针刺治疗中风后吞咽困难的研究进展

李佳慧，胡晓丽

（1.辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110032；2.辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳 110847）

中风，也可以称为脑卒中，相当于现代医学中急性脑血管病，主要包括缺血性脑卒中和出血性脑卒中两种类型。中风的主要临床表现为偏瘫、肌肤麻木不仁、口舌歪斜、言语謇涩，甚至突然昏倒及不省人事。因其发病急，变化迅速，具有“风善行而数变”的特点，故名为中风。中风具有高发病率、高致残率、高死亡率、高复发率和高经济负担“五高”特点，是危害中国国民健康的重大慢性疾病，也是我国中老年人死亡、残疾的首位原因。随着社会人口的老龄化和城镇化进程的飞速发展，中风危险因素流行趋势愈发明显。据报道［1］，中风已成为我国农村居民第二大死亡原因（占所有死亡病因的24.16%）、为城市居民第三位死亡原因（占所有死亡病因的20.53%）。

吞咽困难是指由于各种原因导致无法安全、有效地将口腔中的饮食物送至胃中的过程，是中风患者常见的并发症之一，其发病率达52%～77.4%［2-3］。在众多中医学文献中并未发现可与之严格对应的特定病名的记载，医家们依据本病的主要临床特点和症状，将其归属于“中风”“喉痹”“噎膈”“喑痱”范畴。人的吞咽中枢在延髓，吞咽困难是伤及延髓或者伤及支配延髓的高级中枢导致。吞咽困难又称球麻痹，根据不同部位的脑损伤区可分为真性球麻痹与假性球麻痹两种［4］。延髓内的运动神经核团和延髓内的迷走神经、舌咽神经、舌下神经和副神经以及有关的颅神经受损时导致的吞咽障碍称之为真性球麻痹。延髓是由大脑皮层等高级中枢通过脑干皮层束调节和控制，因此，病变位于桥脑内或桥脑上方，导致延髓脑运动神经核失去上部神经的控制，引起的吞咽困难称之为假性球麻痹［5］。笔者将不同针刺方法对中风后吞咽困难的治疗效果进行了归纳总结，综述如下。

1 普通针刺疗法

1.1 头针疗法

头针疗法是将头部划分为区域，针对相应功能，进行取穴针刺治疗。大脑皮层是调节运动和控制躯干运动的最高级中枢，是神经元细胞聚集的地方。“头为诸阳之会”也就是说所有阳经都在头面部循行，所有阴经的经别与其相表里的阳经汇合后到达头面部；且“头为精明之府”，以此经络理论结合大脑皮层的定位功能，针刺能起到通关开窍、调和气血的作用。

研究表明，针刺头部双侧运动区（前神聪穴至悬厘穴连线）及感觉区（百会穴至曲鬓穴连线）的下2/5 区域，可有效改善脑卒中后吞咽困难的症状，其原因是针刺双侧头部可能通过提高吞咽皮质兴奋性来改善皮质型中风后吞咽障碍患者的ODT（口腔启动延迟时间）与OTT（口腔传送时间）［6-8］。李彦娇等［9］采用方氏头针联合冰刺激对40 例患者进行治疗，利用洼田饮水实验评分（MWST）和标准吞咽功能（SSA）评分进行疗效评价，治疗组有效率90%，对照组有效率75%，证实了方式头针联合冰刺激的治疗效果优于单独冰刺激治疗。表明头针能够修复大脑的皮质反射区，从而缩短患者的ODT 以及OTT。口腔、舌和咽部位于大脑皮层的运动反射区，吞咽运动区域和周围组织被头针激活来增强相关器官的皮质调控，从而改善吞咽功能，使患者的吞咽功能恢复迅速，效果显著，值得推广。

1.2 舌针疗法

手少阴之别系舌本，足少阴之脉挟舌本，足太阴之脉连舌本、散舌下。可见，舌与心、肾、脾三脏密切相关，脏腑气血上营于舌。针刺舌部不仅可以近部取穴，还能沟通远端脏腑经络，使麻痹的舌肌恢复。有学者［10-11］将中风后吞咽困难患者行针刺廉泉穴治疗，结果表明针刺廉泉穴可以刺激延髓内的两大神经（舌咽神经和舌下神经），针刺舌部穴位可以兴奋延髓内麻痹的两大神经，使周围肌肉紧张，加快了吞咽功能的恢复。姜泽飞等［12］运用数据挖掘技术分析针刺治疗假性球麻痹所致吞咽困难的取穴规律，结果显示针刺治疗吞咽困难的选穴原则主要是近端取穴原则，重点是以风池、廉泉穴为主的颈项部腧穴，且以前后穴位配合效果更为显著。

