维持性血液透析门诊费用打包支付的可行性研究——基于福建省某市数据实证分析

康洽福 吴秀芳 洪富源 胡世明 李玉水

（1中国铁路南昌局集团有限公司福州医疗保险事业管理中心 福州 350001；2福建中医药大学附属第二人民医院 福州 350003；3福建省立医院 福州 350001；4福建江夏学院金融学院 福州 350108）

维持性血液透析（maintenance hemodialysis,MHD）是目前临床应用最广泛的肾脏替代治疗方式，MHD治疗病程较长，费用较高。近年我国终末期肾病患者增速远高于人口增速，MHD门诊费用快速增长，多省市开始试点针对供方的MHD单病种结算[1,2]、按结算人数月平均费用定额方式结算[3]等医保支付方式改革，但存在缺乏动态调整机制、难以满足患者差异化需求等问题[4]，MHD结算方式有待进一步优化。

为深入了解MHD患者门诊费用影响因素，本研究以福建省某市MHD患者为研究对象，收集其在市内定点医疗机构产生的费用数据并进行多元回归分析，为推动MHD门诊费用医保支付方式改革提供参考。

1 研究对象及研究方法

1.1 研究对象

本研究以福建省某市2020年9月30日前登记为“重症尿毒症门诊透析治疗”的门诊特殊病患者为研究对象，获取研究对象2020年10月1日至2021年9月30日发生的门诊、住院医疗费用数据，剔除在市外定点医疗机构透析、在2家以上机构透析以及透析不足3个月的患者，最终纳入1797名患者，基本情况见表1。

表1 研究对象基本情况

1.2 研究方法

本研究采用多元线性回归模型分析对MHD门诊费用影响因素进行实证分析。多元线性回归模型可用于分析多个自变量（解释变量）对一个因变量（被解释变量）的影响关系。其模型形式为∶

本研究采用STATA 14.0作为统计工具，多重共线性以方差膨胀系数（variance inflation factor,VIF）作为判断标准。若VIF<10，则认为自变量之间不存在共线性问题；反之，则表示自变量之间存在多重共线性问题。异方差采用White检验，以p＜0.05认为有统计学意义。在显著性检验中，以模型整体p＜0.05认为有统计学意义。拟合度检验以R2作为判断依据，越接近1说明模型拟合度越好。

1.3 变量设定

1.3.1 被解释变量。本研究的被解释变量为血液透析患者月均门诊费用。一般情况下，以货币计量的指标分布为偏态，需要将原始的数值进行取对数操作后作为被解释变量纳入回归模型，但由于本研究中月均门诊费用经检验符合正态分布，故直接取原值作为被解释变量，记作Y。

1.3.2 解释变量。（1）与患者属性相关的解释变量

①医保类别（定性变量，记作X1），取值规则：1表示市医保，2表示省医保。

②参保人员身份（定性变量，记作X2），取值规则：1表示居民，2表示职工，3表示公务员。分类依据为不同身份人员医保基金支付比例存在较大差异。

③性别（定性变量，记作X3），取值规则：1表示女，2表示男。

④年龄（原为连续变量，变换为定性变量，记作X4），取值规则：1表示小于60岁，2表示60岁及以上。分类依据为医保支付可操作性、老年人身体状况、收入差异等。

⑤透析龄（原为连续变量，变换为定性变量，记作X5），取值规则：1表示透析龄小于1年，2表示透析龄1年（含）至3年，3表示透析龄3年（含）至5年，4表示透析龄5年及以上。分类依据为医保支付可操作性、诱导透析期的费用与透析频率、五年生存率指标。

⑥合并症类别（定性变量，记作X6），取值规则：1表示无高血压或糖尿病，2表示高血压或糖尿病，3表示高血压并糖尿病。分类依据为医保可获得数据，有条件时应进一步采集其他合并症数据。

⑦是否终止透析（定性变量，记作X7），取值规则：1表示连续透析，2表示终止透析。

有研究显示，患者血管通路与费用有着密切的联系，文化程度、就业状况等社会属性也对总费用有影响[5]，但从医保现有数据不容易获取，故本研究未将其列入相关解释变量。

（2）与透析治疗相关的解释变量

⑧是否独立透析中心（定性变量，记作X8），取值规则：1表示等级医院，2表示独立透析中心。透析医院分为独立透析中心、二级乙等、二级甲等、三级乙等、三级甲等，其中独立透析中心透析相关治疗项目的收费标准是其他医院（以下简称等级医院）相同治疗项目的85%。

