假体植入乳房再造手术后各种并发症的发病时间窗及影响因素分析

高强

乳腺癌（Breast cancer，BC）是全球最常见的恶性肿瘤之一，也是导致癌症患者死亡的主要原因[1]。传统的乳腺癌根治术虽然能提高患者的生存率，但会造成乳房丢失和胸壁畸形，严重影响患者的日常生活，引起焦虑和抑郁[2]。乳房重建在乳腺癌患者的预后管理中起着重要作用，尤其是在生活质量方面[3]。以植入假体为基础的乳房重建（Implant-based breast reconstruction，IBBR）是乳房切除术后最常见的重建术式[4]。手术并发症是复杂外科手术中常见但可改变的特征[5]。和其他外科手术一样，IBBR 可能存在很多并发症，如感染、包膜挛缩等[6-7]。了解手术并发症的时间对医患双方都有实际意义。术后适当的监测和随访，需要了解特定并发症最有可能发生的时间。更好的术前信息和支持，以及出现并发症时以患者为中心的整体治疗，可以显著改善患者的临床结局[8]。

虽然IBBR 并发症的发病率和导致的临床结果已经得到充分研究，但是个体并发症发生的时间线仍然没有得到很好的描述。本研究的目的主要是描述IBBR 术后常见并发症的发病时间；次要目标是识别与每种并发症发病相关的影响因素。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

2016 年1 月至2021 年3 月在本院行IBBR 手术治疗的乳腺癌患者247 例。患者均为女性。平均年龄（50.72±6.78）岁，其中已婚199人，占80.57%。肿瘤肿块395 例/侧，均为原发性乳腺癌，分别为导管原位癌、导管内乳头状瘤伴癌变、浸润性癌。其中主要是浸润性癌，有318 例/侧（80.51%）。行IBBR 为395 例/侧（单侧99 例，双侧148 例）。

纳入标准：①18 岁≤年龄≤80 岁；②并发症除口服治疗外还需要内科和/或外科干预，但不危及生命；③病理学证实为原发性乳腺癌；④病历与随访资料完整；⑤初次手术。

排除标准：①术后随访≤30 d；②合并其他肿瘤；③远处转移；④初诊为Ⅳ期乳腺癌；⑤严重器官功能不全或免疫功能障碍；⑥患者不愿意配合治疗和/或随访。

本组所有患者均采取乳腺癌根治术后即刻行以假体植入为基础的乳房重建术。

1.2 研究方法

应用回顾性研究方法，从患者病历资料中提取需分析数据。对BC 患者乳房再造术后并发症发病时间进行描述，COX 分析探讨影响并发症发病的相关因素。本次纳入研究对象均由同一组医师进行手术操作。

需提取病历内容包括： ①人口统计学资料，年龄、婚姻状况、体质量指数（Body mass index，BMI）；②手术资料，手术位置、乳房切除手术指征、重建手术类型、假体植入方式、假体植入平面、重建支持材料、腋窝处理方式；③临床、病理资料，病理类型、TNM 分期；④其他治疗方案，放疗、化疗；⑤生活方式，吸烟、饮酒；⑥术后并发症。

本研究中，手术并发症被定义为血肿、需要手术干预的血清肿、需要静脉注射抗生素或手术清创的手术区域感染、乳头乳晕/皮瓣坏死、需要手术清创或翻修的包膜挛缩、任何植入物丢失、植入假体出现波纹/褶皱。改善对侧乳房再造手术对称性的美容手术不被认为是一种并发症。此外，接受自体皮瓣重建作为初始手术治疗的患者被排除在分析之外。

1.3 统计学分析

使用EXCEL2016 进行数据汇总， 使用SPSS23.0 进行研究资料分析。研究资料中的计量数据以描述。计数资料以例数及率描述。影响因素分析为多因素分析（非条件Logistic 回归），采用逐步后退法。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料

