深刺听宫穴结合热补针法治疗感音神经性耳聋的临床观察

冯维琪， 丁敏， 任思秀， 冯骅， 吴宁波， 任盛苗， 丁伊兰

（1.无锡市中医医院，江苏无锡 214100；2.南京中医药大学，江苏南京 210029）

耳聋是由于各种原因引起的听觉系统、听觉传导系统的病变，从而引起不同程度的听力减退或丧失，临床可分为感音神经性耳聋、传导性耳聋和混合性耳聋，其中以感音神经性耳聋发病率较高，且常规治疗方法疗效不稳定，部分患者迁延难愈可发展为永久性耳聋，严重影响患者的日常生活[1]。本病当归属于中医学“耳聋”“风聋”“久聋”的范畴。中医药治疗耳聋的历史悠久，早在《左传·嘻公二十四年》中就有记载“耳不听五声之和谓之聋”，《景岳全书》中提到，治风聋，仍灸上星二七壮，令气通耳中即愈。其中，针灸疗法具有可操作性强、无副作用等优点。大量研究表明，针刺治疗感音神经性耳聋疗效稳定[2-3]，值得临床广泛推广。针灸学认为，针刺手法与针刺深度是影响针灸疗效的两个关键环节，本研究采用深刺听宫穴结合“热补针法”为主治疗感音神经性耳聋，与西药组、常规针刺组比较，显示出有效性与优效性，为临床治疗感音神经性耳聋提供了新的思路与方案，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组

选取2022年1月至2022年11月无锡市中医医院针灸科、耳鼻喉科病房及门诊收治的90 例明确诊断为感音神经性耳聋的患者为研究对象。按随机数字表将患者随机分为西药组、常规针刺组和热补针法组，每组各30 例。本研究符合医学伦理学要求并通过无锡市中医医院伦理委员会的审核批准，伦理号：SZGJ2021121501。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参照“十三五”规划教材《耳鼻咽喉头颈外科学》[4]中有关感音神经性耳聋的诊断标准拟定。具体表现如下：（1）自觉症状：①听力减退或丧失，日常生活表现为听不见或听不清声音，或在安静时或噪声环境中，可听到声音但听不清说话；②可有耳鸣，或只有耳鸣无听力减退；③伴随症状有眩晕、耳胀闷感或听觉过敏等。（2）耳科检查：①外耳道、鼓膜耳镜和CT 检查排除占位性等器质性病变；②耳听诊为非客观性耳鸣；③纯音测听显示气、骨导同步下降，气骨导差值＜10 dB。

1.2.2 中医辨证标准

参照2019年《中医内科病证诊断疗效标准》[5]中有关“久聋”的诊断标准拟定。具体表现如下：（1）主要症状为长时间耳聋，可伴有轻微眩晕、耳鸣；（2）发病时间长，病势和缓，部分由于突发耳聋后听力未恢复正常所致；（3）致病因素多为退行性变、缺乏营养、耳毒性药物等；（4）专科检查可见鼓膜少光泽，可能伴随增厚、钙化、内陷等；（5）听力检测提示感音神经性耳聋表现；（6）需与耳胀耳闭、听神经瘤相鉴别。

1.3 纳入标准

①符合上述中西医诊断标准；②单侧患病的非遗传性后天感音神经性耳聋；③年龄在18 ～85 岁之间；④病程在1年以内；⑤意识清楚，能配合检查及坚持治疗者；⑥自愿参加本研究并签署知情同意书的患者。

1.4 排除标准

①伴有耳部异物、炎性反应、肿瘤、畸形、外伤、传染性疾病的患者，如：耳带状疱疹、流行性脑脊髓膜炎等；②经耳科检查为传导性耳聋、混合性耳聋者或中枢性耳聋的患者；③合并有严重心、脑、肾、神经系统或血液系统疾病的患者；④惧针、畏针，无法承诺坚持配合治疗或随访的患者。