⑨是否享受透析优惠政策（定性变量，记作X9），取值规则：1表示否，2表示是。优惠政策是指该市在部分定点医疗机构对参保人员实行每周两次个人免费透析包政策，个人免费金额由透析机构负担[6,7]。

⑩透析次数（原始值，连续变量，记作X10）。

⑪血液透析次数占总透析次数比例（以下简称血液透析次数占比）（原为连续变量，变换为定性变量，记作X11），取值规则：1表示血液透析次数占比不小于2/3，2表示血液透析次数占比介于1/3与2/3之间，3表示血液透析次数占比小于1/3。分类依据为血液净化标准操作规程（2021版），建议每周3次透析，故按1/3分组。

（3）与住院相关的解释变量

⑫月均住院次数（连续变量）。

⑬月均住院天数（连续变量）。

⑭月均住院费用（连续变量）。

根据以上变量变换为是否住院（定性变量，记作X12），取值规则：1表示否，2表示是。分类依据为医保支付可操作性，且住院次数、住院天数越多，总治疗费用越高，按原始变量可能存在诱导行为。

（4）与患者个体透析质量相关的其他解释变量

临床上常以检查检验为依据调整透析患者治疗方案，但国内目前还没有对透析患者个体透析质量进行整体评价的赋分体系。同时，因为伦理等因素，从医疗机构获得患者检查检验指标存在困难，所以透析质量指标目前只提取住院相关的解释变量进行评估。

2 结果

2.1 血液透析门诊费用逐步向后多元回归分析结果

由于被解释变量过多，本研究采用逐步向后多元回归分析，按α=0.05水平剔除统计学意义不显著的解释变量，包括性别（X3）(p=0.6649)、是否享受透析优惠政策（X9）(p=0.3203)、医保类别（X1）(p=0.1321)、年龄（X4）(p=0.0628)。对剩余解释变量进行多重共线性检验，结果见表2。相关变量的VIF均小于10，不存在多重共线性，说明相关变量能够较好地对被解释变量作出解释。

表2 多重共线性检验结果

相关变量异方差检验结果见表3，显示存在异方差（p=0.000），故对多元回归分析结果进行White异方差修正，结果见表4。

表3 异方差检验结果

表4 多元回归分析结果

统计显示，月均门诊费用（Y）与透析次数（X10）、是否独立透析中心（X8）、血液透析次数占比（X11）、参保人员身份（X2）、合并症类别（X6）、是否住院（X12）、是否终止透析（X7）、透析龄（X5）显著相关。回归模型的R2=0.5542，F=241.85，模型整体p=0.0000，回归模型如下：

2.1.1 透析次数（X10）。统计显示，透析次数的标准化回归系数为0.4831，在所有解释变量的标准化回归系数中最大，说明透析次数是月均门诊费用的最主要影响因素。该变量的非标准化回归系数为715.54，即每增加一次透析，月均门诊费用将增加715.54元。经统计，透析费用占月均门诊费用的60.76%，且透析费用与透析次数呈显著强相关（r=0.7514，p=0.0000）。

2.1.2 是否独立透析中心（X8）。统计显示，独立透析中心月均门诊费用比等级医院低1441.07元，该变量标准化回归系数为－0.2976。主要原因是独立透析中心透析项目的收费标准低于等级医院，且等级医院患者的平均透析龄、平均门诊诊次、月均透析次数、月均透析费用、月均药品费用、除透析及药品以外的其他费用、住院次数、住院天数分别高出独立透析中心2.055年、2.661次、0.449次、802.07元、464.54元、394.61元、0.02次、0.502天，各比较结果在p=0.0001水平上存在显著性差异。

2.1.3 血液透析次数占比（X11）。血液透析、血液灌流、血液滤过、血液透析滤过等不同透析方式有不同的清除毒素原理，组合式透析有利于降低血液透析患者并发症及死亡率[8]。经统计，血液透析次数占比与透析费用呈负相关（r=－0.5716，p=0.0000），即血液透析次数占比越低，透析费用越高，原因是常规血液透析收费标准低于血液灌流、血液滤过、血液透析滤过等其他透析方式。血液透析次数占比每变化一个单位，月均门诊费用将变化1462.38元，该变量的标准化回归系数为0.2808。

