鳖甲煎丸联合恩替卡韦对慢性乙型肝炎肝纤维化患者的肝纤维化指标影响的系统评价

杨乾方， 叶婷， 林子程

（1.黑龙江中医药大学，黑龙江哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江哈尔滨 150001；3.海南省三亚市中医院，海南三亚 572000）

肝纤维化是指由于肝细胞发生凋亡或坏死，刺激肝星状细胞使之活化产生大量细胞外基质，细胞外基质不断累积形成瘢痕组织并沉积在肝组织内，进而逐渐替代肝实质的病理过程。慢性乙型肝炎（简称“慢乙肝”）是导致肝纤维化进展的主要原因[1-2]。流行病学研究显示，我国目前慢乙肝患病率约为3.85%，发病多与年龄、性别、地域等因素有关，发病人群以中年人为主，男性多于女性，南方地区多于北方地区[3]。肝纤维化是肝硬化的早期阶段，此时若患者能得到有效治疗可促进肝纤维化逆转，延缓慢乙肝的进展。现代医学治疗慢乙肝肝纤维化，通常以延缓病变进展、降低癌变风险为目标，采用抗病毒、抗氧化等药物治疗为主，虽短时疗效显著，但长期服用可产生不良反应及肝肾损害，这使部分患者难以接受。与常规西医治疗方案相比，中医药治疗较有效且不良反应少，已被患者所接受。

慢乙肝纤维化可归属中医学的“臌胀”“癥瘕”“积聚”等范畴。鳖甲煎丸首载于《金匮要略》，由医圣张仲景所创制，全方由鳖甲、硝石、大黄、土鳖虫、蜣螂、鼠妇虫、蜂房、牡丹皮、桂枝、桃仁、紫葳、黄芩、柴胡等23 味中药组成。该方寒热并用，攻补兼施，升降结合，气血津液同治，原是治疗疟母的方药，如今已被应用于以肝病为主的各类疾病的临床治疗中，并取得了良好疗效[4-9]。本研究运用循证医学的方法，系统搜集有关鳖甲煎丸联合恩替卡韦治疗慢乙肝肝纤维化的随机对照试验（randomized controlled trials，RCTs），分析其对肝纤维化指标、肝功能的影响并评价其安全性，以期为临床治疗慢乙肝肝纤维化提供依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索与筛选计算机检索中国期刊全文数据库（CNKI）、中国生物医学文献数据库（SinoMed）、维普中文科技期刊数据库（VIP）、万方数据库（Wanfang Data）、 Cochrane 图书馆（Cochrane Library）、PubMed、荷兰医学文献数据库（Embase）7 个数据库中自2010年1月至2022年12月发表的鳖甲煎丸联合恩替卡韦治疗慢乙肝肝纤维化的临床随机对照试验的文献，语种限制为中文和英文。中文检索词采用鳖甲煎丸、恩替卡韦、慢性乙肝肝纤维化/乙型肝炎肝纤维化/肝纤维化、随机对照试验；英文检索词采用Biejiajian Pills、Entecavir、 chronic hepatitis B liver fibrosis/hepatitis B liver fibrosis/liver fibrosis、 randomized controlled trials。检索策略采用主题词和自由词检索相结合。

纳入以下文献：（1）符合循证医学的PICOS 原则，即研究对象的年龄、性别、病例来源不限，符合国际公认的疾病诊断标准；（2）干预手段：试验组采用鳖甲煎丸联合恩替卡韦治疗，对照组采用抗病毒类西药或安慰剂等（种类不限）；（3）结局指标：肝纤维化活动指标[透明质酸酶（hyaluronidase，HAase）、层黏蛋白（laminin，LN）、Ⅲ型前胶原（procollagen type Ⅲ，PC-Ⅲ）、Ⅳ型胶原（collagen type Ⅳ，Ⅳ-Col）]、肝纤维化程度指标[肝硬度测定值（liver stiffness measurement，LSM）]；（4）研究设计为RCTs。

排除以下文献：（1）重复发表的文献仅选择1篇纳入；（2）回顾性研究、基础理论探讨、实验研究及文献综述；（3）对照组采用中医药治疗，试验组除鳖甲煎丸联合恩替卡韦外还加用其他中医药治疗的文献；（4）疗程及效应指标数据不明确的文献。

通过阅读文题、摘要及全文，筛选符合纳入与排除标准的文献。对纳入文献的结果进行交叉核对，如遇分歧则由第3位评价者决定是否将其纳入。将最终选出的文献进行归类，并使用Excel 对研究资料进行输入汇总。

