐辛注射液（扬子江药业集团南京海陵药业有限公司，批准文号：H20080329，批号：20052531），20 mg微量泵持续10 h，q12h，睡前10 mg，肌肉注射；B组：氟比洛芬酯注射液（北京泰德制药股份有限公司，批准文号；H20041508，批号：3E050S），50 mg 静点q8h，睡前曲马多注射液（德国格兰泰有限公司，进口药品注册证号：H20140813，进口准许证号：TP120150603，规格：100 mg/支），100 mg 肌肉注射。

1.3 观察指标

比较两组术后24、48、72 h 的疼痛评分（采用数字评分法，0 分无痛，1 分安静平躺时不痛，翻身咳嗽时疼痛，2 分咳嗽疼痛，深呼吸不痛，3 分安静平躺不痛，咳嗽深呼吸痛，4 分平躺时间歇疼痛，5分平躺时持续疼痛，6 分平躺时疼痛加重，7 分疼痛较重，无法入睡，8 分持续疼痛，满身大汗，剧烈疼痛，无法忍受，10 分最疼痛，生不如死，该表每天由护士记录），平均住院时间，术后阵痛药物平均费用，患者满意度（患者对医院满意度调查表，共十项，满分100 分，每项0—5—10 分，包括医院总印象，医疗环境，医生的诊疗技术，医生的查房频次，术前等待时间，护士的护理态度，药品的费用，药师的用药教育，检查项目，住院周期）及术后并发症和不良反应发生率的对比。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床指标比较

两组术后24 h 疼痛评分、术后住院时间、镇痛药物平均费用、患者满意度比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术后48、72 h 疼痛评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组临床指标比较（±s）

表2 两组临床指标比较（±s）

组别 疼痛评分 术后住院时间（d） 镇痛药物平均费用（元） 患者满意度（分）术后24 h 术后48 h 术后72 h A 组 1.98±0.90 1.37±0.57 1.14±0.35 15.00±5.88 2230.73±1108.08 81.73±6.96 B 组 2.67±0.73 1.23±0.43 1.08±0.49 5.72±1.71 358.96±149.39 85.50±6.87 χ2 值 4.019 1.984 2.731 135.603 167.815 8.003 P 值 0.048* 0.162 0.069 0.000** 0.000** 0.006**

2.2 两组不良反应发生率比较

A 组不良反应发生率高于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组不良反应发生率比较[n（%）]

2.3 两组术后并发症发生率比较

A 组术后并发症发生率高于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组术后并发症发生率比较[n（%）]

3 讨论

加速康复外科理念的目标是缓解患者术后的疼痛感，减少患者的住院时间，使得患者可以尽快康复[6]，肝切除术后，疼痛是手术后的第一反应，因此缓解疼痛是加速康复的核心理念，待术后麻醉药逐渐排谢之后痛感最为强烈，而后疼痛感逐步减小。为了预防这种疼痛发生，医学界采取多模式镇痛方法——即超前镇痛[7]。良好的术后镇痛可以抑制机体应激反应，有利于减少术后并发症，加速患者康复[8]。氟比洛芬酯注射液是一种以脂微球为载体的非甾体类抗炎药，进入体内可以靶向分布到手术切口及炎症部位，释放出有效成分氟比洛芬，通过抑制前列腺素的合成和释放发挥镇痛作用。

3.1 镇痛效果分析

术后疼痛和炎症再次刺激神经中枢使之达到高兴奋状态，因此围术期的镇痛要覆盖从损伤刺激开始到刺激激发中枢产生高兴奋状态的全过程，防止或抑制外周和中枢敏化[9]。术后24～48h 为疼痛高峰期，疼痛所造成的不适体验，会加剧患者的负面情绪、延长患者的住院时间[10]，临床上常采用NSAIDs、阿片类药物等。本研究中两组术后24 h 疼痛评分、术后住院时间，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术后48、72 h 疼痛评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），分析原因为氟比洛芬酯以脂微球为药物载体，使包裹药物在炎症部位聚集，从而增强药效；此外，控制包裹药物的释放，使药效持续时间延长；且易于跨越细胞膜，从而促进包裹药物的吸收，缩短起效时间以此起到术后镇痛以及降低术后镇痛用药量的作用，因此氟比洛芬酯用于术后镇痛是安全有效的。

3.2 不良反应分析

药物不良反应主要是指合格药品在正常的用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应，包括药物的副作用、毒性作用、后遗效应、过敏反应、特异质反应、继发性反应、致畸致癌致突变等[11]。地佐辛注射液是阿片类药物，具有阿片类药物的特点，恶心呕吐的发生率为3%～9%，头晕的发生率在1%～3%，连续使用1 周用药的不良反应发生率可升高7 倍，连续使用超过14 d 有成瘾性。氟比洛芬酯可通过阻断前列腺素通路抑制T 淋巴细胞和巨噬细胞，减少组织中缓激肽的释放，参与免疫功能的保护机制。本研究中A 组不良反应发生率高于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示氟比洛芬酯和曲马多联合使用克服了地佐辛单一使用的不足，可降低阿片类药物引起的恶心、呕吐、眩晕、幻觉等不良反应。

3.3 术后并发症分析

术后并发症复杂多样，其中主要有以下几个原因：手术是否精准；宣讲是否到位，术前的充分沟通可以削弱患者恐惧的心理。药物的不良反应可以增加患者的焦虑，降低睡眠质量，从而会增加术后并发症的发生率[12]。因此，降低术后并发症的发生，可以减少住院时间，缩短医疗费用，也是实现快速康复的目标之一。本研究结果显示，A 组术后并发症发生率高于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05），是由于氟比洛芬酯的作用机制，增强了疗效的同时，缩短了起效时间，延长了药效持续时间，从而明显降低术后并发症。

3.4 药物经济学分析

医院的医师药师应当从诊疗方案中选择性价比最高的方案，以降低患者的药费负担，并将药物的经济性与安全性和有效性置于同等地位，进而促进医院临床科室的合理用药[13]。本研究结果显示，A组平均费用高于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。由于地佐辛注射液的价格昂贵，且用量较大，从而造成了A 组满意度低于B 组，按照最小成本法，B组的方案是最佳优选。

综上所述，在肝部分切除术后镇痛药物选择氟比洛芬酯联合曲马多注射液疼痛缓解优于单用地佐辛注射液组，且可以避免因大量使用阿片类药物引起的恶心、呕吐、眩晕、幻觉等不良反应，因此氟比洛芬酯注射液联合曲马多注射液用于肝切除术后的镇痛方案安全性高，经济适用性好，满意度高，值得临床外科推广使用。