多点注射吲哚菁绿红外显影在下肢淋巴管-静脉吻合术中的应用

周煦川 刘宾 王文飞 秦傲霜 王奕迪 马戈甲

继发性下肢淋巴水肿是癌症治疗的常见并发症，常发生于子宫内膜癌、卵巢癌、结直肠癌、膀胱癌等恶性肿瘤根治术后，以及单纯进行淋巴结清扫活检和肿瘤放化疗后。富含蛋白质的淋巴液长期淤滞，可引起肢体炎症反应、脂肪组织增生和组织纤维化，若不及时干预，病变部位可能会永久性重度肿胀、致残[1-2]。

治疗淋巴水肿的手术方式有多种，其中淋巴管-静脉吻合术（Lymphatic-ovenular anastomosis，LVA）被认为是最理想术式，主要是通过吻合皮下末梢微小淋巴管与其伴行的浅静脉，将淤滞的淋巴液导入静脉系统中，进一步促进患肢的淋巴回流[3-4]。LVA 源于1969 年由Yamada[5]提出的淋巴管旁路手术，后经O’Brien 等[6]改进并被Koshima引入到超显微外科领域当中。但到目前为止，LVA的手术准则尚未建立，例如吻合口的位置、吻合数量、吻合方式等尚无统一标准[7]。

吲哚菁绿（Indocyanine green，ICG）红外显影作为肢体淋巴水肿的诊断方法，已被广泛接受[8]。术前常规在患者的第一和第四趾蹼进行剂量为0.1 mL（2.5 mg/mL）的单点ICG 皮下注射，30 min 后，采用红外荧光定位观察相机（Photodynamic eye，PDE）激发皮下的吲哚菁绿显像。但当肢体末端没有足够的淋巴管功能时，即使近端肢体的淋巴管功能良好，也无法获得有关淋巴管位置的信息。为了克服这一显影缺陷，我们提出了多点注射ICG淋巴造影术。

本研究纳入2020 年12 月至2022 年6 月收治的57 例下肢淋巴水肿患者，观察和评估吲哚菁绿多点注射在下肢淋巴管-静脉吻合术中的效果和价值，旨在为临床治疗下肢淋巴水肿提供参考与指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究为回顾性分析，选取2020 年12 月至2022 年6 月在我科行下肢LVA 治疗的57 例患者，根据术前注射方法不同，分为单点注射组和多点注射组。单点注射组25 例，其中男性1 例，为原发性下肢淋巴水肿；女性24 例，均为继发性下肢淋巴水肿；年龄38～68 岁，平均（54.32±7.68）岁， 体重指数（Body mass index，BMI） 平均（25.08±1.46） kg/m2，发病时间持续（69.64±50.18）个月。多点注射组32 例，其中男性2 例，为原发性下肢淋巴水肿；女性30 例，其中1 例为原发性淋巴水肿，29 例为继发性淋巴水肿；年龄47～67 岁，平均（57.59±5.24）岁，BMI 平均为（25.51±1.23） kg/m2，发病时间持续（73.8±27.23）个月。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经西安交通大学附属西安市中心医院伦理委员会批准（LW-2023-007），并获患者知情同意。

纳入标准：①通过病史、体格检查、下肢周径测量法、MRI 检查等，诊断为下肢淋巴水肿者；②自愿行手术治疗者；③国际淋巴水肿协会（International Society of Lymphology，ISL）分期为Ⅰ～Ⅱ期的患者。 排除标准：①肾源性、心源性水肿者；②恶性肿瘤复发者；③有严重合并症者（如急性心衰、上消化道出血、呼吸衰竭、肝肾功能衰竭等）；④BMI＞30 kg/m2的患者；⑤反复感染蜂窝组织炎或者丹毒的患者。

