糖尿病肾病湿热证与微炎症的相关性分析

陈雪吟， 陈耿杭， 杨丽虹， 刘少南，2， 张蕾， 毛炜， 郭新峰，2

（1.广东省中医院，广东广州 510120；2.省部共建中医湿证国家重点实验室，广东广州 510120）

中医湿热证是糖尿病肾病（diabetic kidney disease，DKD）的临床常见证型，常以渴不多饮、脘腹胀满、纳呆恶心、肢体重着、头重如裹、口有秽臭、舌红苔黄腻、脉滑数为主症[1]，可能在DKD 发展中持续存在，总发生率约为47.1%[2]。微炎症状态是普遍存在于DKD 患者中的全身性低度炎症，表现为全身循环中炎性蛋白、细胞因子持续缓慢升高，是DKD 及其并发症发生发展的关键环节[3-5]。已有学者以“湿”的不同兼证与微炎症状态的相关性为落脚点，进行了湿热、寒湿、湿浊或痰湿证与不同慢性疾病微炎症状态的相关性分析，发现湿证患者的微炎症指标高于健康人群或相同疾病的其他证候患者[6-7]。多项研究提示，湿证兼证之间的微炎症程度不同，其中，湿热证患者的炎症指标或细胞因子浓度高于单纯湿证或其他兼证患者，同时有研究观察到湿热证与微炎症状态、炎症细胞因子和细胞因子信号通路可能存在密切关系[8-10]。因此，本研究团队提出“湿热证”可能是“湿证”患者微炎症状态进一步发展的体现，并采用DKD 患者的回顾性数据与血清样本进行分析和验证。

炎症指标是临床常用且易于获取的实验室检测指标，若能从临床常用炎症指标入手研究湿热证的现代生物学机制，进而阐明DKD 湿热证与微炎症状态的关系，不仅有助于揭示其临床表象背后的本质，发掘湿热证与单纯湿证或其他湿证相关兼证在病理机制上的差异，更有助于DKD 中医证候的临床诊断，并改进和完善其治疗策略。本研究符合医学伦理学要求并已通过广东省中医院伦理委员会的审核批准（批件号：ZE2020-193-01）。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组采用回顾性研究方法，纳入2011年1月至2016年12月期间在广东省中医院住院，未进行肾脏替代治疗、未合并感染性疾病的DKD 患者101 例，按中医证型分为湿热组36 例和湿浊、水湿证的非湿热组65 例，主要用于比较2 组患者炎症指标的表达差异；另纳入2017年1月至2019年12月期间在广东省中医院住院，未进行肾脏替代治疗、未合并感染性疾病的DKD 患者38 例，按中医证型分为湿热组20 例和非湿热组18例，主要用于比较2组患者血清细胞因子的表达差异。

1. 2 诊断标准参考2007年美国肾脏病基金会（National Kidney Foundation-Kidney Disease Outcomes Quality Initiative，NKF-KDOQI）制定的《糖尿病肾病诊治指南》[11]中DKD的诊断标准。

1.3 纳入标准①符合上述DKD诊断标准；②尚未进行肾脏替代治疗；③有明确的中医辨证分型。

1.4 排除标准①合并感染性疾病、活动期恶性肿瘤、不稳定性冠心病以及传染性疾病活动期的患者，或入院血常规检查报告提示处于感染状态（白细胞计数＞10.00×109/L）的患者；②相应观察时点存在病例资料数据不全的患者。

1.5 研究方法

1.5.1 一般资料收集 本研究进行血常规炎症指标水平比较的患者临床资料来自2011年1月至2016年12月广东省中医院肾病科的住院病历数据库，进行血清细胞因子水平比较的患者血清和临床资料来自2017年1月至2019年12月广东省中医院生物资源库和住院病历数据库（https://www.gdhtcm.com/academy/service_100000200727531.html）。

