分层策略性手术矫正下睑下至术后下睑退缩的疗效观察

聂丽丽 鲁华 郭美利 赵红雁 闫飞 孙辉

下睑下至是近十余年来出现的眼部整形的一种新的术式，旨在垂直方向扩大下睑外侧睑裂，以实现增大睑裂并塑造下睑“S”型曲线[1]。此项手术方式是由Hirohi 自2011 年开展，流行于日韩，近年来在我国有一定数量的受术者。但由于适应证把握不严及手术操作不成熟等原因，出现了一系列并发症，如双侧不对称、复发、下睑退缩、下睑外翻、下睑内翻、倒睫睑缘及下睑睫毛缺损等[2]。其中，下睑轻中度退缩较为常见，同时常伴有眼干、畏光、流泪等不适现象，使眼睛有一种悲伤愤怒的表情[3]，影响美观，给患者造成较大的心理压力，甚至影响正常的生活和工作[4]。本文旨在从病因学角度分析下睑下至导致的下睑退缩的原因及解剖学特点，探讨分层策略性手术矫正的可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018 年1 月至2022 年6 月，我院收治的由下睑下至手术导致的下睑退缩患者27例（54侧），均为女性，年龄19～32 岁，平均年龄（25.11±4.22）岁。本组患者均接受过下睑下至手术且距上次手术均超过6 个月。无倒睫，无睑缘缺损及收缩性瘢痕，眼球运动无异常。

采取第一眼位角膜6 点处水平切线（m）与下睑缘最低点水平切线（n）之间的垂直距离（l）为退缩量（测量方法），如图1。本组患者测量值1～3 mm，平均值2.16 mm。

对27 例患者追溯原手术入路方式：结膜入路9 例（33.33%）；皮肤入路（一般位于下睑正中外1/2，睫毛下1～2 mm）9 例（33.33%）；双入路（即同时行结膜入路与皮肤入路者）9 例（33.33%）。

1.2 手术方法

所有患者的修复手术均在局部麻醉下进行。术前沿下睑睫毛向下1 mm（或原切口位置）标记切口线，切口线长度与下睑长度一致，标记泪槽及睑颊沟位置。2%利多卡因加1 : 100 000 肾上腺素进行皮下浸润麻醉，待麻醉生效后沿设计线切开皮肤，沿皮肤与眼轮匝肌间隙向下分离至睑板下缘水平后，进入眼轮匝肌后间隙，沿眶隔表面向下，分离至弓状缘，探查既往下睑下至向下牵拉的缩短粘连层次，术中见眶隔及眶内脂肪和（或）下睑缩肌及结膜被缩短粘连，拆除缩短粘连缝线，松解瘢痕粘连，恢复相应位置的弹性及解剖位置，分别在相应层次缝线位置横行切开长度相当于退缩量的切口，纵行缝合，在矢状线上延长退缩轴线（注意针对退缩层次分层进行横切纵缝轴线延长）。沿弓状缘打开眶隔，释放眶隔脂肪，锐性分离泪槽及睑颊沟投影区眼轮匝肌支持韧带，眼眶骨膜表面向下分离5～10 mm，将释放的眶隔脂肪及眶隔筋膜铺平填充于该腔隙并固定。向上牵拉下睑肌皮瓣，观察下睑前层复位情况，复位不足的情况下可适当扩大游离范围。将下睑肌皮瓣皮肤与眼轮匝肌做适当分离，形成眼轮匝肌瓣，将眼轮匝肌瓣向外上方牵拉固定于眶骨骨膜[5]，尽量避免切除眼轮匝肌，如有多余量，可以瓦合于睑板前，形成眼台。术后向上提拉加压包扎48 h，5～7 d 拆线。

1.3 矫正退缩量计算

方法：将术前与术后立位、正面、平视照片，放置于同一平面，调整照片大小，使得角膜大小完全一致，以保证测量精准。如图2、3 所示：a线为矫正后下睑缘位置；b 线为校正前下睑缘位置；c 线为角膜直径；将a 线垂直上移至术前角膜同一位置，得到a'线，b 至a'之间距离为矫正退缩的数量，选择两线间最大垂直距离得到d 线。测量患者实际角膜直径数值，由公式c : d=角膜直径 :矫正量，可推算出矫正退缩量的数值。

图2 矫正退缩量计算（上图为术前，下图为术后）Fig.2 Calculation of corrected retraction (The top picture is preoperative and the bottom picture is postoperative)

图3 通过测量，可得到c 线与d 线长度比例Fig.3 Through measurement, the length ratio of the c-line and the d-line can be obtained

1.4 统计学分析

采用SPSS26.0 进行数据处理与分析，符合正态分布的计量资料采用进行描述，多组间比较采用单因素方差分析，如有统计学意义则进行进一步两两比较（LSD 法）；对于计数资料，采用例数（百分比）进行描述，组间比较采用卡方检验。所有检验均为双侧检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三种入路方式术前下睑退缩程度比较

结膜入路、皮肤入路、双入路的术前下睑退缩程度分别为（2.41+0.27） mm、（2.51+0.28） mm、（2.42+0.33） mm，经单因素方差分析结果显示，三组术前下睑退缩程度差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 三种入路方式术后矫正量比较

