带蒂股外侧肌（皮）瓣在下肢复杂性创面修复中的应用

刘嘉玥 陈勇 王倩 王慜 袁斯明

外伤、肿瘤切除等造成的下肢较大面积复杂性创面，可能有主干神经、大血管、骨、骨髓腔和关节腔的暴露，利用带血管蒂的联合组织瓣进行修复是目前最有效的办法。股外侧肌（皮）瓣的供瓣面积大，覆盖感染创面及填充死腔效果好[1]。该瓣主要通过旋股外侧动脉降支供血，血管位置相对恒定，血管蒂长，血供可靠。带蒂股外侧肌（皮）瓣可分为顺行和逆行转移两种手术方式，具有不同的适用范围：顺行转移可修复大腿粗隆部、髋部、腹股沟区和会阴等部位的深度缺损创面；逆行转移主要修复膝关节周围及小腿上段的深度缺损创面（图1），是重建下肢功能和外观的良好选择[2]。近年来，我科采用带蒂股外侧肌（皮）瓣移植修复下肢较大面积复杂性皮肤软组织缺损，获满意疗效，现报道如下。

图1 带蒂股外侧肌（皮）瓣修复范围示意图Fig.1 Diagram of application scope of pedicled vastus lateralis-myocutaneous flap

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我科2016 年1 月至2021 年12 月，应用带蒂股外侧肌（皮）瓣修复的下肢较大面积复杂性皮肤软组织缺损9 例。其中，男7 例，女2 例；年龄17～71 岁，平均年龄42 岁；致伤原因：交通事故4 例、烧伤1 例、恶性肿瘤4 例，其中合并骨折3 例，合并截肢手术1 例。顺行皮瓣修复4 例，逆行皮瓣修复5 例。皮肤缺损范围为6.0 cm×4.0 cm～20.0 cm×8.0 cm。肌（皮）瓣根据降支的体表投影设计，切取范围为5.0 cm×5.0 cm～23.0 cm×7.0 cm。供区直接缝合6 例、皮片移植3 例。

1.2 术前准备

患者入院后常规体检，明确患者一般情况，感染创面行细菌培养及药敏试验，选择敏感抗生素抗感染治疗。必要时先行清创，定期换药。根据致伤原因、缺损位置和大小，选择手术方法，包括顺行、逆行肌皮瓣转移，逆行肌瓣联合游离皮片移植；确认肌（皮）瓣面积、所需蒂部长度等。

术前血管条件确认：术前根据患者情况行下肢CT 血管造影（CTA）或数字减影血管造影（DSA）检查，以了解血供来源及血供形式。检查可见供应股前外侧部的旋股外侧动脉、股深动脉的穿动脉、膝上外侧动脉和其静脉回流均通畅。由于创面复杂、缺损组织多，结合周围血管条件，考虑行带蒂股外侧肌（皮）瓣修复，并通过手持式超声多普勒血流仪探测供区股前外侧部多个肌皮动脉穿支声点，以备用。

1.3 手术方法

1.3.1 肌（皮）瓣设计

根据受区缺损范围大小设计股外侧肌（皮）瓣：髂前上棘为M 点，髌骨外上缘为N 点，M 与N 点连线中点为O 点，于O 点用超声多普勒血流仪测出第1 肌皮动脉浅出点的位置，此点应落于肌皮瓣的上1/3 部的中央；腹股沟韧带中点为F 点，OF 连线下2/3 为旋股外侧动脉降支的体表投影，肌皮瓣外侧2/3 在M、N 点连线以外，肌皮瓣远端的2/3 在O点平面以远。美蓝标记肌皮瓣大小（图2）。

图2 带蒂股外侧肌（皮）瓣设计示意图Fig.2 Design diagram of pedicled vastus lateralis-myocutaneous flap

1.3.2 肌（皮）瓣切取

1.3.2.1 带蒂股外侧肌皮瓣的顺行转移

于大腿内侧作切口，并沿肌瓣内侧缘向下延长，切开皮肤、皮下组织及深筋膜。于股直肌与股外侧肌的肌间隙寻找旋股外侧动脉降支，顺降支向上、向内分离肌瓣蒂部；并沿降支由上而下分离，向内拉开股直肌。同时，将肌瓣的上、内、下周边切开，从阔筋膜下向外掀开肌瓣，越过股直肌表面后开始缓慢分离，在股外侧肌与阔筋膜间仔细寻找进入筋膜的穿支。后沿设计切口逐步切开皮肤至筋膜层，完全切取出肌瓣，明道转移肌瓣，探查见肌瓣顺时针转移至供区后，远端张力适中，蒂部无扭转，遂予以去除部分臃肿、冗余的股外侧肌后，彻底止血，依次缝合固定（图3）。