1.2 文献的质量评价使用Cochrane 系统评价手册（第5版）[10]中的RCTs偏倚风险评估工具对纳入的研究进行方法学质量的评价，偏倚类型包括选择偏倚（随机序列生和分配隐藏）、实施偏倚、测量偏倚、随访偏倚、报告偏倚、其他偏倚共6 个方面。两位评价者独立平行对6 个方面的偏倚按“低风险”“未知风险”“高风险”3个等级进行评估，如遇分歧则需两人协商解决或由第3位评价者裁定。

1.3 统计学方法采用RevMan 5.3软件对纳入的文献数据进行Meta 分析。二分类变量采用相对危险度（relative risk，RR）及其95%可信区间（CI）表达，连续性变量则采用均数差（mean difference，MD）或标准化均数差（SMD）及其95%可信区间（CI）表达，以P＜0.05 表示试验组与对照组之间差异有统计学意义。对纳入文献异质性情况主要通过P值和I2值大小判断：（1）若纳入结局指标P＞0.1，I2=0 时，判断为无异质性；当P＞0.1，I2＜50%，说明异质性较小，以上两种情况的统计方法均采用固定效应模型。（2）当P≤0.1，I2≥50%，说明异质性较大，采用随机效应模型；并需采取敏感性分析，通过剔除单项研究法对研究进行逐一剔除，据此判断其结果的稳定性。根据疗程的不同进行亚组分析，对疗效进行多角度探讨，为鳖甲煎丸联合恩替卡韦治疗慢乙肝肝纤维化的临床实践提供证据。当纳入的RCTs文献数≥10篇时，通过绘制倒漏斗图对发表偏倚情况进行分析判断。

2 结果

2.1 文献检索及筛选结果搜索各数据库，最初获得潜在文献389 篇（中文文献385 篇，英文文献4 篇），剔除重复文献322 篇，参照纳入与排除标准，通过阅读题目和摘要，排除非RCTs 文献35 篇，对剩余的32篇文献查找全文，阅读全文进一步排除22 篇文献，最终纳入10 项RCTs[11-20]。鳖甲煎丸联合恩替卡韦治疗慢乙肝肝纤维化文献的筛选流程如图1所示。

2. 2 纳入研究的基本特征共纳入938 例患者，其中试验组466例，对照组472例。对照组的干预措施为口服恩替卡韦分散片（0.5 mg/次，qd），试验组的干预措施为口服鳖甲煎丸（3 g/次，tid）联合恩替卡韦分散片（0.5 mg/次，qd）。纳入研究的基本特征见表1。

表1 纳入的鳖甲煎丸联合恩替卡韦治疗慢乙肝肝纤维化研究的基本特征Table 1 The general information of RCTs of Biejia Jian Pills combined with entecavir for the treatment of chronic hepatitis B liver fibrosis（±s）

表1 纳入的鳖甲煎丸联合恩替卡韦治疗慢乙肝肝纤维化研究的基本特征Table 1 The general information of RCTs of Biejia Jian Pills combined with entecavir for the treatment of chronic hepatitis B liver fibrosis（±s）

注：T：试验组；C：对照组。A：鳖甲煎丸；B：恩替卡韦分散片。①：透明质酸酶（hyaluronidase，HAase）；②：层黏连蛋白（laminin，LN）；③Ⅲ型前胶原（procollagen type Ⅲ，PC-Ⅲ）；④Ⅳ型胶原（collagen type Ⅳ，Ⅳ-Col）；⑤：肝硬度值（liver stiffness measurement，LSM）

纳入研究雷君2019[11]沙拉买提2017[12]王望国2017[13]胡卫敏2020[14]李爱民2017[15]吴玉叶2016[16]关华2017[17]任姣姣2020[18]梁贤栋2015[19]徐礼通2014[20]病例数/例T（男/女）34/11 26/19 30/28 32/30 29/14 25/25 26/24 32/18 30/20 23/15 C（男/女）30/21 24/21 29/29 34/28 27/16 22/28 29/21 32/18 22/16年龄/岁T 50.23±13.69 42.0±4.6 42.0±4.6 54.9±2.6 41.24±9.18 28.2±10.2 51.8±7.5 38.00±8.55 50.10±15.82 48.5±9.2 C 52.76±12.02 41.9±4.5 41.9±4.5 56.1±2.1 39.78±9.22 55.5±7.8 37.00±7.78 48.65±14.33 47.9±10.5干预措施T A+B A+B A+B A+B A+B A+B A+B A+B A+B A+B CBBBBBBBBBB疗程/周24 48 48 12 48 48 24 24 48 12结局指标①②③④⑤①②③④⑤①②③④⑤①②③①②③④①②③④①②③④①②③①②③④⑤①②③

