肠息肉中医证型分布及与大便性状改变相关性研究和危险因素分析

曾夏诗， 樊冬梅

（1.广州中医药大学，广东广州 510405；2.广州中医药大学第一附属医院，广东广州 510405）

结直肠息肉（colorectal polyps，CP），简称肠息肉，是指机体肠腔内或肠系膜上的赘生物或隆起性组织，是下消化道常见的一种疾病[1]。结直肠息肉并无特异性的临床表现，部分患者可出现腹胀、腹泻、便秘等症状，其中腹泻占33.61%[2]。近年来的流行病学调查报道的大肠息肉检出率从11.49%至26.64%不等[1，3]，早期国内统计肠息肉的癌变率在1.4%～9.4%之间[4]。目前，结直肠息肉的病因尚未明确，大多认为可能与年龄、性别、遗传、粪便异物刺激、生活习惯等因素相关[5]。

大便是中医辨证中重要的信息，大便异常的表现主要包括大便次数、量、色、气味、质地、排便感等的异常。黄洁怡[6]通过文献研究指出，大便质地异常根据其症候特点可分为大便干结、大便稀溏、大便溏结不调和大便夹杂等4类。而目前的高等中医药院校教材《中医诊断学》[7]对大便形质异常的表现类型分为便秘、泄泻、便血、完谷不化、溏结不调、脓血便等6种。

刘宝华[8]在探讨慢性便秘与结直肠肿瘤的相关性研究中发现，便秘与大肠息肉的患病率有很大关系。而Staller K 等[9]通过研究41 299 例结直肠癌患者和203 181例无结直肠癌患者的临床数据后认为慢性便秘与结直肠癌的关系不大。虽然已有研究表明，腹泻、便秘增加了肠息肉的发病风险，但目前的临床研究对其相关性仍存在较大争议。基于此，本研究就大便性状与肠息肉的相关性作一探讨，并评价大便性状的改变对结直肠癌早期诊断和病情监测的价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组回顾性分析2020年1月至12月在广州中医药大学第一附属医院脾胃科住院的299例患者的临床资料，其中，男性174例，平均年龄（51.84±11.72）岁；女性125 例，平均年龄（54.01±11.37）岁。根据有无肠息肉分为肠息肉组202例和无肠息肉组97例，根据大便性状有无改变分为大便性状改变组161 例和非大便性状改变组138例。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 ①于2020年1月至12月在广州中医药大学第一附属医院脾胃科住院治疗；②年龄为18～80 岁，性别不限；③病历资料完整，有完善的胃肠镜检查结果，如检出结直肠息肉者，有镜下切除记录和送病理检查结果；④行胃肠镜检查1 个月前未行幽门螺旋杆菌（Hp）根除治疗；⑤肠息肉为单一病理类型的患者。

1. 2. 2 排除标准 ①年龄＜18 岁或＞80 岁的患者；②病历资料不完整的患者；③有消化道恶性肿瘤病史的患者；④有胃肠道相关手术史的患者；⑤有家族性息肉病等遗传性息肉病的患者；⑥伴有严重全身性疾病的患者；⑦肠息肉病理类型有2种及以上的患者。

1.3 研究方法

1. 3.1 临床资料收集 收集299 例患者的性别、年龄、大便性状和次数、体质量指数（BMI）、吸烟史、饮酒史、糖尿病史、胆囊病史、高血压史、血脂异常情况（血脂指标包括总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇，其中有一项异常即为血脂异常）、C13呼气试验结果（C13呼气试验正常值＜4，如检测结果＜4，提示胃内无Hp 感染；如检测结果≥4，提示胃内存在Hp 感染）、舌脉、症状、肠息肉的病理类型和大小等数据，对其进行回顾性分析。