图3 顺行带蒂股外侧肌（皮）瓣示意图Fig.3 Diagram of anterograde vastus lateralis-myocutaneous flap

1.3.2.2 带蒂股外侧肌（皮）瓣的逆行转移

切口选择同上，在股直肌和股外侧肌间隙内寻找旋股外侧动脉降支，沿降支向下、向内分离至膝上5 cm 处作为肌瓣的旋转点，于旋股外侧动脉入肌点近端套扎5 min 后仍能观察到旋股外侧动脉主干搏动，遂予以双重结扎，根据需要向远端剥离股外侧肌，掀起形成逆行股外侧肌肉蒂，注意始终保护旋股外侧动脉。适当去除肌瓣表面不利于皮片存活的腱膜组织，将肌瓣顺时针旋转约180 °，恰能完全覆盖创面，无明显张力，且远端血运无障碍后，依次缝合固定（图4）。如为纯肌瓣转移，需在肌瓣上移植皮片。

图4 逆行带蒂股外侧肌（皮）瓣示意图Fig.4 Diagram of retrograde vastus lateralis-myocutaneous flap

不论顺行或逆行转移，供瓣区可一期直接拉拢缝合；如不能直接缝合，可联合一期或二期植皮手术。肌瓣移植区域间断缝合，并根据需要留置引流皮片或引流管。

1.4 随访和观察

术后定期换药，给予抗感染、营养支持、改善微循环等治疗，加强监测以防皮瓣坏死和血管危象，患肢早期功能锻炼，配合理疗，提高康复效果。术后定期随访，时间3～12 个月，平均8 个月，评估肌（皮）瓣移植后的颜色、质地，以及患者下肢运动功能情况。

2 结果

9 例患者共计9 个肌（皮）瓣术后全部成活，供瓣区与受区均一期愈合。移植后的肌（皮）瓣具有良好的形状和质地，能满足患者日常生活需要。拉拢缝合的供区仅遗留线形瘢痕，经游离皮片移植修复的供区外观较差。肢体功能均无明显异常（图5～7）。

图5 典型病例1：女性，62 岁，左侧腹股沟恶性纤维组织细胞瘤Fig.5 Typical case 1: A 62-year-old female patient had a malignant fibrous histiocytoma in the left inguinal region

图6 典型病例2：男性，56 岁，右胫骨平台骨折术后2 个月，皮肤缺损伴骨外露Fig.6 Typical case 2: A 56-year-old male patient presented with skin defect and bone exposure in the right tibia 2 months after surgery of right tibial plateau fracture

图7 典型病例3：男性，71 岁，左膝关节下方复合组织（皮肤、骨等）缺损Fig.7 Typical case 3: A 71-year-old male patient presented with a composite defect below the left knee-joint

3 讨论

本研究总结了带蒂股外侧肌（皮）瓣修复下肢大面积复杂性创面的效果。股外侧肌（皮）瓣由旋股外侧动脉提供血供，该动脉大部分起源于股深动脉，少数直接起源于股动脉。旋股外侧动脉横支向外侧走行，有时还发出升支；其降支穿过股直肌与股外侧肌之间的血管束筋膜鞘，沿股外侧肌内缘向下斜行，与膝上外侧动脉吻合，并在沿途发出多个分支，营养股外侧肌和股前外侧区的皮肤[3-5]。根据创面位置既可以旋股外侧动脉降支为蒂，设计顺行肌（皮）瓣，修复大腿粗隆部、髋部、腹股沟区和会阴等部位的皮肤软组织缺损，也可以膝上外侧动脉为血供来源，逆行设计带肌肉蒂的肌（皮）瓣，修复膝关节周围及小腿上段的皮肤软组织缺损[6]。目前已有文献报道带蒂股前外侧肌皮瓣修复范围可达上腹部肋弓平面，是修复腹壁全层缺损的首选方法[7]；此外，利用股前外侧皮瓣修复会阴缺损亦相比其他方式具有较大优势，可更好保障皮瓣血供，并加速皮肤扩张[8]。