2.3 纳入文献质量评价所纳入的10 项研究[11-20]均提及随机分组，其中有3 篇[15-16，20]采用随机数字表法分组，1篇[13]按照治疗方案不同分组，1篇[14]采用随机平行分组法，其余具体方法未提及。所有研究均未提及是否实施盲法，是否分配隐藏；均未说明是否出现病例退出和失访情况；均未提及是否有选择性报道结果及是否有其他偏倚。所有研究均说明患者年龄、性别等基线资料具有可比性，结局数据均报告完整。纳入研究的总体偏倚分析结果见图2。

图2 鳖甲煎丸联合恩替卡韦治疗慢乙肝肝纤维化研究的总体偏倚分析Figure 2 The analysis of the overall bias of the RCTs of Biejia Jian Pills combined with entecavir for the treatment of chronic hepatitis B liver fibrosis

2.4 肝纤维化指标的Meta分析结果

2. 4. 1 透明质酸酶（HAase）水平 共有10 项研究[11-20]报道了慢乙肝肝纤维化患者的HAase 水平。10 项研究共纳入938 例受试者。异质性检验显示，10 项研究间异质性显著（P＜0.000 01，I2=92%），结果见图3-A。采用随机效应模型进行分析显示：合并检验分析结果Z= 11.14，HAase 水平的合并效应量以及95%置信区间为MD =-89.32，95% CI（-105.04，-73.60），且P＜0.000 01，表明与对照组比较，试验组HAase水平改善更显著。

图3 鳖甲煎丸联合恩替卡韦对慢乙肝肝纤维化患者透明质酸酶（HAase）水平影响的Meta分析Figure 3 Meta-analysis for the effect of Biejia Jian Pills combined with entecavir on the hyaluronidase（HAase）level of the patients with chronic hepatitis B liver fibrosis

根据疗程的不同，分为治疗12周、治疗24周和治疗48 周3 个亚组进行分析。亚组分析结果显示：治疗12周的各研究间无异质性（P=0.62，I2=0），HAase 的合并效应量以及95%置信区间为MD =-61.46，95 % CI（-73.36，-49.56），且P＜0.000 01；治疗24 周的各研究间异质性显著（P＜0.000 01，I2=98%），可能与纳入样本量的大小有关，其合并效应量以及95%置信区间为MD=-103.17，95%CI（-135.41，-70.93），且P＜0.000 01；治疗48周的各研究间无异质性（P=0.47，I2=0），其合并效应量以及95%置信区间为MD=-98.57，95%CI（-107.96，-89.18），且P＜0.000 01。结果提示不同疗程时试验组HAase 水平的改善均优于对照组。结果见图3-B ～D。

2.4.2 层黏连蛋白（LN）水平 共有10项研究[11-20]报道了慢乙肝肝纤维化患者的LN水平。10项研究共纳入938例受试者。异质性检验显示，10项研究间异质性显著（P＜0.000 01，I2=93%），见图4-A，可能是由疗程不同所致。采用随机效应模型进行分析显示：合并检验分析结果Z=8.04，LN水平的合并效应量以及95%置信区间为MD =-43.47，95 % CI（-54.06，-32.88），且P＜0.000 01，表明试验组LN水平的改善优于对照组。

图4 鳖甲煎丸联合恩替卡韦对慢乙肝肝纤维化患者层黏连蛋白（LN）水平影响的Meta分析Figure 4 Meta-analysis for the effect of Biejia Jian Pills combined with entecavir on the laminin（LN）level of the patients with chronic hepatits B liver fibrosis

根据疗程的不同，分为治疗12周、治疗24周和治疗48 周3 个亚组进行分析。亚组分析结果显示：治疗12 周的各研究间无异质性（P= 0.29，I2=11%），LN 的合并效应量以及95%置信区间为MD =-43.05，95 % CI（-47.90，-38.20），P＜0.000 01；治疗24 周的各研究间异质性显著（P＜0.000 01，I2= 95%），可能与用药剂量不同有关，其合并效应量以及95%置信区间为MD =-33.13，95%CI（-49.70，-16.55），P＜0.000 01；治疗48周的各研究间异质性明显（P=0.07，I2=54%），排除吴玉叶[13]的研究后，研究间异质性显著降低（P＜0.000 01，I2=23%），其合并效应量以及95%置信区间为MD =-54.61，95% CI（-67.97，-41.25），P＜0.000 01。结果提示不同疗程时试验组LN水平的改善均优于对照组。结果见图4-B ～D。