1.3.2 大便性状改变的判定和分组 大便性状改变诊断标准：参照布里斯托大便分类法[10]。1 型：羊粪状，难排出；2 型：表面凹凸，像一串葡萄；3 型：表面有裂痕，像一根玉米；4 型：表面很光滑，像一根香蕉；5型：易通过，像鸡块般的柔软块状；6 型：像地瓜泥的糊状大便；7 型：水样便，无固体。（1）大便性状改变组：大便性状符合1 型和2 型归为便秘；大便性状符合5 型、6 型和7 型归为腹泻；其余大便性状有所改变的，但非单一便秘、腹泻的，如大便先硬后溏、时干时稀、大便夹杂黏液、便血等归为其他。（2）非大便性状改变组：最近1 个月中超过15 d 的大便性状符合3 型和4型。

1.3.3 中医辨证分型 大肠息肉的中医辨证分型标准参考国家中医药管理局发布的第2批中医诊疗方案（试行）和广州中医药大学第一附属医院大肠息肉临床路径，分为脾虚湿瘀证、肠道湿热证和气滞血瘀证[11]。①脾虚湿瘀证：腹痛或腹胀隐作，或腹部不适，脘闷纳少，大便黏腻稀烂或黏液便，畏寒、四肢欠温，舌质淡胖偏暗、或有瘀点瘀斑，苔白厚或腻，脉虚或细涩。②肠道湿热证：腹胀腹痛，大便溏泻，泻下不爽而秽臭，或大便秘结，兼口渴喜饮，小便黄，肛门灼热坠胀，舌质偏红，舌苔黄腻，脉弦滑或滑数。③气滞血瘀证：脘腹胀闷疼痛、或有刺痛，便秘，或有痞块、时消时聚，舌质偏暗或有瘀斑，脉弦或涩。中医辨证分型由2位副高及以上职称的中医师分别独立进行，如两者辨证结果不一致，则指定由第3名主任医师进行判定。

1.3.4 相关性和危险因素分析 通过比较肠息肉组与无肠息肉组患者的大便性状、便秘、腹泻情况，分析肠息肉与大便性状之间的相关性，并通过单因素分析及二元Logistic 回归分析探讨肠息肉的相关危险因素。

1.4 统计方法应用SPSS 25.0统计学软件进行数据的统计分析。计量资料（均符合正态分布）以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以率或构成比表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法；相关危险因素分析采用二元Logistic 回归分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肠息肉组与无肠息肉组患者的一般临床资料比较表1结果显示：肠息肉组202例患者中，男135 例，女67 例，平均年龄（54.10±10.95）岁；无肠息肉组97例患者中，男39例，女58例，平均年龄（49.94±12.45）岁。2 组患者的性别、年龄、吸烟史、Hp 感染、胆囊病史、血脂异常、BMI 比较，差异均有统计学意义（P＜0.05 或P＜0.01）；而2 组患者的饮酒史、高血压史、糖尿病史比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表1 肠息肉组与无肠息肉组患者的一般临床资料比较Table 1 Comparison of general clinical data of patients in the colorectal polyp group and the non-colorectal polyp group[例（%）或±s]

表1 肠息肉组与无肠息肉组患者的一般临床资料比较Table 1 Comparison of general clinical data of patients in the colorectal polyp group and the non-colorectal polyp group[例（%）或±s]