1.5 剔除与脱落标准

①依从性差，无法完成治疗者，或治疗过程中自行退出者；②在研究过程中出现严重不良反应，不宜继续参加研究者；③中途接受其他治疗方案者。

1.6 治疗方法

1.6.1 西药组

给予西药常规治疗。治疗方案参考“十三五”规划教材《耳鼻咽喉科头颈外科学》[4]中“感音神经性聋”拟定，以营养神经、改善微循环治疗为原则，按照常规剂量给予甲钴胺片（华北制药股份有限公司，批号：国药准字H20031126）口服，每片0.5 mg，每次1 片，每日3 次；银杏叶片（湖北午时药业股份有限公司，批号：国药准字Z20044171）口服，每片19.2 mg，每次1 片，每日3 次，连续服用4周。若出现药物不良反应及时记录及上报。

1.6.2 常规针刺组

给予常规针刺治疗。治疗方案参照“十三五”规划教材《针灸治疗学》[6]中有关“耳鸣耳聋”的治疗方法拟定。具体操作方法如下：患者取仰卧位，以安尔碘消毒棉球进行局部皮肤的常规消毒，选用一次性无菌针灸针（无锡佳健医疗器械股份有限公司，苏械注准20152270225，规格：0.30 mm×40 mm）快速刺皮进针。取穴：主穴取患侧听宫、翳风；配穴取合谷、曲池、中渚；诸穴直刺20 ～30 mm，得气后采用平补平泻手法，以局部感觉酸麻重胀“得气”时即停止捻转。每次留针30 min，隔天施针1 次，1 周治疗3 次，连续治疗4周。

1.6.3 热补针法组

在常规针刺治疗的基础上，给予深刺听宫穴结合热补针法治疗。具体操作方法如下：患者取舒适坐位，常规消毒穴位局部皮肤，医者立于患者身旁，选用一次性无菌针灸针（无锡佳健医疗器械股份有限公司，苏械注准20152270225，规格：0.40 mm × 70 mm）。嘱患者张口，先针听宫穴，押手触摸到下颌骨髁状突后方凹陷，采用夹持进针法。押手夹持无菌棉球，捏住针身下端，双手协同发力，针身约斜45°进针。继向内下方刺入深度50 ～65 mm，达针刺深度后嘱患者保持不动。然后在听宫行“热补针法”，即行重插轻提手法多次，之后再拇指向前，食指向后左捻针身，单向捻转多次，以患者感觉局部有温热感为佳，行针时间1 min 后，嘱患者缓慢闭口。继针翳风、合谷、曲池、中渚，针刺方法同常规针刺组，得气后采用平补平泻手法，以局部感觉酸麻重胀“得气”时即停止捻转。每次留针30 min，隔天施针1次，1周治疗3次，连续治疗4周。

杜氏“热补针法”[7-8]是由传统中医手法“烧山火”手法去芜存菁而来。“烧山火”手法是由呼吸、徐疾、提插、捻转、九六、开阖等多种单式手法经古人多次总结，糅合以上手法中的补法组合而成。杜氏“热补针法”不拘泥于分层及手法次数，强调在施术过程中“得气”与“守气”的重要性，并加以单向捻转以求“守气”效应持续时间更长，可操作性强，具有温经散寒，通络止痛的效用，形成了独特的热补针法，属于温通针法的一种。操作要领：施术时一次性进针到达腧穴所需深度，待针下得气后行重插轻提手法多次，之后再拇指向前，食指向后左捻针身，单向捻转多次，待针下有温热感，留针候气。

深刺听宫穴：听宫穴为手太阳小肠经腧穴，常规针刺深度为25 ～30 mm，一般不超过40 mm[9]，方案中长针向内下方向深刺听宫穴，刺入深度50 ～65 mm，更接近病灶局部，可提高大脑听觉中枢兴奋性，加速脑组织代谢和修复，改善耳周局部微循环；局部得气明显，激发耳部经络气血，使经络畅通，达到复聪的作用。

1.7 观察指标

1.7.1 纯音听阈测定

分别于治疗前后测定2组患者平均听阈值的变化情况，由耳鼻喉科医生操作及记录，根据“纯音气导和骨导听阈基本测听法”所规定的方法，采用Clinical Audiometer AC40型纯音电测听仪进行测定。