本次调查对象为247 例乳腺癌患者的395 例IBBR 资料。患者已婚为多，199 例，占80.57%。手术位置双侧为多，148 例/侧，占59.91%。病理类型以浸润性癌为主，318 例/侧，占80.51%。重建手术类型以保留乳头为主，319 例/侧，占80.76%。假体植入方式以直接植入为多，273例/侧，占69.11%。其他资料详见表1。

表1 调查对象一般资料（患者247 例，IBBR 395 例/侧）Tab.1 General information of survey subjects (247 patients, 395 IBBRs/side)

2.2 患者并发症发生状况

247 例乳腺癌患者术后随访3～87 个月，中位随访时间11 个月。

395 例IBBR 共发生急性和长期并发症129 例，并发症发病率32.66%。其中，73 例患者（104 例乳房）发生≥1 种并发症。在术后60 d 内，共发生48 例并发症，占并发症发病总数的37.21%。

所记录并发症有7 种，分别为血肿、血清肿、乳头乳晕/皮瓣坏死、假体丢失、手术区域感染、波纹/褶皱、包膜挛缩。其中，波纹/褶皱、包膜挛缩等2 种发生较多，发生率均在20%之上。详见表2 和图1。

图1 患者并发症发病分布（n=129）Fig.1 Distribution of patient complications (n=129)

表2 患者并发症发病状况（n=129）Tab.2 Incidence of complications in patients (n=129)

由表2 资料可见，7 种并发症发生的时间窗有很大差别。血肿一般在数日内发生，而波纹/褶皱、包膜挛缩则基本在术后6 个月后发生。值得注意的是，手术区域感染，一般会认为在术后立即发生，而本研究搜集的资料显示，手术区域感染在术后1个月乃至数月后逐渐发生。故此时间窗资料和数据可提供有效参考和警示。

2.3 患者术后并发症发病的影响因素分析

建立非条件Logistic 回归模型（逐步后退法，α进= 0.05，α剔= 0.10），以发生急性和长期并发症129 例为阳性样本，未发生患者为阴性样本。再分别以7 种并发症作为应变量（赋值1 =发生此并发症，0 =无），分别进行以下影响因素分析。

分析结果如下（依对应的应变量顺序列示）：

①血肿：化疗是患者术后血肿发生的保护因素，P＜0.05（表3）。

表3 患者术后血肿发病的logistic 回归结果Tab.3 Logistic regression results of postoperative hematoma incidence in patients

②血清肿：治疗性乳房切除手术指征、组织扩张器植入假体、假体植入胸肌前平面、IBBR 术前放疗、肥胖、吸烟是患者术后血清肿发生的危险因素，P＜0.05（表4）。

表4 患者术后血清肿发病的logistic 回归结果Tab.4 Logistic regression results of postoperative serum edema in patients

③术后乳头乳晕/皮瓣坏死：IBBR 术前放疗是患者术后乳头乳晕/皮瓣坏死发生的危险因素，P＜0.05（表5）。

表5 患者术后乳头乳晕/皮瓣坏死发病的logistic 回归结果Tab.5 Logistic regression results of postoperative nipple areola/flap necrosis in patients

④术后手术区域感染：治疗性乳房切除手术指征、腋窝淋巴结清扫术是患者术后手术区域感染发生的危险因素，P＜0.05（表6）。

表6 患者术后手术区域感染发病的logistic 回归结果Tab.6 logistic regression results of postoperative surgical area infection incidence in patients

⑤术后假体丢失：IBBR 术前放疗、肥胖、腋窝淋巴结清扫术、重建支持材料Vicryl 网片是患者术后假体丢失的危险因素，P＜0.05（表7）。

表7 患者术后假体丢失的logistic 回归结果Tab.7 logistic regression results of postoperative prosthesis loss in patients

