2型糖尿病患者不同中医证型与其下肢动脉粥样硬化病变程度及足部微血管改变的相关性分析

符诗， 王永和， 陈奕奕

（海口市第四人民医院，海南海口 571101）

糖尿病分多种类型，不同类型的糖尿病，发病原因也不同。在糖尿病的发病中，2 型糖尿病（diabetes mellitus type 2，T2DM）常见于成年人，为糖尿病的主要发病类型。近年来，随着T2DM发病率的升高，T2DM 有日益年轻化的趋势。T2DM 是一个病理机制复杂的疾病，其中高血糖的病因亦是一个复杂的多因素过程。T2DM的临床表现与代谢紊乱有关，中医认为早期的代谢功能紊乱与脾胃功能失调、中焦湿热以及气郁化热等密切相关[1-3]。下肢动脉粥样硬化病变（lower extremity atherosclerotic disease，LEAD）通常是指下肢动脉狭窄以及硬变引发的疾病，为T2DM常见的慢性大血管并发症。在中医学中，其属于“脉痹”的范畴[4-5]。动脉壁内-中膜厚度（IMT）是可以客观反映动脉硬化程度的指标。踝肱动脉血压比值（ankle brachial index，ABI）是一种可以客观评价肢体缺血严重程度的检查方法。 血管经皮氧分压（transcutaneous oxymetry，TcPO2）可以反映皮肤组织的实际氧供应量，且其与T2DM的微血管病变有关；而激光多普勒（laser Doppler，LDP）可以监测患者的组织微循环情况。因此，患肢的血流灌注和足部微循环状况可以采用TcPO2和LDP 进行监测[6]。鉴于此，本研究将探讨T2DM 患者不同中医证型与LEAD及足部微血管改变的相关性，旨在为中医临床诊治T2DM提供指导，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组回顾性分析2021年3月至2022年6月在海口市第四人民医院收治的2型糖尿病（T2DM）患者，共183 例。按照中医辨证分型标准[7]，将其分为阴虚热盛型61 例、气阴两虚型68 例和阴阳两虚型54例。

1.2 病例选择标准

1.2.1 诊断标准 参照中华医学会糖尿病学分会制定的《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》[8]中的T2DM诊断标准。

1. 2.2 纳入标准 ①符合上述T2DM 诊断标准；②年龄≥18 岁，性别不限；③无认知功能障碍，依从性好，能配合相关指标检测，且临床资料收集完整的患者。

1. 2.3 排除标准 ①合并有其他重大疾病的患者；②精神病患者；③糖尿病酮症酸中毒患者；④依从性差，不愿意配合相关指标检测，或临床资料收集不完整的患者。

1.3 研究方法

1.3.1 一般资料收集及中医辨证分型 一般资料包括T2DM 患者的性别、年龄、体质量指数（BMI）等；中医辨证分型参照《消渴病（糖尿病）中医分期辨证疗效评定标准》[7]，分阴虚热盛型、气阴两虚型以及阴阳两虚型。

1.3.2 血糖指标检测 采用全自动生化分析仪检测T2DM 患者的糖化血红蛋白（HbAlc）、空腹血糖（FPG）、空腹胰岛素（FINS）。

1.3.3 下肢动脉粥样硬化病变程度测评 ①IMT：采用彩色多普勒超声对股动脉、腘动脉、胫前动脉进行观察，对IMT 及斑块大小进行测量。连续测量3 次动脉分支以外1.5 cm 处的IMT，并求平均值。②斑块厚度：采用Course法对各斑块最大厚度进行测量，并求平均值。③ABI：正常值：1.0～1.4；轻度缺血：0.7～0.9；中度缺血：0.5～0.7；重度缺血：＜0.5。测量2次，并求平均值。

1.3.4 足部微血管改变情况测量 采用TcPO2以及LDP进行测量（体位取坐位）。

1.4 统计方法应用SPSS 22.0统计软件进行数据的统计分析。符合正态分布计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用方差检验；计数资料以率或构成比表示，组间比较采用χ2检验；采用单因素分析以及多因素Logistic 回归分析探讨T2DM 患者不同中医证型的相关影响因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 单因素分析结果单因素分析结果显示：T2DM 患者不同中医证型的年龄、FINS、IMT、斑块厚度、ABI、TcPO2以及LDP 值比较，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。其中，以阴阳两虚型患者的年龄最大，FINS、IMT、斑块厚度升高以及ABI、TcPO2、LDP降低最明显。结果见表1。