带蒂股外侧肌（皮）瓣优点：①股外侧肌（皮）瓣具备良好的抗感染作用。主要原因为该肌（皮）瓣血管蒂/肌肉蒂长、走行恒定、血管口径粗，穿支血管丰富，肌皮动脉穿支较多，血运好；带有的皮肤和肌肉组织量大，可获取的肌瓣面积大，能较好地填充受区死腔。另外，膝关节周围皮肤软组织缺损的修复方法有很多，经典方法是用肌皮瓣覆盖，股外侧肌（皮）瓣逆行转移是其中之一。由于膝关节为活动区域，需要薄而柔韧的组织以重建其运动功能，近年来膝外侧上动脉皮瓣的应用逐渐增多，但该皮瓣具有一定局限性，其带有的组织量、皮肤面积、可修复的范围均不及股外侧肌（皮）瓣。在治疗复杂性大面积深度复合组织缺损，尤其是伴有骨质缺损的创面时，股外侧肌（皮）瓣可有效消灭死腔。②根据受区需要，可选择直接转移肌皮瓣或肌瓣联合游离皮片移植。③不需要断蒂及显微吻合血管，操作难度小，风险小。其中，肌瓣逆行转移使用肌肉蒂，无需肌内剥离血管，容易切取且不易发生蒂部扭曲[2]。④对于可以直接拉拢缝合的供区，瘢痕轻、外观较好。

然而，股外侧肌（皮）瓣也存在不足：①切取大部分股外侧肌，对股四头肌功能有一定影响；②在修复大面积皮肤组织缺损时，供瓣区需要结合植皮修复，外观较差；③肌瓣移植后不带有运动神经，初期外观臃肿，但后期可因肌肉的失神经萎缩而改善，而肌皮瓣外观相对臃肿；④与游离肌瓣相比，其受区部位有一定限制，游离股外侧肌瓣移植可应用于全身各部位创面修复[9-10]，如现已成为术后慢性脓胸的理想治疗方式[11]，而带蒂肌（皮）瓣受到限制无法达到这样的灵活应用。

手术注意事项如下。①术前：术前旋股外侧动脉降支的定位和术中分离对临床经验要求较高，且穿支血管位置存在变异可能，需要利用穿支血管术前影像学导航技术提供穿支血管位置、口径、走行等信息，以指导手术设计，缩短手术时间，提高手术安全性和效果。下肢脂肪层厚的部位建议行CT 血管成像（CTA），脂肪层较薄的部位建议行彩色多普勒超声（CDU）[12]。通过明确供区旋股外侧动脉分支和肌皮动脉穿支，并结合缺损部位设计出肌瓣的大小和范围。近年来，磁共振血管成像（MRA）和数字化三维重建技术亦被用于皮瓣术前评估。通过术前辅助检查帮助术者提前判断血管情况，能使手术事半功倍[13-14]。②术中：术中切取肌瓣时，一般从内侧缘开始，注意保护皮肤和肌肉层次，防止分离；待分离血管蒂/肌肉蒂后切开肌瓣外缘，防止蒂部血管受损。在肌瓣转移前，确认肌肉在肌瓣中的位置，防止皮肤覆盖创面时肌肉长度不够覆盖创面造成肌皮分离和局部臃肿。供区根据切取的肌瓣的宽度、皮肤松弛程度等因素，先选择直接缝合。可先暂时全层拉拢后分层缝合阔筋膜、皮下组织及皮内缝合，最后拆除临时的全层缝合线。如果张力较高，强行拉拢缝合可导致严重的并发症或瘢痕增生，可在部分缝合后选择中厚皮片植皮覆盖剩余创面，但其外观差于直接缝合。③术后：术后注意肌瓣及供区的引流，避免局部产生积液及血肿。术后严密观察肌瓣血供，1 周内行解痉、抗凝治疗，可使用烤灯，促进肌瓣成活。

综上所述，采用带蒂股外侧肌（皮）瓣血供丰富，覆盖面积大，修复方式多样，是治疗各类原因导致的大腿和小腿上段较大面积复杂性皮肤软组织缺损的良好选择。