基于“少阳为枢”论治动脉粥样硬化

陈洁，司梦鸽，严冬

（1.南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029；2.南京中医药大学第一临床医学院，江苏 南京 210023）

《中国心血管健康与疾病报告2019》指出，目前我国有近3.3 亿的心血管病患者，每5 例患者中就会有2例死于心血管病，其病死率远大于其他疾病［1］。动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）作为一种发生在血管内皮细胞的慢性炎症性疾病，是脑卒中、缺血性心脏病等急性心血管疾病发生和病死的主要原因［2］。因此，如何有效防治动脉粥样硬化，是目前亟待解决的问题。AS 的主要表现为脂质和炎症细胞在血管内皮堆积形成斑块，故现代医学治疗以调脂稳斑为主，但也只能达到缓解症状的目的。本文以“少阳为枢”为着眼点，探究中医防治动脉粥样硬化的新思路，以挖掘中医潜能，或拓宽治疗范围。

1 “少阳为枢”的理论内涵

“少阳为枢”首见于《素问·阴阳离合论第六》“是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢”［3］，《说文解字》曰：“枢，户枢也”，《辞海》认为其乃“事物运动的关键”，关于少阳的枢机作用，历代医家各抒己见，均有其独特的理解。笔者从脏腑角度出发，探讨少阳作为枢机，在协调脏腑活动方面起到的关键性作用。

1.1 少阳与心

《灵枢·经脉》曾云：“三焦手少阳之脉，起于小指次指之端……布膻中，散络心包，下膈，遍属三焦”［4］，又云：“足少阳之正……循胸里，属胆，散之上肝，贯心”［4］。说明从经脉循行角度来看，手足少阳经脉皆与心相连，在生理上有直接的联属关系。《灵枢·海论》曰：“夫十二经脉者，内属于藏府，外络于肢节”［4］，“藏府”同“脏腑”，经脉加强了脏腑与体表的联系，在浅表的经脉和在内里的脏腑相互对应，以达到沟通表里内外的目的，当人体遭受病邪侵袭时，病邪可循经内传至脏腑。《灵枢·经脉》有云：“胆足少阳之脉……是动则病口苦……心胁痛”［4］，《诸病源候论·卒苦烦满又胸胁痛欲死候》也曾提出：“此由手少阳之络脉虚，为风邪所乘故也。手少阳之脉……布膻中，散络心包……邪气迫于心络……故烦满；乍上攻于胸……故烦满而又胸胁痛也”［5］。因此，当手足少阳经脉出现病变的时候，病邪顺经脉流窜，也常常会牵连及心而出现心系病变状况。

《素问·灵兰秘典论篇》曾云：“心者，君主之官，神明出焉”［3］，心为藏神之脏，能够主宰神明，可以统领人体精神、意识、思维、情感等生命活动，且“心为五脏六腑之大主”，心神可以通过驾驭协调各脏腑之精气来调控脏腑功能，因此胆腑之精气也需依赖心神的主导从而发挥正常功能。又云：“胆者，中正之官，决断出焉”［3］，是指在精神意识思维活动中，胆刚正果决，不偏不倚，有决断的功能，能够防御和消除某些精神刺激的不良影响，维持精神情志的平和，调控气血运行。“心为神之主，胆为神之枢”［6］，可见二者在调节神志方面相互协调配合，以心主神作为判断事物的核心，以胆为协助，共同调节人体的精神情志活动。

《四圣心源·卷二》载：“少阴以君火主令，手少阴心，火也”［7］，心为君主之官，故称心火为君火。又有：“手少阳以相火主令，足少阳以甲木而化气于相火”［7］，胆腑之气化生相火，通过三焦宣布全身。火为造化生息之机，不能不动，不可以妄动，是贯穿五时，游走五脏的根本动力［8］。《素问·天元纪大论》曰：“君火以明，相火以位”［3］，阐明了君火与相火之间互相资助，相互协调的关系。君，尊也，代表最高统治者；相，臣也，有辅佐、扶助之意。正常生理状态下，君相安位，各司其职，相火需得在君火的统帅下才能发挥正常的生理功能，同时，相火寄居在胆腑之内，游行三焦，外达肌肤，内至脏腑，温煦周身，激发各脏腑功能，保持脏腑气机如常，能够协助君火，推动人体生理功能［9］。相火守位，是温煦脏腑，保证身体功能正常运行的内在动力。