1.2 实验及手术方案

实验方案及手术流程如图1 所示。

图1 实验方案及手术流程Fig.1 Experimental protocol and surgical procedure

1.2.1 术前ICG 红外显影

研究组和对照组均术前应用注射用ICG（国药准字H20055881，25 mg/支，丹东医创药业有限责任公司），由于盐溶液会使ICG 分子发生聚集，其溶解或稀释时不推荐使用生理盐水，稀释所用无菌水由该药生产商提供，并置于包装盒内。单点注射组在患者的第一趾蹼进行剂量为0.1 mL（2.5 mg/mL）ICG 的皮下注射，多点注射组于膝内外侧和内外踝处增加4 个注射点，在每个注射点行0.05 mL（2.5 mg/mL）ICG 皮下注射。注射30 min 后，采用PDE 红外显像系统（日本滨松光子学株式会社），激发皮下的吲哚菁绿显像，明确淋巴管通畅度并标记位置，用记号笔在皮肤上标记淋巴管线性模式或显示ICG 动态引流的模式，从而确定手术切口范围（图2）。如果未观察到线性淋巴管，则根据淋巴管的解剖位置确定切口，通常沿大隐静脉走行进行设计。

图2 使用PDE 观察淋巴引流图像，并在患者皮肤上标记出线性淋巴管Fig.2 Lymphatic drainage images were visualized using PDE and linear lymphatic vessels were marked on the skin

1.2.2 LVA 手术方法

所有手术均在气管插管+全身麻醉下进行。平均每侧患肢有3、4 处吻合口，每处吻合口的手术切口长约2.0 cm。在6～10 倍手术显微镜下直接寻找皮下浅筋膜层微小淋巴管。如果没有找到匹配的淋巴管和血管，或者寻找时间超过40 min，则放弃该切口，重新寻找新切口进行手术。确定需吻合的皮下末梢微小淋巴管与其伴行的浅静脉后，在10～14 倍手术显微镜下使用11-0 或12-0尼龙缝线行四针法吻合微小淋巴管远心端及浅静脉近心端（端-端吻合）。完成吻合后观察淋巴液流入静脉管腔内，无静脉血液回流情况，证实吻合口通畅，间断全层缝合手术切口。

1.3 术中观察指标

观察并统计手术中吻合淋巴管数目和手术时间，分析术前多点注射ICG 红外显影的优点。

1.4 预后指标

两组患者术后均随访6 个月，采用下肢淋巴水肿指数（Lower extremity lymphedema index，LELI）作为预后指标。LELI 由Yamamoto 等[9-10]研发，通过测量患肢在髌骨上缘、髌骨上10 cm、髌骨下10 cm、外踝及足背的周径，并结合BMI 通过计算得出，计算公式为：。LELI 由于不考虑患者自身体重所带来的测量误差，因此可以较为客观地评估病情的严重程度和后期治疗效果。术前和术后6 个月，分别两次测量计算患者LEL 指数用以评估患者术后恢复程度。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计软件对数据进行分析，符合正态分布的计量资料以表示，采用独立样本t检验和配对样本t检验进行组间比较；不符合正态分布的改用中位数和四分位数表示，采用Mann-WhitneyU检验进行组间比较。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 淋巴管吻合数目和手术时间比较

所有患者均手术成功，单点注射组25 例合计吻合成功123 根淋巴管，中位数为5（4，6）；多点注射组32 例合计吻合成功185 根淋巴管，中位数为6（5，7）。由于样本不符合正态分布，采用Mann-WhitneyU检验证明P＜0.05，差异有统计学意义（表1），说明采用多点注射方式术中吻合淋巴管数目增加。术中采用计时器对手术时间进行计时。单点注射组患者的手术时间为（290.52±67.50） min；多点注射组患者的手术时间为（263.72±52.67） min，采用独立样本t检验，证明P＜0.05，差异有统计学意义。

表1 两组患者在不同时点LELI 比较Tab.1 Comparison of LELI between the two groups at different time points