表1 2型糖尿病（T2DM）患者不同中医证型影响因素的单因素分析结果Table 1 Univariate analysis results for the influencing factors of type 2 diabetes mellitus（T2DM）patients with different TCM syndrome types（±s）

表1 2型糖尿病（T2DM）患者不同中医证型影响因素的单因素分析结果Table 1 Univariate analysis results for the influencing factors of type 2 diabetes mellitus（T2DM）patients with different TCM syndrome types（±s）

注：①P＜0.05，②P＜0.01，组间比较

因素性别/[例（%）]年龄/岁②BMI/（kg·m-2）HbAlc/%FPG/（mmol·L-1）FINS/（mU·L-1）②IMT/mm斑块厚度/mm ABI②TcPO2/mmHg②LDP/PU②男性女性股动脉②腘动脉①胫前动脉①股动脉①腘动脉①胫前动脉①阴虚热盛型（61例）36（59.02）25（40.98）52.08±13.26 24.28±1.59 9.45±1.63 8.86±1.75 9.26±4.28 1.09±0.34 1.01±0.29 0.64±0.16 1.98±0.81 2.09±0.65 1.25±0.41 0.82±0.13 20.97±8.19 11.54±4.58气阴两虚型（68例）38（55.88）30（44.12）65.18±10.02 24.61±1.58 9.34±1.06 8.62±1.38 11.43±5.31 1.24±0.39 1.05±0.24 0.69±0.21 2.24±0.89 2.29±0.74 1.36±0.44 0.75±0.18 17.84±6.49 9.95±3.73阴阳两虚型（54例）29（53.70）25（46.30）74.29±5.48 24.98±2.03 9.21±1.18 9.02±1.72 12.18±5.36 1.31±0.38 1.15±0.26 0.73±0.17 2.39±0.93 2.43±0.81 1.45±0.37 0.71±0.21 15.28±5.34 7.25±2.97 χ2/F值0.336 8.676 2.351 0.481 0.957 5.417 5.374 4.250 4.287 3.261 3.143 3.435 5.883 10.157 17.866 P值0.846 0.000 0.098 0.619 0.386 0.005 0.005 0.016 0.015 0.041 0.046 0.034 0.003 0.000 0.000

2.2 多因素分析结果将单因素分析中差异有统计学意义（P＜0.05）的影响因素进行多元Logistic回归分析，将不同中医证型纳入因变量（阴阳两虚型=0，气阴两虚型=1，阴虚热盛型=2），自变量年龄、FINS 及股动脉、腘动脉、胫前动脉的IMT 和斑块厚度、ABI、TcPO2、LDP 等按实际值赋值。多因素分析结果提示，年龄、FINS、IMT、斑块厚度、ABI、TcPO2以及LDP 是T2DM 患者不同中医证型的独立影响因素（P＜0.05 或P＜0.01）。结果见表2。

表2 2型糖尿病（T2DM）患者不同中医证型影响因素的多因素Logistic回归分析结果Table 2 Multifactorial logistic regression analysis results for the influencing factors of type 2 diabetes mellitus（T2DM）patients with different TCM syndrome types

3 讨论

糖尿病并发症的治疗一直是困扰医学界的难题之一，中医中药虽然在控制血糖方面比较温和，不像胰岛素那样快速有效，但是在预防并发症方面却有突出的优势[9]。2型糖尿病（T2DM）在中医学中应归属于“消渴病”范畴[10]。本研究回顾性分析183例T2DM患者，根据中医证候分型将其分为阴虚热盛型、气阴两虚型以及阴阳两虚型。其中，阴虚热盛型是以发热烦躁、体质虚弱、邪热内盛、心烦意乱、口干欲饮等为常见证候，气阴两虚型是以气短懒言、汗出气短、神疲乏力、干咳无痰、苔少而干等为常见证候，阴阳两虚型是以腰膝酸软、舌淡少津、畏寒肢凉、头晕目眩等为常见证候。本研究的分型结果显示，183 例T2DM 患者中，以气阴两虚型占比最多，与代培等[11]的研究结果一致。