综上所述，选舌针治之，笔者在阅读文献时，发现临床主要选取了廉泉穴位，体现了“腧穴所在，主治所在”的原则，并且通过针刺廉泉穴，可激发心、肾、脾经的经气，气能行血，可激发气血上达于咽部，修复了迟缓的舌肌。除此之外，针刺廉泉穴可以促使两大传导神经功能的恢复，并重建损伤的上运动神经元功能，使重复的良性信号可以重新传递至两侧受损伤的皮质延髓束，恢复其对舌周围肌肉的控制，最终修复松弛的舌肌反射和咽反射，促使吞咽功能的恢复，降低吸入性肺炎的发生率，提高患者的生活质量。

1.3 项针疗法

从现代解剖学的角度来看，枕动、静脉和枕小神经分布在颈项浅表层，深层有椎动脉、椎静脉、颈内动脉和枕大小神经分支分布。因此，项针疗法可以促进周围麻痹的神经功能的修复进程和周围血肿的吸收，使痉挛血管扩张，从而增加血流量，明显改善血液循环，为促进建立脑血管侧支循环可以起到代偿功能［13］。余静等［14］利用头项针治疗吞咽障碍，利用功能性经口摄食量表（FOIS）和吞咽生活质量量表（SWAL-QOL）评分，治疗组的治疗率和有效率优于对照组，显示头针、项针相辅相成，优势互补，可有效改善吞咽功能。以“高氏项针”法治疗卒中后吞咽障碍，研究结果表明针刺可刺激舌咽神经和迷走神经，使兴奋传导至大脑皮质或延髓，帮助大脑皮质恢复对皮质脑干束的控制，使破坏的吞咽神经反射弧重新建立，进而减轻和缓解吞咽障碍［15-18］。采用“环颈七针针刺法”治疗中风后吞咽困难患者，结果治疗后治疗组效果更优（P＜0.05），且针刺后无明显的不良反应［19-20］。

项针主要选取风池、翳风、完骨、哑门等穴，主要采用捻转、提插补泻手法。这些穴位周围满布血管和神经，以上实验表明针刺颈部穴位可以改善椎动脉、颈内动脉的血液循环，增加后循环的血流量，并且可以兴奋神经的传导，从而改善患者的吞咽功能，减少误吸和吸入性肺炎的发生。

1.4 眼针疗法

早在《黄帝内经》中就论述过眼睛与五脏六腑之间的联系，《素问·五脏生成》中载：“五脏六腑之精气皆上注于目”，西晋《针灸甲乙经》中有言：“五脏六腑，心为之主……故五脏六腑之津液，尽上渗于目。”都表明了各大脏腑与眼密切相关。在20世纪70年代，彭静山教授则根据中医基础理论与“五轮八廓”学说首次创立了眼针疗法。中风的基本病机为脏腑阴阳失调，气血逆乱，上扰清窍；并且经过多年临床研究表明，眼针具有调畅气机、活血通络的作用［21-22］。马晴等［23］根据彭氏眼针［24］取穴原则，采取眼针带针运动疗法治疗中风后吞咽障碍，结果显示，治疗组总有效率（83.3%）明显高于采用单纯康复的疗法（60.0%），眼针带针运动效果更为显著，并能降低并发症的发生。

1.5 芒针疗法

芒针具有选穴少、进针深、得气快等特点，通过循经透刺，使针直达病所，起到通络利咽、调和气血的作用。江中艳等［25］以芒针透刺为法治疗中风后吞咽困难，结果显示芒针透刺风府穴可以改善中风恢复早期脑组织缺血供氧量，并且深刺风府穴可以快速得气而增强治疗吞咽障碍的疗效。现代研究表明，在针刺天突穴的针法中，芒针针刺法效果最佳，结果具有显著性意义［26］。天突穴为任脉和阴维脉的交会穴，具有疏通舌络的作用。

查阅文献发现，在芒针透刺治疗吞咽困难的临床研究并不多见，数据缺乏。其主要原因笔者认为是由于在治疗过程中，透刺穴位得气时，给患者带来的酸麻胀痛的感觉更加强烈，增加了患者的恐惧感；且针刺位置多为天突和风府穴，对应的深层解剖位置为气管，在很大程度上增加了患者的心理负担。芒针透刺不同经脉的穴位，可以激发多条经穴效应，加强经络间的沟通，使气血、阴阳得以平衡，从而达到为治其病，必治其本。