1.5.2 观察指标及资料提取方法 根据研究目的制定DKD 患者特征信息提取表，对住院病历原始资料中的信息进行提取，包括：（1）一般人口学资料及相关临床资料：年龄、性别、病程、合并症及血肌酐（Scr）、24 h 尿蛋白（24h-PRO）、糖化血红蛋白（HbA1c）、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）含量等。（2）血常规炎症指标水平比较组资料：①提取住院期间用药信息，包括降压类药物、降糖类药物、利尿剂、改善贫血类药物、胃黏膜保护剂、复合氨基酸、肾脏病常用中药及降尿蛋白中成药的使用情况；②入院时及住院2 周时炎症指标：白细胞计数（WBC）、淋巴细胞计数（LYM）、中性粒细胞计数（NEUT）。（3）血清细胞因子水平比较组资料：血清细胞因子包括纤维蛋白原（FIB）、趋化因子配体1（CX3CL1）、巨噬细胞炎症蛋白3α（MIP-3α）、巨噬细胞炎症蛋白1β（MIP-1β）、白细胞介素8（IL-8）、γ-干扰素（IFN-γ）、白细胞介素10（IL-10）、白细胞介素4（IL-4）、白细胞介素23（IL-23）、白细胞介素7（IL-7）、白细胞介素5（IL-5）、白细胞介素1β（IL-1β）、白细胞介素6（IL-6）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）。分析DKD湿热证与微炎症状态的相关性。鉴于目前没有研究对微炎症状态白细胞及分类的变化幅度或波动范围的报告，本研究参考既往微炎症相关研究结果的组间炎症指标差异[12]，结合本课题研究目的，设定10%作为变化截点，比较2组炎症指标升高10%的患者比例。

1.6 统计方法应用SPSS 18.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料符合正态分布者以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内干预前后比较采用配对样本t检验；非正态分布者以中位数和四分位数[M（P25，P75）]表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料以率或构成比表示，组间比较采用χ2检验。采用点二列相关分析（Point-Biserial相关）计算各炎症指标与湿热组别之间的相关系数并作相关性检验。Logistic 回归分析估计各因素比值比（OR）和95%可信区间（CI），并进一步校正年龄、性别混杂因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 一般资料比较血常规炎症指标水平比较组：共纳入101 例DKD 患者，其中男性68 例，女性33例；年龄22～88岁，平均（60.00±11.57）岁；Scr 含量62.30～1 153.40 μmol/L，平均（420.32 ±266.41）μmol/L；24h-PRO 含量0.24～13.89 g/24 h，平均（4.44 ± 2.77）g/24h；HbA1c 含量3.10%～12.70%。根据住院辨证记录，所有患者均为本虚标实证，本虚均为脾肾气虚；根据标证不同进一步分组，其中湿热组36 例，湿浊、水湿证的非湿热组65 例。表1 结果显示：非湿热组的女性比例高于湿热组，差异有统计学意义（P＜0.05），而2组患者的年龄、合并症、用药情况及Scr、24h-PRO、HbA1c、TC、TG 含量等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表1 炎症指标比较样本湿热组与非湿热组糖尿病肾病（DKD）患者基线资料比较Table 1 Comparison of baseline data of patients with diabetic kidney disease（DKD）in the damp-heat group versus the non-damp-heat group for the comparison of inflammation indicators[±s或M（P25，P75）]