注：*：对照组；①P＜0.05，②P＜0.01，肠息肉组与无肠息肉组比较

变量年龄/岁②性别②吸烟史②饮酒史高血压史糖尿病史血脂异常①Hp感染②胆囊病史①BMI②分组女性*男性不吸烟*吸烟不饮酒*饮酒无高血压*有高血压无糖尿病*有糖尿病血脂正常*血脂异常阴性*阳性无胆囊疾病*有胆囊相关病史＜25 kg·m-2*≥25 kg·m-2肠息肉组（202例）54.10±10.95 67（33.17）135（66.83）136（67.33）66（32.67）166（82.18）36（17.82）145（71.78）57（28.22）174（86.14）28（13.86）65（32.18）137（67.82）119（58.91）83（41.09）145（71.78）57（28.22）121（59.90）81（40.10）无肠息肉组（97例）49.94±12.45 58（59.79）39（40.21）84（86.60）13（13.40）88（90.72）9（9.28）75（77.32）22（22.68）86（88.66）11（11.34）45（46.39）52（53.61）74（76.29）23（23.71）80（82.47）17（17.53）78（80.41）19（19.59）t/χ2值2.940 19.100 12.520 3.740 1.030 0.370 5.690 8.650 4.020 12.390 P值0.004＜0.001＜0.001 0.053 0.310 0.550 0.017 0.003 0.045 0.0004 OR值0.33 0.32 0.47 0.75 0.80 0.55 2.24 0.54 0.36 OR值的95%CI上限1.38 0.20 0.17 0.21 0.42 0.38 0.33 1.30 0.30 0.21下限6.95 0.55 0.61 1.02 1.31 1.67 0.90 3.87 0.99 0.65

2.2 肠息肉患者的中医证型分布情况表2 结果显示：202例肠息肉患者的中医证型分布频次从高到低排序依次为脾虚湿瘀证92 例（45.54%）、肠道湿热证71 例（35.15%）、 气滞血瘀证39 例（19.31%）。

表2 202例肠息肉患者的中医证型分布情况Table 2 Distribution of TCM syndromes in 202 patients with colorectal polyps

2.3 肠息肉组与无肠息肉组大便性状比较表3结果显示：肠息肉组与无肠息肉组的大便性状、便秘、腹泻比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表3 肠息肉组与无肠息肉组患者的大便性状改变情况比较Table 3 Comparison of changes in stool properties of patients in the colorectal polyp group and the non-colorectal polyp group[例（%）]

2.4 大便性状改变组与非大便性状改变组的肠息肉相关因素比较表4结果显示：大便性状改变组与非大便性状改变组间的肠息肉有无、肠息肉数目、肠息肉大小及中医证型比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），而2 组间肠息肉病理类型比较，差异有统计学意义（P＜0.05），大便性状改变组的病理类型以管状腺瘤为主，检出率为39.42%（41/104），非大便性状改变组的病理类型以炎性息肉为主，检出率为42.86%（42/198），均明显高于其他病理类型，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表4 大便性状改变组与非大便性状改变组的肠息肉相关因素比较Table 4 Comparison of factors associated with colorectal polyp in patients of abnormal stool group and normal stool group[例（%）]

2.5 结直肠息肉发生的影响因素分析将单因素分析中有统计学意义的指标性别（女=0，男=1）、年龄、吸烟史（不吸烟=0，吸烟=1）、饮酒史（不饮酒=0，饮酒=1）、血脂异常（正常=0，血脂异常=1）、Hp 感染（阴性=0，阳性=1）、胆囊病史（无胆囊疾病=0，有胆囊疾病=1）、BMI（＜25 kg·m-2=0，≥25 kg·m-2=1）作为自变量，将有无结直肠息肉作为因变量，进行二元Logistic 回归分析。结果显示：性别、年龄、Hp 感染、BMI ≥25 kg·m-2是肠息肉发生的独立危险因素（P＜0.05 或P＜0.01）。其中，相对于女性患者，男性患者的肠息肉发生风险明显增加（OR=2.17，95%CI：1.15-4.10，P=0.017）；年龄与肠息肉发生呈正相关，即年龄每增长1 岁，肠息肉的发生风险增加3%（OR=1.03，95%CI：1.01-1.06，P=0.008）；相对Hp阴性患者而言，Hp 感染患者的肠息肉发生风险明显增加（OR=2.18，95%CI：1.20-3.94，P= 0.010）；相对BMI＜25 kg·m-2，BMI≥25 kg·m-2患者的肠息肉发生风险明显增加（OR=2.52，95%CI：1.34-4.74，P=0.004）。结果见表5。