2.1.4 参保人员身份（X2）。参保人员身份分为公务员、职工、居民三大类，在医保基金以收定支、收支平衡的框架下，省市医保对三者医保基金支付政策有差别，统筹基金支付比例由高到低依次为公务员、职工、居民。三者月均门诊费用有统计学差异，该变量的标准化回归系数为0.2518，与刘敬等[9]研究发现的不同参保类型的血液透析患者月均门诊费用存在显著差异的结论一致。

2.1.5 合并症类别（X6）。从医保端结构数据中可分辨的合并症有高血压、糖尿病。经统计，药品集采后高血压和糖尿病药品费用接近，但高血压并糖尿病的用药费用较高，故将合并症分为无高血压或糖尿病、高血压或糖尿病、高血压并糖尿病三个组。三者门诊费用依次增高，影响医保结算变量以及费用结构中的药品费用，对其他医疗费用影响不显著。

2.1.6 是否住院（X12）。透析患者住院频率是患者生存质量评价的重要指标。统计显示，发生住院费用的患者月均透析门诊费用比未住院患者高282.83元，可能与住院患者年龄、血液透析次数占比分别高出未住院者3.878年（p=0.000）、4.3个百分点（p=0.000）有关。经相关性检验，血液透析次数占比与住院次数、住院天数呈正相关（p＜0.05），与国际上研究认为血液灌流、血液滤过、血液透析滤过能够减少患者住院次数的结论相一致，但相关系数较低，分别为0.1074、0.0952，可能与本研究采集的治疗时间跨度较短有关。

2.1.7 是否终止透析（X7）。统计显示，终止透析的患者月均门诊费用低于正常透析患者332.11元，可能与终止透析患者年龄、血液透析次数占比分别高出未终止透析患者7.585年（p=0.000）、7.0个百分点（p=0.000）有关。从医保缴费基数看，一般患者年龄越高收入越低，个人负担能力相应降低，更倾向于采用费用较低的血液透析治疗方案。

2.1.8 透析龄（X5）。月均门诊费用与患者透析龄呈正相关，但相关系数为极弱相关（r=0.0637，p=0.0069）。考虑到支付方式改革可操作性及诱导透析期费用相对较高等情况，将连续变量转换为分类变量统计，透析龄分组每变化一个单位，月均门诊费用将减少82.94元。

2.2 血液透析门诊费用模型数据与结算数据比较

将参保人员身份（X2）、透析龄（X5）、合并症类别（X6）、是否终止透析（X7）、是否独立透析中心（X8）、血液透析次数占比（X11）、是否住院（X12）数据代入模型，按医院分组比较模型数据与结算数据，结果见表5。

表5 血液透析门诊费用模型数据与结算数据比较

统计显示，模型测算数据R2=1.0000，测算总费用与结算数据相差0.31元。以模型测算数据按医院汇总，与实际结算数据相比，在±3%范围内的有13家（占56.52%）。7家等级医院、4家独立中心有盈余，盈余比前三位依次为16.01%、13.75%、12.04%，后三位依次为－10.73%、－5.06%、－3.37%。

参考病例组合指数（case-mix index，CMI）—医疗质量维度关键指标计算方法，以模型测算数据为依据计算各医院CMI值，独立中心的CMI值均小于1，等级医院均大于1，可能与独立中心血液透析相关项目收费标准较低有关。因此，对独立中心血液透析相关项目费用按等级医院标准重新计算，经修正的月均医疗费用、统筹基金分别增加41.70万元、31.26万元，占月均医疗费用合计、统筹基金支付合计的2.53%、2.36%。修正后CMI值大于1的医疗机构有10家，其中独立中心有2家。

3 讨论与建议

3.1 MHD门诊费用具备医保打包支付条件

MHD病程长、费用高、基金支付额度大，其治疗方案标准和评估指标明确，按《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）要求，应当开展门诊医保支付方式改革。多元回归模型显示，月均门诊费用与相关变量的线性关系强、拟合效果好，说明MHD门诊费用具备医保打包支付条件。

从医保支付方式改革角度以及可获取数据统计看，可以参考DRG/DIP分组原理，通过设定合并症类别、是否住院、是否终止透析、血液透析次数占比等参数，形成相应参数下的支付标准。由于透析频率是透析充分性的主要影响因素之一[10]，统计显示有20.37%的独立透析中心每周平均透析次数低于我国《血液净化标准操作规程（2021版）》推荐的每周3次的血液透析频次标准。因此，有必要将透析次数作为解释变量纳入模型，纳入后可明显提高模型拟合度（未引入透析次数的模型R2=0.3331，引入后R2=0.5542），且有利于以连续变量对透析机构进行正向引导。结合了透析次数的参数化医保月支付标准有利于引导透析机构对患者进行充分透析，解决MHD按单病种结算或定额支付存在的患者差异化需求问题，比较不同透析机构在相同参数下的MHD费用管理水平。如果引入CMI等质量管理手段，则有利于引导透析机构合理透析、合理用药等诊治行为。