综上，笔者认为，芒针透刺治疗吞咽困难的研究机制以及如何增强效果尚不明确，在临床科研工作中仍需进一步地研究与探讨，为临床工作治疗提供科学的理论依据。

2 特殊针法

2.1 醒脑开窍法

石学敏教授认为，脑中风后吞咽困难的基本发病机制是神窍闭阻，气机逆乱，神不导气［27］，指出吞咽障碍配合完骨、风池、翳风以通关利窍。更多研究者将醒脑开窍法联合神经电刺激、呼吸训练等方法作为优选方案治疗吞咽障碍。李红睿等［28］利用醒脑开窍法联合神经肌肉电刺激治疗脑卒中后吞咽困难；李章晗等［29］利用醒脑开窍法联合呼吸训练治疗卒中后吞咽障碍的患者，结果显示醒脑开窍法联合组可明显改善脑卒中后吞咽困难的症状，增加咽部肌肉的活动度，提高生活质量。也有学者将醒脑开窍法和冰刺激、揿针等联合应用，取得显著的临床疗效［30-31］。

综上所示，醒脑开窍法联合他法治疗在改善吞咽困难和重建受损神经方面优于单纯组，临床中取得了显著性的疗效，减轻了患者和家庭的负担，值得进一步推广。

2.2 通督调神法

通督调神针刺法是由国家级名老中医张道宗所创立，主要穴位是天突、风府、翳风和廉泉。白琳等［32］利用通督调神法治疗卒中后吞咽困难，并对患者血红蛋白、血清白蛋白水平进行对比分析。结果发现，治疗后血红蛋白和血清白蛋白均明显升高（P＜0.05）。黄兵等［33］运用项针联合通督调神法治疗卒中后吞咽困难，证明在西医常规治疗基础上，联合针刺治疗假性球麻痹患者，可明显促进其吞咽、语言及构音障碍的改善。可见，此法可以促进舌咽部的血液循环，降低炎症反应，对血液成分的改变起着一定的作用，从而治疗吞咽障碍。

3 联合针法

3.1 针药联合

研究表明，针刺方法联合中药可以形成不同治疗方法间的优势互补，从而更加有效的缓解脑中风所造成的吞咽障碍后遗症。肖隆灏等［34］选取通关利窍针刺法联合脉络舒通丸为治法，对186 例脑梗死后吞咽障碍的患者进行干预治疗，分别在治疗前后对患者WST（评估吞咽障碍程度）、MMASA（改良曼氏吞咽能力评定量表）和SWAL-QOL 评分进行比较，结果表明脉络舒通丸联合组效果明显优于通关利窍针刺法对照组，且未观察到其他不良事件。

可见针刺联合药物治疗效果更佳，值得使用推广。多种方法联合起来，更好地体现了针刺疗法的利咽通络、通关利窍的作用。

3.2 经颅磁联合针刺疗法

经颅磁刺激（rTMS）疗法是在大脑的特定部位，给予重复的刺激，从而刺激脑神经细胞的神经生理学反应起到治疗作用的一种疗法。欧秀君等［35］采用rTMS刺激结合针刺舌三针治疗脑卒中后吞咽障碍，利用VFSS（吞咽造影检查）、PAS（误吸量表）和FOIS 评估患者治疗前后的吞咽功能。结果显示，两组较治疗前相比均有明显改善（P＜0.05），但治疗组的PAS 和FOIS的改善程度优于对照组。刘袁颖等［36］证明，rTMS 作用于大脑皮质时提高了大脑皮质的兴奋性，增强了大脑皮质的代偿功能，并修复了中枢神经的传导过程，缩短了延迟的神经信号的潜伏期，从而修复皮质脑干束功能，提高吞咽功能。

上述研究显示，rTMS 结合针刺可以兴奋大脑皮质的运动反射区，恢复其麻痹的神经的吞咽传导功能，加快吞咽障碍的修复。此治疗方法提供了一个全新的、无创的治疗思路。

4 小结

吞咽困难不仅会给患者带来一定程度的心理负担，甚至还会导致营养不良、误吸入肺致肺炎、窒息和死亡等严重的后果［37］。有研究显示，有吞咽困难并发症的脑中风患者比没有此并发症的脑中风患者要多花费4 510美元，住院时间要多出1倍以上［38-39］。

针灸治疗吞咽困难的临床疗效已被证实，针灸治疗方法多种多样，有头针、舌针、眼针等各种特色针法。面对不同的患者，针刺能采用“因人而异”的方法，治疗操作简单、不良反应少、安全便宜，在临床中被广泛认可。

笔者阅读众多文献发现，针灸在治疗吞咽困难的研究时仍存在很多不足，如目前观察者多为短期疗效观察，缺少周期性随访，不能准确地了解远期的治疗效果；纳入研究的样本量过少，不具有全面性，存在数据的偏差；大多实验都为同一个治疗方法有效性的对比，缺少不同方法之间疗效的对比。除此之外，关于针刺治疗吞咽困难的作用机制尚不明确，今后可利用动物模型探索其具体的作用机制，以探求干预的最佳时间，以期带来更加科学的治疗手段。