1.2 少阳与脾胃

《慎斋遗书·阴阳藏府》云：“阳之初生而始发，则从胆，胆为转阴至阳之地，为少阳，是阳之枢也”［9］，足少阳胆为人体的初生之阳，代表着人体的初生之气，阳气萌发则万物复苏，对于脏腑组织有温煦推动作用。《脾胃论·脾胃虚实传变论》言：“胆者，少阳春升之气，春气升则万化安，故胆气春升，则余脏从之”［10］。胆具有升发调达之性，能够激发脏腑功能，疏泄脏腑之气。又有《医学求是·血证求原论》云：“枢轴运动，中气得以运行，脾升胃降，有赖少阳之转枢焉”［11］。这说明少阳之气对于脏腑功能的激发调节作用在脾、胃二脏的腐熟运化、升降运动中体现的最为淋漓尽致。少阳腑分胆与三焦，各司其职，共助脾胃运化。脾胃需得依赖胆气升发，消化吸收水谷，转输、布散水精，调节水液代谢的功能才能正常进行。此外，胆内藏有胆汁，对于饮食物的消化又起到了协同促进作用。《难经·三十一难》云：“三焦为水谷之道路，气之所终始”［12］。三焦为“遍布胸腔、腹腔的一大网膜”［13］，是人体气、液、火的通道，能够宣达内外，游行上下，为水谷精微的运行提供了道路。在脾胃的腐熟受纳、升清降浊的过程中，二者犹如水谷精微代谢这条流水线的起始与终点，一则为其提供动力，一则为其提供道路。简而言之，少阳与脾胃的关系主要体现在津血生成和布散两个方面，从而更好地发挥它们对于全身脏腑组织、形体官窍的滋润濡养作用。

1.3 少阳与肝

《灵枢·经脉》载：“胆足少阳之脉，起于目锐眦……贯膈，络肝”［4］。肝胆互为表里之脏，在生理上相互联系，病理上相互影响。《素问·阴阳离合论》云：“阳予之正，阴为之主”［3］。阴阳之间，以阳为主导，阴为从属。肝体阴而用阳，肝内藏血液，本为阴脏，但其主疏泄功能的体现则以阳为主。胆为阳木，为阳中之少阳，因此肝胆二脏之间，虽肝为脏，胆为腑，但肝脏功能需要以胆为依托，由胆所决断。《类经·脏象类》言：“胆附于肝，相为表里，肝气虽强，非胆不断，肝胆相济，勇敢乃成”［14］。肝喜调达而恶抑郁，能够调畅人体情志，肝主谋虑，胆主决断，二者相成互济，谋虑定而后决断出。由此可知，肝、胆二脏在生理活动上相辅相成，肝脏肝疏泄气机，调畅情志的功能需要少阳之气的判断和决定，以更好地发挥其作用。

综上所述，少阳作为枢机，能够从多个方面协调脏腑活动。其内涵主要体现在津血的生成与运行、相火的宣发输布、气机的畅达以及精神情志活动的调节等方面。对于维持机体阴阳平衡，调控气血津液的输布，恢复人体正常的生命活动具有至关重要的作用。

2 AS的发病机制

2.1 病位

中医古籍中并没有关于AS 相对应的病名。现代医家根据AS 的临床特征，多将其归于“眩晕”“头痛”“胸痹心痛”等范畴。《明医杂著》云：“脉者，血之隧道也，血随气行，周流无停”［15］，冯文伟等［16］提出“脉络积”的理论，认为早在《内经》时期，就已经初步形成了“心-血-脉循环系统”的概念；李红蓉等［17］认为动脉粥样硬化属于“脉络-血管系统病”，中医学“脉”与现代医学“血管”在解剖形态上具有同一性。由此可见，脉道可将心脏生成的血液运输至全身脏腑组织，发挥濡养和津血交换的作用，这与现代医学中的血管类似。

2.2 病因病机

AS 的病理表现为动脉管壁变硬、增厚，并丧失弹性，引发管腔狭窄，且会有黄色粥样脂质积聚在血管内膜，甚至形成脂质斑块的过程。由上文可知，脉道与血管在结构与功能上具有同一性，因此笔者认为，可以将AS的中医病因归纳为心主血脉功能受损，病理产物堆积在脉道，引发血流不畅所致。实际上，本病虽病在血脉，然其根在脏腑。因机体受邪导致阴阳失衡，脏腑功能紊乱，气血津液代谢失调则是主要诱因。

心主血脉功能的正常运行，必须以心气的充足、心血的充盈以及脉道的通畅为基本的前提条件。少阳与心在经脉上相联，当少阳受邪时，病邪可由表及里，循经上犯至心，累及心脏病变。邪气易扰心神，且此时胆腑已经受邪造成其判断决定事物的能力不足，在此双重作用之下人体情志失调，出现心神涣散，精神抑郁的状况。神能驭气，心神不足则心气必然受损，影响心气的充足。气有余便是火，“胆气通于心”，若病邪导致胆气郁滞，不得宣发，郁而化火，胆为甲木，心属火，则易母病及子，出现心火偏旺。《景岳全书》曾云：“相火炽则君火亦炎，此以有形者病及无形者也［18］”，便是此理。由此可知，少阳受邪，损害心神，或气郁化火，都会伤及心气，最终影响心气的推动固摄作用，使得血液无法正常在脉中运行。

少阳为脾胃的运化功能提供动力和道路。《灵枢·决气》曰：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”［4］，脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃运化的水谷精微通过三焦通道到达心脏，在心阳“奉心化赤”作用，生成赤色血液。因“津血同源”，津液也可进入孙脉与营气结合转化成血液，最终与心脏化生的血液一起由脉道输送至全身。实际上，心血的充盈，直接受后天脾胃的资助，但依赖于胆气的升发与三焦通道的畅达，同时调节脾胃升清降浊，自此则血液化生无碍，化源充足。