2. 4. 3 Ⅲ型前胶原（PC-Ⅲ）水平 共有10 项研究[11-20]报道了慢乙肝肝纤维化患者的PC-Ⅲ水平。10 项研究共纳入938 例受试者。异质性检验显示，10 项研究间异质性显著（P＜0.000 01，I2=89%），见图5-A，可能是由疗程不同所致。采用随机效应模型进行分析显示：合并检验分析结果Z=10.16，PC-Ⅲ水平的合并效应量以及95%置信区间为MD =-51.60，95% CI（-61.56，-41.64），P＜0.000 01，表明试验组PC-Ⅲ水平的改善优于对照组。

图5 鳖甲煎丸联合恩替卡韦对慢乙肝肝纤维化患者Ⅲ型前胶原蛋白（PC-Ⅲ）水平影响的Meta分析Figure 5 Meta-analysis for the effect of Biejia Jian Pills combined with entecavir on the procollagen type Ⅲ（PC-III）level of the patients with chronic hepatitis B liver fibrosis

根据疗程的不同，分为治疗12周、治疗24周和治疗48 周3 个亚组进行分析。亚组分析结果显示：治疗12周的各研究间无明显异质性（P=0.18，I2=46%），PC-Ⅲ的合并效应量以及95%置信区间为MD =-59.02，95% CI（-69.59，-48.44），P＜0.000 01；治疗24 周的各研究间异质性显著（P＜0.000 01，I2= 92%），可能与用药剂量不同有关，其合并效应量以及95%置信区间为MD =-41.72，95%CI（-57.19，-26.24），P＜0.000 01；治疗48周的各研究间异质性明显（P=0.07，I2=54%），可能与纳入样本量的大小有关，排除吴玉叶[13]的研究后，研究间无异质性（P＜0.000 01，I2=0%），其合并效应量以及95%置信区间为MD =-57.11，95%CI（-68.08，-46.14），P＜0.000 01。结果提示不同疗程时试验组PC-Ⅲ水平的改善均优于对照组。结果见图5-B ～D。

2. 4. 4 Ⅳ型胶原（Ⅳ-Col）水平 共有7 项研究[11-13，15-17，19]报道了慢乙肝肝纤维化患者的Ⅳ-Col水平。7 项研究共纳入638 例受试者。异质性检验显示，7 项研究间异质性显著（P＜0.000 01，I2=97%），见图6。采用随机效应模型进行分析显示：合并检验分析结果Z=3.31，Ⅳ-Col水平的合并效应量以及95%置信区间为MD=-37.37，95%CI（-59.46，-15.27），P=0.000 9，表明试验组Ⅳ-Col水平的改善优于对照组。因报道Ⅳ-Col 水平的研究只有7篇，文献量偏少，故未做亚组分析。

图6 鳖甲煎丸联合恩替卡韦对慢乙肝肝纤维化患者Ⅳ型胶原（Ⅳ-Col）水平影响的Meta分析Figure 6 Meta-analysis for the effect of Biejia Jian Pills combined with entecavir on the collagen type Ⅳ（Ⅳ-Col）level of the patients with chronic hepatitis B liver fibrosis

2.4.5 肝硬度值（LSM） 共有4 项研究[11-13，19]根据LSM 值对慢乙肝肝纤维化患者的肝纤维化指标进行评价。4 项研究共纳入402 例受试者。异质性检验显示，4项研究间无异质性（P=0.81，I2=0%），见图7。采用固定效应模型进行分析显示：合并检验分析结果Z=9.95，LSM值的合并效应量以及95%置信区间为MD =-2.74，95%CI（-3.28，-2.20），P＜0.000 01，表明试验组LSM值的改善优于对照组。

图7 鳖甲煎丸联合恩替卡韦对慢乙肝肝纤维化患者肝硬度值（LSM）影响的Meta分析Figure 7 Meta-analysis for the effect of Biejia Jian Pills combined with entecavir on the liver stiffness measurement（LSM）of the patients with chronic hepatitis B liver fibrosis