2.2 LVA 术前、术后3 个月和术后6 个月的LELI比较

采用配对t检验对两组患者术前LELI 进行分析，差异无统计学意义（P＞0.05）。分析单点注射和多点注射对下肢LVA 术后疗效的影响，采用Mauchly 法对资料性质进行检验，结果显示资料符合“球对称”假设（P＞0.05）。对两组患者术前、术后3 个月和术后6 个月的LELI 进行重复测量方差分析显示（表1）：干预主效应与时间主效应之间存在交互作用（P＜0.05）；组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）；术后3 个月和术后6 个月时间点之间的比较差异有统计学意义（P＜0.05）。概要图显示：两组曲线均呈下降趋势，因此认为随着术后时间推移，患肢LELI 缩小，患肢周径缩小；且多点注射组患者较单点注射组术后LELI 减少较多，患肢周径减少幅度高（图3）。

图3 两组患者不同时点LELI 比较Fig.3 Comparison of LELI between the two groups at different time points

3 讨论

目前，淋巴水肿治疗方法包括病变组织切除、脂肪抽吸、淋巴管静脉吻合和淋巴结游离移植等[11-15]。随着显微外科设备及技术的进步，临床已应用超显微外科技术来进行淋巴管与静脉吻合，因其微创、效果明确，获得了更多的认可，同时也有报道称亦可在恶性肿瘤根治术中联合预防性吻合手术进行治疗[8，16]。

术中找到有功能的淋巴管是LVA 成功的基础。然而，采用常规趾蹼间单点注射吲哚菁绿，有时会难以观察到足够的有效线性模式，从而延长了手术时间，减少了吻合数量，降低了手术的效果。

ICG 红外显影可检测到距皮肤表面约1～2 cm深的淋巴管。正常肢体在注射ICG 后可及时动态显示线状浅表淋巴管，但对于淋巴水肿患者而言，由于淋巴管损伤始于肢体远端，注射造影剂后，使其无法进入淋巴管，因此很多患者表现为真皮回流现象，无法显示有功能的线性淋巴管[17]。由于功能性淋巴管的术前检测是LVA 成功与否的重要保障，如果难以寻找到线性淋巴管，就需要根据大隐静脉的走行来寻找淋巴管，极大地增加了手术时间。因此，肢体远端单点注射ICG 作为LVA 的术前检查是不够的，当在趾蹼间单点注射ICG 后没有发现线性模式时，我们可以在足踝内外侧和膝部内外侧多点注射ICG。

本研究中，与术前单点注射ICG 相比，术前多点注射ICG 可以发现更多有效的淋巴管，能够比单点注射定位更多的线性模式，明显缩短了手术时间，同时吻合更多的皮下微小淋巴管和浅静脉，会显著改善手术效果。根据本研究的结果，LVA 的适应证可能会扩大，更多的患者可能受益于这种低侵入性手术。

Mihara 等[18]研究表明，在吻合术中扩张型淋巴管为疗效最好的淋巴管。本研究中，多点注射组发现扩张型淋巴管的比例明显高于单点注射组，说明多点注射可检出更多的扩张型淋巴管。虽然两组吻合数量相似，但多点注射组发现扩张型淋巴管较多，同时随着术后随访时间推移，患者LELI 缩小，患肢周径缩小，且多点注射组患者较单点注射组术后LELI 减少较快，患肢周径减少幅度高，证明了多点注射效果更好，有益于患者术后的恢复。

本研究尚存在局限性：第一，样本量不足，未来应纳入更多下肢淋巴水肿患者。第二，样本存在局限性，被纳入研究的患者大多数是有妇科恶性肿瘤病史的女性，无法全面反映下肢淋巴水肿病因的多样性。日后可纳入有前列腺癌病史的男性患者或更多的原发性淋巴水肿患者于研究中。第三，患者多是烧伤整形美容外科就诊的中、重度下肢淋巴水肿患者，易产生伯克森偏倚，未来应该从普通外科、妇科、肿瘤内科等其他科室招募轻度淋巴水肿病例进行评估。

综上所述，术前多点注射ICG 红外显影可有效提高LVA 的疗效，发现更多适合吻合的功能性淋巴管，可有效提高扩张型淋巴管的检出率，有助于缩短手术时间，提高手术效果，有效降低手术风险。多点注射ICG 淋巴红外显影也有助于术前评估淋巴功能，扩大LVA 的适应证，更多的患者可以从中受益。