结膜入路、皮肤入路、双入路的术后矫正量分别为（1.84+0.28） mm、（1.42+0.33） mm、（1.64+0.27） mm，术后矫正量对比显示，三组差异有统计学意义（P＜0.001），进一步两两比较结果显示，结膜入路＞双入路＞皮肤入路，提示结膜入路方式最优，双入路次之，皮肤入路最次。

2.3 三种入路方式伴随症状、满意度结果对比分析

如图4、5 所示，结膜入路、皮肤入路、双入路有伴随症状的病例分别为3、12、10 侧，卡方检验显示，三种方式伴随症状差异有统计学意义（P＜0.05），进一步两两比较结果显示，皮肤入路最高，双入路次之，结膜入路最低，提示结膜入路可减少伴随症状；三组患者均未出现复发情况；结膜入路、皮肤入路、双入路的满意度分别为100%、77.8%、88.9%，差异无统计学意义（P＞0.05）。

图4 典型病例1Fig.4 Typical case 1

图5 典型病例2Fig.5 Typical case 2

3 讨论

3.1 下睑下至手术的术式及原理

下睑下至是Hirohi[6]率先开展的旨在垂直方向扩大下睑外侧睑裂，以实现增大睑裂及外侧巩膜三角面积，并塑造下睑“S”型曲线的一项手术。下睑下至手术本质上就是要造成下睑位置下移，即退缩表现。该术式适应证范围较窄，主要适合外眦位置偏高，“上翘”型眼型患者。

下睑从矢状面上解剖可分为前中后三层[7]：前层为下睑皮肤及眼轮匝肌睑部；中层包含眶隔及眶内脂肪；后层主要为下睑缩肌和结膜[8]。目前下睑下至采取的术式主要有以下三种：①结膜入路，下睑缩肌折叠缩短缝合固定于睑板下缘。该术式通过缩短下睑后层来实现下睑纵向扩大的目的。②皮肤入路：切除瞳孔中线外侧部分皮肤及眼轮匝肌，牵引眶隔下缘悬吊固定于眶缘骨膜，调整悬吊线长度来实现下睑垂直下移位置[9]。该术式缩短了下睑中层及前层。③结膜联合皮肤入路，Hirohi 医生采用的是前层切除部分皮肤，后层折叠缩短下睑缩肌，中层并未处理。也有通过双入路，将前中后三层分别进行缩短，达到下睑垂直向下扩大的目的。

3.2 造成下睑退缩的原因

造成下睑退缩的原因主要包括：盲目追求睑裂扩大，适应证把握不严；术前评估不足，如突眼、下睑松弛患者容易出现下睑退缩；手术操作不当，破坏了下睑支撑结构[10]，如去除皮肤眼轮匝肌过多[11]、缝合过紧、缩短过度、术后出现血肿感染等因素造成瘢痕粘连挛缩等[12]。

3.3 下睑下至术后下睑退缩的解剖学特点

下睑下至导致的下睑退缩患者，有其独特性。①后层短缩：矢状面后层组织轴线短于前层，下睑前层高于后层，往往表现下睑内翻倾向；②下睑中层短缩：以下睑整体退缩表现为主；③中层与后层的短缩：以缝线与瘢痕性粘连为主要因素；④前层短缩：表现为外翻倾向，以皮肤与眼轮匝肌的组织量缺损为主，且多表现为瞳孔中线外侧缺损，内侧获得性下睑赘皮的不协调表现。

3.4 手术治疗方法及疗效

我们采用皮肤入路，视野清楚，结合既往手术切口，能更清楚直观地评估短缩的类型及解剖层次，针对性矫正短缩。①后层短缩：主要为下睑缩肌折叠与眶隔粘连，拆除折叠区缝线，解除粘连，横切纵缝延长后层缩短轴线。②中层短缩：可见睑板下缘与眶缘骨膜缝合线及眶隔、眶内脂肪瘢痕性粘连，拆除缝线，横切纵缝延长中层缩短轴线。③前层短缩：采用Hamra 下睑成形术[13]，既松解了眶隔与眶隔脂肪粘连，又可改善泪槽及睑颊沟，同时提升中面部皮肤，弥补下睑前层不足[14]。为防止复发，下睑前层组织尽量保留，本组患者下睑眼轮匝肌均保留，多余肌肉与睑板前眼轮匝肌瓦和固定，增加睑板前眼轮匝肌厚度，形成卧蚕。经过长期随访，本组患者满意率很高，效果显著。经过长期随访研究，我们发现该术式对前层缩短下睑退缩患者的手术矫正量有一定欠缺，这主要和既往手术造成的组织量缺损过多有关。

4 结论

下睑下至手术的适应证较窄，过度追求下至效果为反生理性的手术，势必导致相应的并发症。因此下睑下至手术导致的下睑退缩应重在预防。应严格把握适应证，手术避免过度下移及组织过度去除，造成不可逆损伤，同时也要考虑远期自然衰老可能导致下睑退缩的加重[15]，故该手术施术过程切勿过度。下睑下至术所致的下睑退缩，原因较为明确，轻中度下睑退缩患者修复后可达到较为满意的效果。