皮肤软组织扩张术治疗先天性巨痣的应用及相关问题探讨

魏思明 姚文德 王钠 王萌 裴蛟淼 唐银科 崔江波 孙峰

巨痣（Giant nevus），是一种较罕见的巨型黑色素细胞痣（Giant congenital melanocytic nevus），多为先天性良性肿瘤，头颈部的黑痣面积≥1%全身体表面积，其他部位通常在144 cm2以上，或直径超过20 cm[1]。发病率约为1/200 00，好发于躯干，其次为四肢和头面部。巨痣不仅给患者及其家庭带来巨大的经济压力和心理负担，治疗也相当困难。2010 年7 月至2019 年9 月，我科共收治28 例先天性巨痣患者，通过皮肤软组织扩张术治疗后效果满意，尤其是头面部和躯干巨痣，术后效果明显，患者满意度高，具体报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

本组共28 例，男性16 例，女性12 例，年龄6 ～54 岁，病变累及头面部、四肢及躯干。巨痣面积约13 cm×12 cm～43 cm×33 cm，一次扩张修复巨痣23 例，多次扩张修复巨痣5 例。

1.2 手术方法

1.2.1 头面部、躯干扩张器一期置入术

患者全身麻醉后，根据头面部及躯干巨痣面积大小及手术部位选择扩张器的大小及形状。切口选择在巨痣周围正常皮肤处，头部剥离的层次在帽状腱膜下骨膜浅层，面颊、颞部位于浅筋膜层内，额部位于额肌深层，颈部位于颈阔肌浅层，躯干位于深筋膜与肌筋膜之间的间隙，将扩张器完全展平后置入剥离腔隙内，同时放置引流管，不可吸收线间断缝合组织深层及皮肤全层，术后观察引流量，24 h 引流量低于1 mL 时可拔除引流管。注水扩张时，注射量应根据扩张器容量、皮肤松弛度等情况而定，通常单次注水10～30 mL，注水过程应缓慢，间隔3 d 注水一次，将弹性绷带放在扩张囊下方防止扩张器移位[2]。当皮肤软组织充分扩张达预期目的时，即可取出扩张器，行扩张皮瓣二期手术。

1.2.2 扩张皮瓣二期手术

患者全麻，术区局部浸润麻醉。根据术前设计，切开皮肤及皮下组织，将扩张器完整取出并检查有无破漏。黑痣病灶全部切除，创面覆盖湿纱布。按照切除后创面的大小、形态设计皮瓣辅助切口，扩张皮瓣选择易位皮瓣、推进皮瓣或者旋转皮瓣覆盖创面；皮下缝合时，为防止皮瓣尖端血运不佳，间距不宜过密，通常1.5～2 cm，放置引流管进行引流，加压包扎术区。术后间隔2 d 换药，当24 h 引流量低于1 mL 时可拔除引流管，面部术后7 d 拆线，头部12 d 拆线，躯干部位10～12 d 拆线。

1.2.3 多次扩张修复

面积较大的色素痣，通过一次扩张不能完全修复的，可在术后6 个月再次置入新的扩张器，具体的方法和第一次相同。

2 结果

本组28 例，一期手术扩张时间8～20 周，平均14.7 周，均扩张成功。1 例患者术后血肿，给予血肿清创术后好转；1 例患者因前期扩张皮肤发生轻度感染，给予抗感染治疗后好转；2 例患者后期扩张器注水管周围可见脓性分泌物，将扩张器取出，3 个月后再次行扩张器置入。其余患者扩张过程顺利。二期手术皮瓣血运良好。头面部、躯干供区直接缝合。术后随访6 个月以上，全部患者效果满意，扩张后皮瓣均无明显挛缩，质地、颜色与周围正常皮肤相近。

3 典型病例

患儿，男，8 岁，先天性头枕部巨痣，面积15 cm×11 cm，形状不规则。病变累及枕部，可见毛发生长。一期手术于头顶部、右颞处埋置400 mL、80 mL 长方形扩张器2 枚，扩张14 周后达预期效果。二期行枕部巨痣切除+局部皮瓣转移术。术后皮瓣血运良好，头部外形满意。术后10～12 d 拆线，6 个月后随访示头部黑痣无复发，未见明显毛发脱失（图1）。