1.7.2 耳鸣程度分级

0级，无耳鸣；Ⅰ级，在无背景噪声环境中有耳鸣；Ⅱ级，在有背景噪声环境中仍感耳鸣，但不影响睡眠；Ⅲ级，在有噪声环境中感到耳鸣，明显影响入睡或耳鸣吵醒“睡眠”。

1.7.3 听力损失程度分级

依据世界卫生组织制定的标准，以500、1 000、2 000、4 000 Hz 共4 个频率的平均听阈为依据，将听力损失进行如下分级：0 级（正常）：≤25 dBHL；1 级（轻度）：26～40 dBHL；2 级（中度）：41～60 dBHL；3 级（重度）：61～80 dBHL；4级（极重度）：≥81 dBHL。

1.8 疗效判定标准

参考《突发性聋诊断和治疗指南（2015）》[10]中的标准评定临床疗效。

痊愈：患耳纯音平均听阈达到患病前水平或达到健耳水平；显效：听阈4 个频率的平均听阈改善30 dB 以上；有效：听阈4 个频率的平均听阈改善15～30 dB；无效：听阈4 个频率的平均听阈改善不足15 dB。总有效率=（痊愈例数+显效例数+有效例数）/总病例数×100%。

1.9 统计方法

采用SPSS 19.0 统计软件进行数据的统计分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较满足方差齐性采用LSD 检验分析，不满足方差齐性采用H检验；计数资料采用率或构成比表示，组间比较采用卡方检验；等级资料组间比较采用秩和检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者基线资料比较

西药组30 例患者中，男性17 例，女性13 例；年龄30～81岁，平均年龄（53.83±13.95）岁；病程1～42周，平均病程（18.33±6.72）周。常规针刺组30 例患者中，男性11 例，女性19 例；年龄27～84岁，平均年龄（53.77±13.59）岁；病程1～40周，平均病程（20.61±8.58）周。热补针法组30 例患者中，男性12例，女性18例；年龄25～81岁，平均年龄（48.73±13.54）岁；病程1～44 周，平均病程（22.49±8.87）周。3组患者的性别、年龄、病程等一般情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表明3组患者的基线特征基本一致，具有可比性。

2.2 3组患者治疗前后平均听阈值比较

表1 结果显示：治疗前，3 组患者平均听阈值比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，3 组患者的平均听阈值均明显改善（P＜0.05），且热补针法组在改善平均听阈值方面明显优于西药组与常规针刺组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表1 3组感音神经性耳聋患者治疗前后平均听阈值比较Table 1 Comparison of mean hearing thresholds among three groups of patients with sensorineural hearing loss（SNHL）before and after treatment（±s，kHz）

表1 3组感音神经性耳聋患者治疗前后平均听阈值比较Table 1 Comparison of mean hearing thresholds among three groups of patients with sensorineural hearing loss（SNHL）before and after treatment（±s，kHz）

注：①P＜0.05，与同组治疗前比较；②P＜0.05，与热补针法组治疗后比较

组别西药组常规针刺组热补针法组例数/例30 30 30平均听阈值治疗前58.08±29.28 55.50±25.73 49.83±25.50治疗后48.67±30.11①②45.43±24.88①②34.75±23.72①

2.3 3组患者治疗前后耳鸣程度分级比较

表2 结果显示：治疗前，3 组患者耳鸣程度分级比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，3 组患者的耳鸣程度分级均明显改善（P＜0.05），且热补针法组在改善耳鸣程度分级方面明显优于西药组、常规针刺组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 3组感音神经性耳聋患者治疗前后耳鸣程度分级比较Table 2 Comparison of tinnitus grade among three groups of patients with sensorineural hearing loss（SNHL）before and after treatment[例（%）]

2.4 3组患者治疗前后听力损失程度分级比较

表3 结果显示：治疗前，3 组患者听力损失程度分级比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，热补针法组听力损失程度分级明显改善（P＜0.05），西药组、常规针刺组听力损失程度分级无明显改善（P＞0.05）。

表3 3组感音神经性耳聋患者治疗前后听力损失程度分级比较Table 3 Comparison of hearing loss grade among three groups of patients with sensorineural hearing loss（SNHL）before and after treatment[例（%）]