注：①P＜0.05，与非湿热组比较

变量性别（男/女）/[例（%）]年龄/岁Scr/（μmol·L-1）24h-PRO/（g·24h-1）HbA1c/%TC/（mmol·L-1）TG/（mmol·L-1）合并症/[例（%）]心血管疾病脑血管疾病高尿酸血症高脂血症高血压胆囊结石肾结石糖尿病周围神经性病变贫血用药情况/[例（%）]降压类药物降糖类药物利尿剂改善贫血类药物胃黏膜保护剂复合氨基酸肾脏病常用中药降尿蛋白中成药湿热组（36例）30（83.33）/6（16.67）①63.03±9.68 424.91±259.61 4.67±3.24 6.20（5.45，7.10）5.08±1.33 1.38（0.93，1.81）24（66.67）8（22.22）12（33.33）10（27.78）34（94.44）11（30.56）5（13.89）8（22.22）3（8.33）0（0.00）34（94.44）15（41.67）14（38.89）7（19.44）15（41.67）28（77.78）11（30.56）非湿热组（65例）38（58.46）/27（41.54）58.33±12.25 417.78±272.06 4.32±2.48 6.30（5.70，7.30）5.34±1.83 1.46（1.06，2.29）31（47.69）10（15.38）14（21.54）14（21.54）60（92.31）15（23.08）11（16.92）14（21.54）3（4.62）5（7.69）59（90.77）29（44.62）30（46.15）12（18.46）36（55.38）40（61.54）18（27.69）P值0.011 0.050 0.898 0.536 0.062 0.472 0.922 0.095 0.424 0.237 0.477 0.719 0.478 0.782 1.000 0.663 0.156 1.000 0.832 0.525 1.000 0.204 0.238 1.000

血清细胞因子水平比较组：共纳入38 例DKD患者，其中男性24例，女性14例；年龄39～86岁，平均（65.87±10.31）岁；病程1 个月～20年，平均（4.48±5.85）年；24h-PRO 含量0.32～12.81 g/24 h，平均（3.91±3.28）g/24 h；Scr 含量95～980 μmol/L，平均（373.15±232.75）μmol/L。其中湿热组20 例，非湿热组18 例。表2 结果显示：湿热组与非湿热组患者的性别、年龄、合并症及Scr、24h-PRO、HbA1c、TC、TG 含量等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表2 细胞因子检测样本湿热组与非湿热组糖尿病肾病（DKD）患者基线资料比较Table 2 Comparison of baseline data of patients with diabetic kidney disease（DKD）in the damp-heat group versus the non-damp-heat group for the comparison of cytokines[±s或M（P25，P75）]

表2 细胞因子检测样本湿热组与非湿热组糖尿病肾病（DKD）患者基线资料比较Table 2 Comparison of baseline data of patients with diabetic kidney disease（DKD）in the damp-heat group versus the non-damp-heat group for the comparison of cytokines[±s或M（P25，P75）]

变量性别（男/女）/[例（%）]年龄/岁24h-PRO/（g·24h-1）Scr/（μmol·L-1）HbA1c/%TC/（mmol·L-1）TG/（mmol·L-1）合并症/[例（%）]心血管疾病脑血管疾病高尿酸血症高脂血症高血压胆囊结石肾结石糖尿病周围神经性病变贫血湿热组（20例）15（75.00）/5（25.00）64.90±10.10 3.16（1.75，5.51）431.25（197.75，545.25）6.50（5.60，7.40）2.46±2.28 1.90（1.51，2.40）6（30.00）5（25.00）10（50.00）12（60.00）18（90.00）2（10.00）3（15.00）2（10.00）3（15.00）非湿热组（18例）9（50.00）/9（50.00）66.94±10.73 3.93（0.80，4.52）259.25（150.38，435.15）6.50（5.80，7.50）1.68±0.93 1.70（0.98，2.08）8（44.44）2（11.11）4（22.22）8（44.44）14（77.78）2（11.11）2（11.11）1（5.56）0（0.00）P值0.179 0.549 0.276 0.430 0.523 0.187 0.977 0.503 0.410 0.101 0.516 0.395 1.000 1.000 1.000 0.232