2.5 安全性分析纳入的研究中有2项研究[15，17]报告了不良反应。试验组主要不良反应如头晕、头痛、胃肠道反应等可能与药物因素（中药的来源、炮制、配伍和剂量）、机体因素（患者的年龄、体质等）、环境因素等有关；对照组的不良反应主要表现为头痛、乏力等。与对照组比较，试验组并未增加不良事件的发生率，2组之间差异无统计学意义（P=0.67）。

2. 6 发表偏倚分析以纳入研究的结局指标HAase、LN 及PC-Ⅲ（涉及文献≥10 篇）的MD 值为横坐标，MD 值对数标准误SE（log[MD]）的倒数为纵坐标，对鳖甲煎丸联合恩替卡韦治疗慢乙肝肝纤维化患者的HAase、LN 及PC-Ⅲ水平进行漏斗图分析，结果见图8。HAase 水平的漏斗图显示：散点零散分布无规律，说明纳入文献的发表偏倚可能性较大；LN 水平的漏斗图显示：散点分布无规律，零散不均匀，说明纳入文献存在发表偏倚的可能性较大；PC-Ⅲ水平的漏斗图显示：中线周围上下的散点分布不均匀，提示纳入研究的文献存在发表偏倚的可能性较大。

图8 鳖甲煎丸联合恩替卡韦治疗慢乙肝肝纤维化研究的发表偏倚漏斗图Figure 8 Funnel plot of the analysis results for publication bias of the trials of Biejia Jian Pills combined with entecavir for the treatment of the patients with chronic hepatitis B liver fibrosis

3 讨论

鳖甲煎丸首见于张仲景《金匮要略》的“疟病脉证”篇，用以治疗“癥瘕”“臌胀”患者。全方由鳖甲、硝石、大黄、土鳖虫、蜣螂、鼠妇虫、蜂房、牡丹皮、桂枝、桃仁、紫葳、黄芩、柴胡等23 味中药组成，具有扶正祛邪、活血化瘀、补气健脾、润燥养阴等功效[21]。现代药理学研究发现，鳖甲煎丸可通过多个作用通路和靶点针对肝纤维化的不同致病机制进行治疗。刘洋等[22]的研究发现，鳖甲煎丸可通过调控低氧诱导因子1α/核因子κB（HIF-1α/NF-κB）信号通路，从而减轻巨噬细胞在缺氧环境下所致的炎性损伤，减缓肝纤维化的进展。肝星状细胞活化成成纤维细胞是肝纤维化发生的标志之一，鳖甲煎丸含药血清可通过作用于Toll 样受体4/核因子κB（TLR4/NF-κB）信号通路抑制肝星状细胞的增殖和激活，从而延缓肝纤维化进展[23]。

HAase、LN、PC-Ⅲ和Ⅳ-Col 主要由肝星状细胞合成，均属于预测肝组织纤维化的敏感指标，能够较好地反映肝细胞损伤及肝纤维化活动情况[24]。肝硬度（LSM）值水平能较好地体现慢乙肝肝纤维化患者的肝纤维化程度，肝纤维化分期越高的患者，LSM值越高[25]。

本研究系统评价了鳖甲煎丸联合恩替卡韦对慢乙肝肝纤维化患者的肝纤维化指标的影响。Meta 分析结果显示，在改善慢性乙肝肝纤维化患者HAase、LN、PC-Ⅲ和Ⅳ-Col水平及降低LSM值方面，鳖甲煎丸联合恩替卡韦的效果优于单用恩替卡韦，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。但在降低不良反应发生率方面，试验组与对照组比较差异无统计学意义（P=0.67），这可能与纳入的文献对不良反应的报道较少有关，故结论尚有待进一步验证。由于HAase、LN和PC-Ⅲ水平这3项结局指标在两组研究间统计学异质性较大，故对疗程长短进行分组后实施亚组分析，亚组分析结果显示，无论是12周、24周或是48周疗程，患者的HAase、LN 和PC-Ⅲ水平差异均具有统计学意义（P＜0.05），提示12 ～48周疗程的鳖甲煎丸联合恩替卡韦治疗均能有效改善慢乙肝肝纤维化患者的HAase、LN和PC-Ⅲ水平。

但本研究存在以下不足：纳入的文献质量普遍偏低，均未提及分配隐藏、盲法使用；干预措施方面，部分文献的疗程及用药剂量不一致，导致观察结果的差异性，使结论的证据强度下降；大部分研究未报道不良反应的情况从而无法确定治疗方法的安全性；纳入的10 篇RCT 文献均为中文文献，缺少外文文献支持。由于存在上述局限性，研究结果的可靠性有待进一步大样本、多中心、科学化及规范化的临床试验验证。