3.2 MHD门诊费用医保打包支付对象建议为签约透析机构

有研究认为门慢门特实行病种化的需方人头付费是门诊医保支付方式的改革趋势[11,12]。本研究认为，血液透析作为门诊慢性特殊病，应以供方为医保打包支付对象。一是慢性肾脏病终末期需连续透析，要求治疗场所相对固定，且在现有床位不足的情况下需方选择空间有限，统计期间省市医保重症尿毒症患者在该市2家及以上定点医疗机构进行血液透析治疗的比例仅为7.80%。二是不同透析机构的管理水平存在差异，以供方为支付对象有利于以治疗质量为支付依据，倒逼其主动管理费用，提高服务水平，而以需方为打包支付对象则对供方失去管理抓手。三是签约透析机构原有的血液透析优惠政策与收费政策的执行情况不受影响。另外，由于MHD患者合并症或并发症较多，可能会前往多家医保定点医疗机构治疗，统计期间在2家以上机构就医的患者比例达43.76%，相关费用应并入签约透析机构结算。可考虑采取1（签约透析机构）+N（其他医疗机构）的就诊方式[13]，将“1+N”门诊费用纳入供方打包支付范围，同时对供方收治的未签约患者的透析费用下浮结算标准，鼓励供方主动签约主动服务。

3.3 MHD门诊费用医保打包支付单元建议为月均门诊费用

医保针对供方的门诊支付多数实行按项目付费，少数的打包支付单元采用不同的打包方式。例如，山东泰安[14]对定点医院所有门诊透析患者实行月人均统筹金支付定额标准，浙江全面推进门诊按人头包干结合按天支付的门诊病例分组（ambulatory patient groups,APG）支付方式改革[15]，等等。

从打包周期看，按天计算更适合单个医疗机构费用结算，按透析次数计算可能存在诱导过度透析的道德风险，按月计算更有利于将“1+N”费用进行打包付费，同时可兼顾年内终止透析的费用结算。从打包基数看，MHD门诊费用从医保结算构成可分为医疗费用、政策范围内费用、统筹基金支付费用、个人负担费用，从医疗费用结构可分为透析相关费用、药品费用、其他费用，打包基数可以是以上费用组合的任一种情况。由于基金支付额度是对多个收费项目组合后计算出医保政策范围内费用，再根据待遇政策重新计算的结果，所以根据医疗费用结构分开打包的方式弱化了与统筹基金支付的关系。以统筹基金支付为打包基数，需对不同待遇参保人员形成不同的支付标准。以医保政策范围内费用为打包基数，可能会增加医疗机构转移费用至个人负担的风险。而以医疗费用为打包基数，可以克服其他打包基数的缺点。因此，建议MHD门诊费用打包支付单元为月均门诊费用。

3.4 研究局限性与系统化研究建议

本研究数据时限较短，且未能采集体现患者透析充分性的相关检查检验指标，对医保按透析质量付费的系统化研究尚有不足，建议下一步进行系统化研究。一是研究“1+N”打包付费结算细则。在医保定点服务协议中与签约医疗机构明确约定透析的健康管理过程、结果、患者满意度等考核指标项，以及其他医疗机构费用结算等操作细则，引导1家签约医疗机构联合N家医药机构开展健康管理、规范诊疗行为、控制医疗成本。二是研究按透析质量付费的考评体系。在打包支付基础上，参考我国台湾地区全民健康保险慢性肾衰竭病人门诊透析服务质量提升奖励计划以及美国终末期肾病质量激励计划[16]，将医疗服务质量与医保支付相结合，由医保经办机构定期对签约医疗机构的血液透析照护指标、贫血管理指标、透析充分性指标、住院率等易于量化的指标进行监控管理并定期向社会公布。同时，以年度监控指标结果计算加权指数作为支付系数，减少慢性肾衰竭病人并发症、住院率、死亡率等，从而将医保支付与医疗费用管理、医疗服务质量提升等按质量付费相结合，对医疗行为形成有效监管，提升专业服务质量。三是研究以医疗质量管理结果为导向的打包付费年度结算办法，建立结余留用、超支不补的激励约束机制。