2. 2 湿热组与非湿热组患者炎症指标变化比较表3结果显示：入院时，2 组患者的WBC、LYM、NEUT 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。应用Point-Biserial分析WBC、LYM、NEUT水平与湿热证之间的相关性，结果未见有明显相关性（WBC：r= 0.02，P= 0.816；LYM：r= 0.14，P=0.170；NEUT：r=0.06，P=0.524）。住院2周后，湿热组的WBC、LYM 水平较治疗前（入院时）升高（P＜0.05或P＜0.01），NEUT 变化差异无统计学意义（P＞0.05）；非湿热组WBC水平较治疗前差异无统计学意义（P＞0.05），LYM 水平较治疗前升高、NEUT水平较治疗前降低，差异均有统计学意义（P＜0.05 或P＜0.01）。进一步分析住院2 周后WBC、LYM、NEUT 水平与湿热证之间的相关性，结果显示，LYM 存在正相关（r= 0.28，P=0.013），WBC、NEUT 未见明显相关性（WBC：r=0.24，P=0.065；NEUT：r=0.18，P=0.35）。住院2周后2组间炎症指标变化差值比较，湿热组WBC与NEUT 变化差值差异有统计学意义（P＜0.01），LYM 变化差值差异无统计学意义（P＞0.05）。相关性分析结果提示，WBC、LYM、NEUT变化差值与湿热证之间存在正相关（WBC：r=0.30，P=0.01；LYM：r= 0.14，P＜0.01；NEUT：r= 0.06，P=0.01）。

表3 湿热组与非湿热组糖尿病肾病（DKD）患者入院时和入院2周后炎症指标比较Table 3 Comparison of inflammatory indicators of patients with diabetic kidney disease（DKD）at admission and 2 weeks after admission in the damp-heat group versus the non-damp-heat group（±s）

表3 湿热组与非湿热组糖尿病肾病（DKD）患者入院时和入院2周后炎症指标比较Table 3 Comparison of inflammatory indicators of patients with diabetic kidney disease（DKD）at admission and 2 weeks after admission in the damp-heat group versus the non-damp-heat group（±s）

注：①P＜0.05，②P＜0.01，与入院时比较；③P＜0.01，与非湿热组比较

组别湿热组非湿热组时间入院时入院2周后差值入院时入院2周后差值例数/例36 36 36 65 65 65 WBC/（×109·L-1）6.50±1.35 6.88±1.35①0.38±1.08③6.56±1.16 6.20±1.33-0.36±1.16 LYM/（×109·L-1）1.41±0.49 1.72±0.40②0.32±0.46 1.27±0.46 1.43±0.53②0.16±0.45 NEUT/（×109·L-1）4.42±1.15 4.42±1.14 0.01±1.01③4.57±1.11 3.98±1.18①-0.59±1.08

2.3 湿热组与非湿热组患者炎症指标变化趋势比较以升高10%为截点定义是否上升，比较2组炎症指标升高的患者比例，结果显示，湿热组的WBC、LYM 、NEUT 升高患者比例分别为38.89%（14/36）、77.78%（28/36）、38.89%（14/36），高于非湿热组的20.00%（13/65）、52.31%（34/65）、12.31%（8/65），差异均有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 湿热证与炎症指标的相关性分析以证候组别为因变量，分别以炎症指标WBC、LYM、NEUT的基线水平、2周后出院水平以及指标变化差值为自变量，构建Logistic 回归模型（模型1）估计OR值及其95%可信区间（CI），并进一步校正年龄、性别的影响作比较（模型2），结果如表4。出院时3 个常用炎症指标WBC、LYM、NEUT水平与湿热证具有关联性，其中LYM 升高1 个单位（OR=3.41，95%CI：1.41 ～8.28，P=0.007），校正年龄、性别之后OR 值为4.33（95%CI：1.67 ～11.21，P=0.007）。以炎症指标差值为自变量分析时，WBC、NEUT 差值有统计学意义（P＜0.01），LYM 差值无统计学意义（P＞0.05）。

表4 炎症指标Logistic回归分析Table 4 Logistic regression analysis of inflammation indicators

2.5 血清细胞因子统计分析表5 结果显示：相比非湿热组，湿热组的血清趋化因子CX3CL1、IL-8、MIP-3α、MIP-1β、干扰素IFN-γ、抑炎因子IL-4、促炎因子IL-5、IL-7、肿瘤坏死因子TNF-α 均表现出升高趋势，但差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表5 湿热组与非湿热组糖尿病肾病（DKD）患者血清细胞因子浓度比较Table 5 Comparison of serum cytokine levels of patients with diabetic kidney disease（DKD）in the damp-heat group versus the non-damp-heat group[±s或M（P25，P75）]

