乳腺造影评分法校正分类对乳腺肿块的鉴别价值

马丹丹，王 涛，刘国岩，叶 磊

（中国科学技术大学附属第一医院/安徽省立医院超声科，合肥 230001）

近年来，超声造影因其能够提供血流灌注及微血管系统的信息而被广泛应用于乳腺肿物良恶性的鉴别诊断。既往研究[1]表明，对乳腺病变患者采用超声造影进行诊断可为乳腺病灶良恶性的鉴别提供重要依据。但已发表文献[2-3]多探讨早增强、不均匀增强等单一超声造影征象在乳腺良恶性病灶间的差异。本研究通过对本院经手术病理证实为乳腺BIRADS 4类病灶的常规及超声造影检查结果进行回顾性分析，并进一步对乳腺病灶利用超声造影五分法进行再分类，探讨乳腺超声造影评分法对BI-RADS 4类病灶进行校正分类在乳腺良恶性鉴别中的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年6月-2022年10月在中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）南区接受治疗并经手术病理证实的186例乳腺病变患者（共193个病灶），其中女性患者185例，男性患者1例；年龄23～83岁，平均年龄（45.17±11.83）岁；良性病灶114个，包括乳腺腺病27个，导管上皮/纤维组织增生伴玻璃样变性6个，炎性病变25个，导管内乳头状瘤15个，纤维腺瘤34个，良性叶状肿瘤4个，大汗腺化生3个；恶性病灶79个，包括乳头状癌2个，乳腺浸润性癌71个，淋巴瘤1个，导管内癌5个。1）纳入标准：接受穿刺检查或手术治疗，获得病理确诊者；乳腺常规超声检查BIRADS分类4类者；超声检查前无任何临床干预者。2）排除标准：有造影禁忌症者；妊娠期、哺乳期女性；乳腺结节接受治疗后或患有乳腺弥漫性病变者；合并其他恶性肿瘤疾病者。中国科学技术大学附属第一医院医学研究伦理委员会已对本研究试验设计进行审核（伦理批号：2023-RE-002），并予以批准。所有患者及家属对本研究知情，并签署同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 仪器 使用超声诊断仪器型号为Mindray Resona 8，常规超声及超声造影检查分别使用L14-5线阵探头、频率5～14 MHz及L9-3线阵探头、频率3～9 MHz。造影剂（SonoVue）购买于意大利Bracco公司。

1.2.2 常规超声检查 检查时患者体位采用仰卧位，双臂上举过头顶，使双侧乳房及双侧腋窝充分暴露，使用仪器自带乳腺检查条件，以双侧乳头为中心扫查双侧乳房及腋窝，呈放射状扫查，每次扫查范围与前次部分重叠，做到全面扫查，发现肿块后，观察肿块二维特征并做好记录，然后依据2013版ACR-BI-RADS-US对乳腺病灶进行分类。

1.2.3 超声造影检查 先进行常规的超声检查，选择合适的观察切面进行造影，所选择的观察切面应将明显液化及钙化的部分避开，与周边正常的乳腺组织进行对比及观察，选取病灶后方作为聚焦点，机械指数0.07。然后完成造影剂悬浮液常规制备，经肘静脉团注4.8 mL，随后用采用生理盐水（5.0 mL）进行冲管，对造影剂进入病灶后的变化进行观察，同时要把动态影像进行保存，所记录的时间要超过2 min。超声造影结果由两名具有丰富经验的超声造影医师进行分析，形成一致诊断意见。利用五分法对乳腺病灶进行再分类[4]，分类标准如下：1）1分：无增强或低增强，边界清；2）2分：等增强，边界不清；3）3分：形态规则，早增强，均匀或不均匀增强，高增强，边界清；4）4分：形态不规则，早增强，不均匀增强，高增强，增强后病灶范围扩大，无“蟹足征”，边界清；5）5分：边界不清，早增强，不均匀增强，高增强，形态不规则，增强后病灶范围扩大，无“蟹足征”。评分1～2分再分类为BIRADS 3类，3分再分类为BI-RADS 4 a类，4分再分类为BI-RADS 4 b类，5分再分类为BI-RADS 4 c类，病灶同时具有形态不规则，早增强，不均匀增强，高增强，边界不清，增强后病灶范围扩大并且具有“蟹足征”时再分类为BI-RADS 5类。