图1 典型病例Fig.1 Typical case

4 讨论

先天性巨痣治疗方法包括化学剥脱治疗、皮肤磨削法、激光治疗等非手术治疗，以及分次切除缝合、皮片移植术、游离皮瓣移植术、皮肤软组织扩张术等手术治疗[3]。非手术治疗一般仅能去除病损皮肤较浅层细胞，治疗后可再次出现色素沉着，很难彻底清除。分次切除缝合手术次数较多，二次手术通常选择在6 个月以后，且对巨痣部位有选择性[4]；皮片移植术能一次修复巨痣，术后供区瘢痕明显，受区可见色素沉着和皮片挛缩[5]；游离皮瓣移植法手术难度大、皮瓣易出现血运障碍，对患者依从性要求较高，术后效果较难满意；近年来，临床上皮肤软组织扩张术应用普遍，扩张后皮瓣可以修复先天或者后天性病损，效果较满意[6]。

皮肤软组织扩张术术后可能发生术区血肿、感染、切口不愈合或延迟愈合、扩张皮瓣坏死等并发症。研究发现，患者术前白细胞计数、年龄、埋置扩张器数目、扩张器容积、术后发生感染等，都与上述并发症有关[7]。本组中，发生术后血肿1 例和扩张器感染3 例，血肿考虑术中止血不彻底，给予血肿清创术后好转；扩张器感染考虑术中没有严格遵守无菌操作原则或患者自行注水时注射壶消毒不彻底，以及患者全身情况较差等因素，扩张器感染较轻微患者给予抗炎治疗后好转，扩张器感染较重患者将扩张器取出，3 个月后再次行扩张器置入。因此术前要关注患者的全身状况以及保持术区清洁，术中仔细止血，严格无菌操作，注水过程也应严格无菌操作。

扩张器埋置过程中动作不可粗暴，术区先行注射配有1 : 200 000 肾上腺素的肿胀液，以降低术区出血，使术区清晰，减少术后血肿的发生；由于巨痣面积巨大，需埋置扩张器至少2～5 个，注水要严格控制注水量及间隔时间，防止扩张过快导致皮瓣血运障碍及“妊娠纹”形成，影响最后的修复效果[8-9]。扩张后皮瓣设计大多采用局部皮瓣，充分舒展扩张后皮瓣，最大限度利用扩张后皮瓣，尽量减少不必要切口，切口选择与皮纹走行一致或者相对隐蔽的位置[2]。皮瓣转移方法很多，我们认为推进皮瓣可最大限度提高皮瓣利用率；转移后的皮瓣张力适中，皱缩的皮瓣会压迫静脉而减少血液回流；但在修复面部时，也要防止张力过大局部牵拉引起面部器官亚单位变形，女性患者应考虑到手术导致的乳房形态和乳头位置变化可能[10-11]。保证转移后皮瓣静脉血液回流通畅，可打包包扎，从远端到近端，包扎压力阶梯递减，可促进皮瓣的静脉回流[12]。头部扩张器埋置位置周围颅骨可出现纤维结缔组织及包膜增生，如造成头部明显凸起，术中应给予剔除避免术后影响美观[13]。头部扩张后切口毛囊的保护也尤为重要，通过在帽状腱膜层次减张缝合以及减少电刀止血，都可以减少对毛囊的损伤[14]。头部扩张后切口瘢痕通常不明显，自体毛发移植以及瘢痕切除都可以明显改善术后切口瘢痕[15]。

皮肤软组织扩张术根据扩张器放置时间可分为即时扩张及延迟扩张。本组选择延迟扩张是待皮瓣转移完全愈合6 个月后再行扩张器置入。该手术方法不受上次手术影响，皮肤软组织经过多次扩张后，可降低皮瓣的回缩力，减轻对周围器官的牵拉，同时由于上次扩张器取出后包膜已吸收，切口瘢痕及皮瓣下瘢痕完全软化，利于再次扩张[16]。我们发现扩张次数与皮瓣利用率成反比。Vergnes 等[17]也证实了重复扩张皮瓣利用率呈50%递减。因此，术前应尽量选择大的扩张器，通过减少扩张次数达到提高皮瓣扩张率的目的；多次扩张后皮瓣皮下脂肪萎缩，皮肤较薄，皮瓣不存在明显臃肿现象，可不用再次修薄皮瓣，减轻多次手术痛苦。

综上所述，应用皮肤软组织扩张术治疗先天性巨痣，通过一次手术可以治疗大部分巨痣患者，效果可靠，修复效果满意，是目前临床上治疗巨痣比较理想的手术方案，值得推广。