表5 湿热组与非湿热组糖尿病肾病（DKD）患者血清细胞因子浓度比较Table 5 Comparison of serum cytokine levels of patients with diabetic kidney disease（DKD）in the damp-heat group versus the non-damp-heat group[±s或M（P25，P75）]

指标趋化因子CX3CL1/（pg·mL-1）IL-8/（pg·mL-1）MIP-3α/（pg·mL-1）MIP-1β/（pg·mL-1）干扰素IFN-γ/（pg·mL-1）抑炎因子IL-10/（pg·mL-1）IL-4/（pg·mL-1）促炎因子IL-23/（pg·mL-1）IL-5/（pg·mL-1）IL-7/（pg·mL-1）促/抑炎双向作用因子IL-1β/（pg·mL-1）IL-6/（pg·mL-1）TNF-α/（pg·mL-1）湿热组（20例）141.36（99.79，203.72）21.02（14.03，25.21）11.13（9.78，13.92）34.34±12.90 5.03（3.20，5.90）12.56（9.67，21.98）49.63（26.76，68.93）253.16（103.95，301.53）3.20（2.77，4.01）15.98±4.78 1.04（0.82，1.36）3.39（2.74，5.05）13.81±5.12非湿热组（18例）126.35（98.38，179.86）19.74（17.4，21.88）10.92（9.90，12.03）30.36±13.90 4.79（2.50，6.19）13.75（8.53，16.07）36.67（27.66，62.62）271.85（112.38，345.27）3.05（1.95，3.80）14.65±5.72 1.12（0.79，1.66）3.40（2.42，4.18）11.91±5.42 P值0.640 0.640 0.559 0.178 0.629 0.569 0.815 0.511 0.447 0.352 0.539 0.396 0.183 OR（95%CI）1.00（0.99-1.01）1.05（0.97-1.12）1.12（0.92-1.34）1.03（0.98-1.07）1.07（0.84-1.34）1.03（0.94-1.11）1.00（0.99-1.01）1.00（0.99-1.00）1.21（0.78-1.86）1.06（0.94-1.19）0.83（0.27-2.51）1.08（0.89-1.29）1.10（0.95-1.25）P值0.774 0.209 0.249 0.179 0.580 0.556 0.540 0.644 0.382 0.343 0.744 0.435 0.186

以组别为因变量，以细胞因子水平为自变量，构建Logistic回归模型估计OR值及其95%可信区间，样本基线年龄、性别均衡，因此未进一步作校正，分析结果均未见统计学差异（P＞0.05）。

3 讨论

糖尿病肾病（DKD）属中医学“消渴病”继发的“水肿”“关格”等病症范畴，其病机为本虚标实，本虚多为气阴两虚，随着病程迁延不愈，日久则出现脾肾两虚，甚则五脏亏虚，标实则为湿、浊、痰、瘀[13]。湿热是其常见证候，与湿证存在密切的转化关系。湿于人体羁留日久，或因人体阳气旺盛，或因湿重阻碍阳气运行，阳气易郁久化热，从而形成湿热相搏、湿热胶结之势[14]。DKD 微炎症的发生机制为，肾脏固有细胞功能紊乱导致肾脏免疫受体表达水平提高、全身代谢紊乱引起的致炎因子过度表达，核转录因子κB（NF-κB）和丝裂原活化蛋白激酶（MARK）信号通路被激活，活化的单核/巨噬细胞与肾小球细胞发生黏附现象而引起炎性反应[15-16]。研究显示，湿证患者的炎症因子水平因兼夹证候（湿热、寒湿、风湿、暑湿、兼痰饮、兼气郁）的不同而有所差异，其中湿热证候的炎性因子表达水平较其他湿证兼证更高[17-18]；湿热证患者的炎症因子超敏C反应蛋白（hs-CRP）、单核细胞趋化因子1（MCP-1）、白细胞介素6（IL-6）和NF-κB 含量显著高于非湿热证患者，并且湿热证证候积分与上述炎症因子呈正相关关系[19-21]。因此推测，湿证转化为湿热证后会有微炎症水平增高表现，即湿热证与微炎症有更强的相关性。为弥补前期研究指标选取上的单一，本研究系统比较了DKD 湿热证与非湿热证患者临床炎症指标和多种类型细胞因子浓度上的差异，全面探索DKD 湿热证与炎症因子、微炎症状态的相关性。结果提示，湿热证的DKD 患者炎症指标更可能处于正常参考值范围内低度上升的微炎症状态；多数在炎性反应中发挥重要作用的细胞因子在DKD 湿热证患者中有高于非湿热证患者的趋势。