常规超声及超声造影均以BI-RADS 3类及4 a类记为良性，BI-RADS 4 b类、BI-RADS 4 c类及BI-RADS 5类记为恶性。

1.3 观察指标

1.3.1 常规超声、超声造影评分法校正后BI-RADS分类及其病理结果 统计常规超声、超声造影评分法校正后BI-RADS分类结果与病理结果。

1.3.2 常规超声与病理结果 统计常规超声检查与病理检查对乳腺肿块良恶性的鉴别结果。

1.3.3 超声造影评分法校正分类后与病理结果 统计超声造影评分法校正分类后与病理检查对乳腺肿块良恶性的鉴别结果。

1.3.4 常规超声及超声造影评分法校正分类后对BIRADS 4类肿块良恶性的诊断价值 通过绘制受试者工作曲线（receiver operating curve，ROC），并获得灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、曲线下面积（area under the curve，AUC）。

1.4 统计学方法

统计学分析软件使用SPSS 18.0及Medcalc 20.1.0，计数资料采用χ2检验进行组间比较，用例（%）进行表示，与病理检查结果的一致性采用Kappa检验；采用ROC曲线对诊断价值进行分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 常规超声、超声造影评分法校正后BI-RADS分类及其病理结果

见表1、表2。

表2 超声造影评分法校正后BI-RADS分类及病理结果

2.2 超声造影评分法校正分类后与病理结果

常规超声判断乳腺良性病变118个，恶性病变75个。常规超声对良恶性病灶的诊断价值与病理结果的Kappa值为0.612 2。见表3。

表3 常规超声与病理结果对照表

2.3 超声造影评分法校正分类后与病理结果

使用超声造影评分法校正分类后判断乳腺良性病变106个，恶性病变87个。使用超声造影评分法校正分类后对良恶性病灶的诊断价值与病理结果的Kappa值为0.725 6，与病理结果一致性较佳。见表4。

表4 超声造影评分法校正分类后与病理结果对照表

2.4 常规超声及超声造影评分法校正分类后对BIRADS 4类肿块良恶性的诊断价值

见表5、图1。

图1 常规超声与超声造影评分法校正分类后ROC曲线比较

表5 常规超声及超声造影评分法校正分类后对BI-RADS 4类肿块良恶性的诊断价值

3 讨论

本研究使用超声造影评分法校正分类后共误诊17个，其中主要为炎性病变，分析其原因可能为，炎性病例造影表现为边界不清，形态不规则，早增强、高增强，不均匀增强，增强后范围扩大，周边可见粗大穿支血管，故将其再分类为恶性[5]。且有研究[6-7]报道，乳腺炎性病变为进展性过程，炎性细胞浸润，导管上皮增生活跃，进展迅速，新生血管丰富且无法满足病变区域的快速生长，故造影后常表现为高增强、充盈缺损、不均匀增强，增强后范围扩大，周边可见滋养血管，这与乳腺癌特征一致，故超声造影难以区分，需要进行进一步研究探讨其鉴别诊断，临床亦需谨慎处理[8]。

本研究中存在部分乳腺腺病误诊病例，分析原因可能为乳腺腺病的发生是一个连续发展的过程，病变早期呈腺泡型腺病，表现为间质结缔组织增生，小叶融合，小叶内的终末导管变多，此时与乳腺癌尚易于鉴别，随小叶内间质结缔组织进一步增生，病变晚期可主要表现为间质纤维组织明显增生，并出现肌上皮保存的瘤样病变、腺上皮萎缩等现象，可在镜下观察到增生组织对小叶造成挤压而形成假浸润的现象，此时超声造影便表现为边界不清，形态不规则，易于误诊为BI-RADS 4b类[9]。此外，导管内乳头状瘤在超声表现上与导管型乳腺癌相似度高，难以鉴别，误诊率较高。

本研究发现，使用超声造影评分法对乳腺病灶校正分类后，与常规超声检查比较，其诊断灵敏度、阳性预测值、阴性预测值均更高，且校正分类后与病理诊断的一致性也得到提高，证明超声造影检查对于BI-RADS 4类病灶良恶性具有较高的鉴别价值，与其他学者[10]的研究结果基本相符。有研究[11-12]显示，超声造影可以检测出直径＜100 μm的小血管病变，并反映患者血管轮廓、走行、连续性及分支等情况，有助于得到更清晰的乳腺恶性肿瘤显像，且造影后可对极低流速的血流进行观察、频谱扫描，诊断信息更全面，进而可提高诊断价值。而超声造影评分法校正分类后诊断特异性低于常规超声检查是由于多数炎性病变与乳腺癌难以鉴别，超声造影后常常将炎性病变误诊为BI-RADS 4c类，从而影响其诊断特异度[13]。