⑥术后波纹/褶皱：假体植入胸肌前平面、IBBR 术前放疗、化疗、肥胖是患者术后波纹/褶皱发生的危险因素，P＜0.05（表8）。

表8 患者术后波纹/褶皱发病的logistic 回归结果Tab.8 Logistic regression results of postoperative ripple/fold onset in patients

⑦术后包膜挛缩：IBBR 术前放疗、腋窝淋巴结清扫术是患者术后包膜挛缩发生的危险因素，P＜0.05（表9）。

表9 患者术后包膜挛缩发病的logistic 回归结果Tab.9 Logistic regression results of postoperative capsule contracture in patients

3 讨论

3.1 IBBR 术后并发症的发病时间窗

乳腺癌是2019 年全球女性患者中确诊率最高的恶性肿瘤。因此有必要提供IBBR，以提高生活质量和自尊[9]。本次纳为研究对象的BC 患者在随访期间的并发症发病率为32.66%。IBBR 是最常见的乳房再造方法[10]，其并发症发生率相对较高[11]。

既往研究已经证实，术后并发症发病时间与患者的临床处理有关。短期并发症而再次手术的病例很少，如血肿（0.4%）或感染（0.4%）。长期并发症引起二次手术的包括：植入物破裂（5.7%）、包膜挛缩（4.9%）、美学问题（3.8%）、低度感染（0.4%）或血清瘤（0.6%）[12]。对本次接受IBBR的患者进行长期随访及回顾性分析，研究结果显示特定的手术并发症有不同和离散的发病时间窗。确定最有可能发生手术并发症的时间非常重要。对于医生来说，当患者打电话报告问题或顾虑时，手术后的时间是一条关键信息。对于患者来说，手术后知道什么时候应该发生什么以及什么时候应该发出警报是很重要的。例如，血肿发生在术后早期，随后是皮肤坏死和血清肿，据此可建立相应的术后随访计划。在术后1～3 d 询问血肿情况，并在第2～3 周亲自评估乳头乳晕/皮瓣坏死情况。如果患者在第1 周前报告肿胀，则很可能不是血清肿，应继续寻找包括血肿在内的其他原因。相反，如果在第3 周后报告肿胀，血清肿是最可能的原因，可以进行非紧急评估以考虑引流。IBBR 术后植入物感染仍然是一个非常严重的并发症[13]。中国110 家医院的联合调查发现，需要手术治疗的感染发生率在10%～20%之间[14]，接近本次研究数据。国外报道，只有50%的感染发生在术后30 d 内[15]。本研究发现，虽然手术区域感染主要发生在手术后1～6 个月内，但在术后2 年以上仍有可能发生。

3.2 乳房重建术后并发症发病的影响因素

Remington 等[16]报道，多种因素被确定与IBBR 术后主要并发症相关，包括较高的BMI，组织扩张器体积增加，以及化疗和放疗史，与本研究结论类似。

本研究通过多因素分析发现，IBBR 术前放疗是患者诸多术后并发症发病的危险因素。无论时间长短，接受术前放疗的妇女术后并发症发生率均较高[17]。既往研究发现，当患者术后放疗时，组织扩张器的故障风险更高；当植入假体术后放疗后，患者更可能受到严重的包膜挛缩的影响[18]。Hall 等[19]报道，大约30%的妇女在接受乳腺切除术后放射治疗的情况下遭受重建并发症。但是本研究结果显示，IBBR 术前的放疗与随后的并发症发病风险高度相关，而手术后的放疗似乎不会增加任何一种并发症风险。总的来说，BC 根治术后放疗不应成为IBBR 的绝对禁忌证[20]。

3.3 展望

在本项对接受IBBR 患者进行长期随访的大型回顾性分析中，发现特定的手术并发症有不同和离散的发病时间窗。确定最有可能发生手术并发症的时间点，据此制定更具针对性的随访计划和术后患者宣教活动，可确保及时高效地预防和处理可能出现的术后并发症，从而尽可能地提高临床疗效。