本研究发现，以10%为截点，湿热组的白细胞计数（WBC）、中性粒细胞计数（NEUT）、淋巴细胞计数（LYM）处于上升趋势的患者比例高于非湿热组，其中以LYM 处于上升状态的患者占比最高（湿热组为77.80%，非湿热组为52.30%）；且相关性分析结果显示，LYM 值与湿热证候呈正相关关系，因此可初步推测，LYM 可能是微炎症状态识别能力较强的指标，在正常参考值范围的炎症指标升高10%可作为微炎症状态的可能参考界值。

在细胞因子水平比较中，本研究DKD 湿热组患者大部分细胞因子表现出了升高趋势，但差异均无统计学意义；相关性分析中，各细胞因子与湿热分组之间未见明显相关性。而既往研究通过比较DKD 湿热证与其他标证（如血瘀证、湿浊证等）的hs-CRP、IL-β、IL-10水平，发现DKD湿热证患者上述指标明显高于其他证候，提示从细胞因子层面也能体现湿热证与微炎症的相关性[22-24]。故猜测可能是由于样本量较小（可能出现统计效能差而导致的假阴性）、混杂因素或血清采集时点病情尚未进展等原因导致本研究未能观察到明显差异。值得注意的是，湿热组趋化因子类指标普遍有高于非湿热组的倾向。趋化因子是介导细胞移行、生长、转录、活化，引起炎性细胞迁移最直接、最迅速的效应因子，参与炎症发生过程的每一个步骤，可直接作用于白细胞释放细胞因子，并诱导内皮细胞表达黏附分子进行炎性细胞的募集，引起炎性反应，进而扩大炎症而导致组织损伤，是微炎症状态最早启动的重要“组织者”[25-27]。因此，本研究结果可初步提示，相比非湿热患者，湿热证患者的细胞因子有更高表达水平的趋势。

微炎症状态与各炎症因子与湿热证的关系可能处于复杂的动态演变之中，本研究受条件所限未能探讨这种动态演变关系，但单次检测结果可用于初步探究炎症因子对湿热证分类的诊断价值；今后将在此基础上收集多时点变化的纵向数据以评估指标演变时的敏感度，探讨其动态演变规律及疗效评价价值。

综上所述，本研究分别从炎症细胞和细胞因子两个层面初步比较了DKD 湿热证与非湿热证患者微炎症水平的差异，对进一步探索DKD 湿热证的证候实质有重要意义。对于炎症细胞，本研究发现了DKD 湿热证与非湿热证患者炎症指标差异，并量化了微炎症状态炎症指标升高的幅度。本研究结果一定程度上拓展了前期证候研究仅报告不同证候炎症水平差异的结论，更具有临床适用性。对于细胞因子，本研究选择了不同种类、功能的细胞因子进行全面分析，更有助于从DKD微炎症发展机制上对湿热证与微炎症的相关性进行讨论。今后对于湿热证与微炎症相关性的研究，应以中医“以证统病”为切入点，涵盖包括DKD 在内的多个代表性病种，并开展针对多个疾病和证候的大样本的流行病学调查和规范的随访性研究，更完整地观察湿证到湿热证的转化，以期科学评价微炎症在不同病种发生、发展与预后中的作用及其与湿证、湿热证等中医证候的相关性。