脉道的通利取决于脉道自身以及病理产物的堆积。“脉为血之府”，脉道的功能优劣主要依靠阴液的滋润濡养，血液和津液同属人体阴液，均来源于脾胃化生的水谷精微，由胆气所升发，通过三焦输布于全身脉道。若少阳枢机不利，脾胃升降受阻，阴液生成不足，无法滋养脉道，则脉道变硬，管腔狭窄。脂质代谢异常和血液的高凝状态是AS 斑块形成的初始原因。中医学将血液的高凝状态、血栓形成、脂斑形成等视为血瘀证，血中之瘀的病理实质多反映高凝状态［19］。此外，研究表明，痰饮之证与现代医学的高脂血症和血管内血液的高凝状态较为相符［20］。痰瘀作为有形之邪，长久停留脉道，是阻碍气血运行的主要原因。《血证论》云：“木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅”［21］。若肝胆疏泄失职，无力推动津血在脉中运行，且三焦不通，津血的输布障碍，久而久之积饮成痰，血滞为瘀，最终出现痰瘀互结的病理状态。《丹溪心法》提出：“自气成积，自积成痰，痰挟瘀血，遂成窠囊”［22］。说明痰瘀既是病理产物，也是致病因素，二者共同作用，导致AS的发生。

3 从少阳论治AS

3.1 和解少阳，泻胆养心

柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》107 条，“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”［23］，该方是治疗少阳枢机不利，相火妄动扰心，导致心神受损，血脉不畅的代表方剂。方中柴胡、黄芩合用，是疏泄少阳经气滞、清少阳经郁热的经典组合，大黄与桂枝配伍加强活血通络之效，龙骨、牡蛎能够重镇安神，佐以茯苓、大枣以健脾宁心安神，若心神不安症状较重，还可加茯神、夜交藤等养血安神。全方心胆同治，既能和解少阳枢机，又能制相火妄动同时养心恢复心主神与心主血脉的功能。龚涛［24］通过临床随机对照试验证实柴胡加龙骨牡蛎汤能够有效降低血管内皮损伤标志物的水平，同时降低血压。现代药理学研究表明，本方可以调节心血管功能，提高血管壁弹性，延缓AS 进程［25］。李静等［26］认为本方集“血脉之心”与“神明之心”双心一体，在改善血管病变的同时又能调畅情志，能够有效改善冠心病并抑郁患者的临床症状，提高心功能，降低血脂水平，乃“双心同治”的代表性方剂。

3.2 和解少阳，和胃调脾

小柴胡汤是和解少阳的代表方剂，能够升少阳以温脾阳，促进脾胃功能的运行。王政山等［27］认为本方暗含理中丸之意，辅助少阳阳气，健脾升清助运，使脾升胃降，中焦枢纽运转灵活，保障少阳枢机和调。高嘉玮等［28］认为小柴胡汤之“和”法亦可作“合”而解，合驱邪与扶正于一法，在缓缓泻实的同时又具有徐徐补虚的功效，既能祛除表里之邪，又能恢复中焦脾胃之气，祛邪气与补气血兼备。韦爱欢［29］认为，和解少阳，养血行气是治疗心血管疾病的根本大法，以小柴胡汤治疗因动脉粥样硬化所引起的心绞痛、心肌梗死等，疗效显著。

3.3 和解少阳，祛痰化瘀

大柴胡汤是在小柴胡汤基础上去人参、甘草，加芍药、枳实所化裁而来的。方中大黄苦寒，能泻下攻积、逐瘀通经；枳实苦、辛，微寒，可破气消积、化痰散痞，二药合用，加强破血行气、消痰祛瘀之功；芍药具有柔肝缓急之效，又能促进气机的调畅。本方专治少阳与阳明同时出现病变的情况，在保留了小柴胡汤泻少阳经郁热的同时又增强了泻阳明热结的作用，能够祛除停留于脉道的痰、瘀等有形之邪。此外，若出现胁痛剧烈者，还可加川楝子、延胡索以行气活血止痛。郑娴等［30］认为，大柴胡汤能够斡旋枢机，畅通血脉，切中AS中医病机；现代药理学研究表明，大柴胡汤能通过调节血脂、抗氧化、降低炎症因子水平、抑制平滑肌细胞迁移等发挥抗AS的作用［19］。

4 小结

“枢机利则百气转”，气血津液的生成和运化，相火的输布，精神情志的调畅实际上都是气的规律性运动的体现。少阳作为枢机，能够调节脏腑气机，协调脏腑活动，恢复人体物质代谢和能量转化的动态平衡，使新陈代谢过程完整。通过和解少阳枢机，通明心神，布散相火，激发脾胃之升清降浊，促进肝胆之疏泄调达，则阴阳开阖有度，气血和调，血脉通利，津液输布有序。此时，真阴充盈，脉道通畅，痰饮、瘀血等病理产物散而不结。因此，笔者认为对于动脉粥样硬化的治疗，可以考虑从少阳论治，以“调理枢机”为治疗大法，以达到泻胆养心、和胃调脾、祛痰化瘀的目的，最终恢复心主血脉功能，从而延缓动脉粥样硬化的发展进程。