中医学理论博大精深，中医的核心思想是整体观和辨证论治。中医认为，在疾病的发生发展过程中，中医证型是动态变化的。糖尿病患者如果治疗不及时，随着病情发展，会造成阴损及阳，进而导致阴阳两虚[10-12]。糖尿病早期病机为阴虚热盛型，其症状为多饮、多食、多尿以及体质量减轻等。因该类型患者血糖高，血管内渗透压增加，水分从细胞扩散至血管，细胞脱水，从而导致口渴。但细胞却无法透过胰岛素摄取葡萄糖，所以处在相对饥饿状态下，食量会增加，而肾脏从尿液回收葡萄糖入血液时已饱和，会开始出现糖尿。中期发展成气阴两虚型，该类型患者因长期的高血糖和糖化蛋白质会造成微细血管薄弱、阻塞，从而容易出现视力模糊、手脚麻木或糖尿病肾病蛋白尿。晚期病情严重时会演变成阴阳两虚型，患者的各种并发症日益加剧，会出现腰酸、手脚冰冷、水肿，甚至失明和尿毒症[13]。

胡月婷[14]的研究表明，不同中医证型的T2DM患者，其影响因素亦会有所不同。在本研究中，单因素分析结果提示，不同中医证型T2DM患者的年龄、下肢动脉粥样硬化病变（LEAD）程度、空腹胰岛素（FINS）、斑块厚度、踝肱动脉血压比值（ABI）、血管经皮氧分压（TcPO2）以及激光多普勒（LDP）检测值比较，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。吴天敏等[15]研究表明，中医证型会受T2DM患者年龄的影响。本研究结果表明，阴阳两虚型T2DM患者的年龄较其他两型大。这可能是由于T2DM在中医证型中呈现的是从阴虚热盛型发展到气阴两虚型，最后演变成阴阳两虚型的缘故，故阴阳两虚型的年龄最大。张文佳等[16]的研究表明，T2DM 患者的FINS 与中医证型相关。本研究结果也显示，阴阳两虚型T2DM 患者的FINS 水平较其他两型高。程艳等[17]的研究表明，LEAD 会因病情而发展，最终导致出现阴阳两虚证的严重程度。动脉粥样硬化，是指动脉血管内出现粥样斑块，导致管腔的狭窄，造成相应部位的供血不足。LEAD的病因较为复杂，可能是由多种因素共同作用的结果，其主要症状为肢体乏力，稍微运动就感到下肢明显乏力，运动耐量下降严重者出现间歇性跛行[18]。动脉壁内-中膜厚度（IMT）能够有效评价患者动脉粥样硬化的程度，ABI可以反映外周动脉疾病，是动脉硬度的指标，其与动脉粥样硬化程度息息相关[19]。本研究结果显示，阴阳两虚型的IMT以及斑块厚度较其他两型厚，ABI较其他两型低。LEAD是导致糖尿病足的重要原因，而糖尿病足是糖尿病的一种严重并发症，是糖尿病患者致残、甚至致死的重要原因之一，不但会给患者造成痛苦，而且会使其增添巨大的经济负担[20]。TcPO2测定能够较好地反映糖尿病患者的微循环状态，为可以早期发现糖尿病足风险的指标，也为评价T2DM患者下肢微循环病变程度的指标。该指标可以通过测定位点相连的电极以反映从毛细血管透过表皮弥散出来的氧气含量，进而精确评估组织的缺血程度并指导肢体缺血的治疗[21-22]。而王春梅等[23]的研究表明，当TcPO2越低时，患者的组织灌注会越差。本研究结果显示，阴阳两虚型患者的TcPO2较其他两型低，表明该型的患者组织灌注较差，发生糖尿病足的风险较高。而LDP 值可以反映足部的血流状态。本研究结果显示，阴阳两虚型患者的LDP 值较其他两型低。本研究的多因素Logistic 回归分析结果提示，年龄、FINS、下肢动脉粥样硬化病变程度、斑块厚度、ABI、TcPO2以及LDP 是T2DM 患者不同中医证型的独立影响因素（P＜0.05或P＜0.01）。

综上所述，T2DM患者下肢动脉粥样硬化病变程度及足部微血管改变与中医证型存在相关性；阴阳两虚型患者的下肢动脉粥样硬化病变程度较严重，IMT 及斑块厚度较厚，下肢供血情况较差，足部组织灌注较差。