表5 结直肠息肉发生的影响因素Logistic回归分析Table 5 Logistic regression analysis of factors influencing the occurrence of colorectal polyps

2.6 不同大便性状改变肠息肉患者的中医证型分布情况表6结果显示：便秘和腹泻的肠息肉患者的中医证型分布频次从高到低排序均依次为脾虚湿瘀证、肠道湿热证、气滞血瘀证，便秘患者分别占40.00%（12/30）、33.33%（10/30）、26.67%（8/30），腹泻患者分别占46.88%（30/64）、37.50%（24/64）、15.62%（10/64）。

表6 不同大便性状改变肠息肉患者的中医证型分布情况Table 6 Distribution of TCM syndromes in colorectal polyps patients with different changes in stool properties[例（%）]

3 讨论

结直肠息肉（简称肠息肉）是消化科最常见疾病之一，由于肠镜检查的普及，肠息肉的检出率逐年增长。在2021年鲁亚琴等[12]的研究中，1 470例体检人群中肠息肉的检出率为29.93%。肠息肉是结直肠癌最主要的癌前病变。2019年发布的中国癌症发病率报告[13]显示，结直肠癌居癌症新发病例的第3位，严重危害公众的健康。因此，对肠息肉的早期发现、治疗和随访尤为重要。

肠息肉患者多表现为腹痛、腹泻、便秘、便血等无特异性症状。沈哲韵[14]的研究发现，肠息肉患者以腹泻类（大便不成形、排便次数增多）症状最为多见，便秘类、便血类症状相对少见。在本次研究中，肠息肉患者腹泻症状占31.68%（64/202），便秘症状占14.85%（30/202）。Guérin A等[15]的研究发现，便秘组和非便秘组患者结直肠息肉发病率分别为24.8%和11.9%，2年和5年的随访发现，便秘患者肠息肉的发病率均显著增高。吴玥等[16]对腹泻、便秘患者的肠镜结果进行分析，发现便秘患者的升结肠息肉检出率（13.51%）明显高于腹泻患者（2.15%），而便秘患者乙状结肠息肉检出率（40.54%）明显低于腹泻患者（50.54%）。郑雄等[17]研究发现，排便习惯改变人群（6 204 例）的结直肠息肉检出率较高（32.2%），且以腺瘤性息肉（59.1%）为主。本研究结果与其研究结果相符，本研究中大便性状改变患者的结直肠息肉检出率为64.60%（104/161），其中以管状腺瘤为主，占39.42%（41/104）；肠息肉患者中大便性状改变者占51.49%（104/202），腹泻患者肠息肉检出率为62.14%（64/103），便秘患者肠息肉检出率为68.18%（30/44）。大部分研究表明，慢性便秘患者的肠道内容物在肠腔内停留时间延长，增加了内容物与结直肠黏膜的接触时间，所产生的胆汁酸、十八碳烯酸和乙酸等直接损伤肠黏膜，最终引起结直肠息肉和结直肠癌[15，18]，或藉由肠道微生物改变而引起免疫异常和基因的突变或缺失[19]，进而参与结直肠息肉及结直肠癌的发生、发展。

目前多个研究发现，肠息肉患者多有腹泻，而腹泻与结直肠息肉的发生是否有关目前并未有统一的说法，腹泻与肠息肉之间可能存在相互影响。本次研究中，肠息肉患者中大便性状改变患者占51.49%（104/202），而以腹泻患者居多，占31.68%（64/202），腹泻患者肠息肉检出率为62.14%（64/103）。另外，腹泻患者中患肠息肉的脾虚湿瘀证占比最高（46.88%），其次是肠道湿热证（37.50%），这可能说明脾虚患者由于中焦失于运化，水谷精微无法正常输布而走于秽浊之道，则可发生腹泻；另外，脾虚酿生湿浊痰饮，痰湿之邪阻滞气机，血失畅运则为瘀血，最终导致湿浊、痰饮、瘀血等病理产物积聚于肠壁而发为息肉。本研究结果显示大便性状的改变虽然不是肠息肉发生的独立危险因素，但国内外多数文献报道显示，大便性状改变患者的结直肠息肉发病率明显增高，大便性状的改变与结直肠息肉有一定的关系。大便性状的改变与结直肠息肉的发生可能是相互作用的过程，便秘和腹泻参与了结直肠息肉的发生，而结直肠息肉又加重了便秘和腹泻症状。未来应扩大样本量、开展多中心研究，以进一步深入探讨大便性状与结直肠息肉之间的关系，以期为大便性状改变的患者尽早就医及行胃肠镜检查提供依据。

肠息肉的病因目前尚不明确，多数研究表明，男性、年龄增长、吸烟、喜食红肉、饮酒、家族遗传、高脂血症、肥胖、糖尿病等已明确是肠息肉发病的危险因素[20]。另外，胆囊息肉[21]、Hp感染[11]、肠道菌群紊乱（如丁酸球菌减少，一种可促进结肠癌性细胞凋亡的细菌[22]）等可能与肠息肉的形成有关。本研究的单因素分析结果显示，肠息肉组与无肠息肉组间的年龄、性别、吸烟史、血脂异常、Hp感染、胆囊病史、体质量指数（BMI）比较，差异均有统计学意义（P＜0.05 或P＜0.01）。有研究认为，吸烟与肠息肉的发生密切相关，吸烟强度及吸烟年限与肠息肉的发生风险呈正相关[23]。血脂水平与结直肠息肉的发生密切相关，息肉患者血脂指标异常率高达57.75%[24]。另外，BMI 也是公认的肠息肉危险因素，美国一项针对923例行结肠镜检查的非裔美国患者的研究显示，77%的肠息肉患者的BMI ≥25.0 kg·m-2[25]。胆囊相关疾病与消化道肿瘤的发生存在一定的相关性，但仍存在争议。耿文斌[26]研究发现，多发胆囊息肉、大小≥0.5 cm的胆囊息肉与肠息肉和腺瘤性息肉的发生存在相关性。本次研究中，吸烟、血脂异常等组间比较有显著性差异但不是息肉形成的独立危险因素，本结果与既往研究结果不一致，分析其原因可能与本研究为单中心、小样本量研究，故统计结果存在较大偏倚有关。

大肠息肉病主要隶属于中医的“肠癖”“泄泻”“便血”“肠瘤”等范畴[27]，病位在大肠与脾胃，涉及肝肾，息肉形成多与脾运失常而致痰热内生、气血瘀结相关。本研究202例肠息肉患者的中医证型分布按频次从高到低排序依次为脾虚湿瘀证92 例（45.54%）、肠道湿热证71 例（35.15%）、气滞血瘀证39 例（19.31%）。大肠息肉患者多脾虚，导致脾失运化，湿阻中焦，或因感受湿热之邪，或因过食肥甘厚味，酿生湿浊，郁而化热，导致气血运行不畅而致瘀血内生，最终引起湿、热、瘀积聚于肠道而发为息肉。

4 小结

综上所述，如图1所示，本研究中，虽然大便性状改变与结直肠息肉的发生之间相关性仍不具有统计学意义，但不能否认两者之间的相关性：大便性状改变患者的肠息肉检出率高，且以管状腺瘤为主；肠息肉患者中大便性状改变患者占比高，且以腹泻患者居多。年龄的增长、男性患者、Hp 感染、BMI ≥25 kg·m-2是肠息肉发生的危险因素。因此，大便性状改变的患者建议行肠镜检查，排除结直肠相关病变。

图1 202例肠息肉患者的大便性状改变、中医证型分布及影响因素分析结果汇总图Figure 1 Summary chart of the analysis results for the changes in stool properties，TCM syndrome types，and influencing factors of 202 patients with colorectal polyps