2.5 3组患者临床疗效比较

表4 结果显示：热补针法组总有效率为80.00%（24/30），常规针刺组为43.33%（13/30），西药组为50.00%（15/30）。热补针法组疗效优于常规针刺组与西药组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表4 3组感音神经性耳聋患者临床疗效比较Table 4 Comparison of clinical efficacy among three groups of patients with sensorineural hearing loss（SNHL）[例（%）]

3 讨论

感音神经性耳聋（sensorineural hearing loss，SNHL）是指因声波感受和分析路径（内耳听毛细胞、听神经、血管纹或螺旋神经节）引起的听力障碍，从而造成患者听力减退或听力丧失[11]。研究[12]显示，2006年我国耳聋人数在残疾人数中占比达四分之一。近年来，随着人口老龄化、噪音污染、药物毒性等原因，耳聋人数呈现快速上升的趋势，目前已成为影响居民健康的全球性问题，其中，感音神经性耳聋患者占耳聋分型的60%以上。其发病机制尚无统一认识，大多数学者认为，耳聋的发病机制可为单因素或多因素共同作用的结果，主要有以下观点[13]：①可能为病毒感染引起局部血管收缩，进而引起内耳功能障碍引起听力下降；②内耳血供由于其解剖的特殊性，任何通路上的循环障碍均可引起内耳细胞损伤；③各种原因引起的颅内压、鼻咽腔压力突然升高，造成迷路窗膜损坏引起眩晕及耳聋；④免疫机制异常，引起内耳中血管膜降解，造成内耳缺血缺氧。另外，心理因素与SNHL的关系也越来越受到重视[14]。现代医学尚无统一治疗方案[15]，主要以对症治疗为主，包括药物疗法，如营养神经、改善微循环、抗病毒治疗等，高压氧治疗，新型治疗方案如干细胞治疗等，多种现代医学治疗方案虽有一定疗效，但仍有部分患者听力不能恢复，甚至发展为永久性听力丧失[16]。

中医关于耳聋的记载最早见于马王堆汉墓出土的《足臂十一脉灸经》和《阴阳十一脉灸经》，因耳鸣、耳聋临证常兼出现，故古籍常将两者统一作述，如《诸病源候论·耳病诸疾》云：“耳鸣不止，则变成聋。”《内经》认为，本病病机无外乎虚实两类，虚者可因气虚、血虚、液脱、髓减等，实者可因六淫、肝逆、肠胃不和等，奠定了耳聋辨证的基础，历代医家论述皆宗于此，如《古今医统·耳证门》也说：“耳聋证，乃气道不通，痰火郁结。”《医林改错》作者王清任认为，瘀血导致耳聋为病机。《医贯·卷五》言：“至于阴虚者，亦有耳聋。”《温热经纬》云：“金受火烁，则耳聋。”中医治疗方案以辨证论治为基础，如补益肝肾、补脾益气、活血化瘀、祛痰散热等大法。针灸疗法无副作用，可操作性强，在耳聋的临床治疗中占据主导地位。现代研究[17]表明，针灸治疗耳聋主要依靠以下机制：①刺激耳廓周围神经，改善内耳微循环，提高内耳毛细血管通透性以达到治疗效果；②针刺可提高耳蜗细胞的兴奋性，从而增强听觉功能；③针刺作用于大脑皮层听觉中枢，提高神经中枢兴奋性。王茗茗等[18]研究突发性耳聋患者针刺与血液流变学的关系，通过观察血浆黏度比、红细胞电泳、红细胞压积和纤维蛋白原、血沉等血液流变学指标，得出结论：针灸疗法可以改善机体的血液流变学指标和微循环，促进耳聋患者的临床康复。韦永政等[19]总结林国华教授针灸治疗难治性突发性耳聋经验，主张临证必用听宫，主取少阳经穴，辅予辨经取穴，必要时调气调神、加取募穴，共奏通耳复聪之效。大量临床报道显示出针灸治疗耳聋疗效的确切性，为临床针灸治疗本病提供了坚实的科学依据。

本研究治疗方案的拟定秉承传统针灸思维，强调针灸取效的两个关键环节，即针刺深度及针刺手法，以追求针灸疗效最大化，采用深刺听宫穴结合热补针法为主治疗感音神经性耳聋，取得满意疗效。听宫穴属手太阳小肠经，为手、足少阳和手太阳三经之会，高式国在《针灸穴名解》解释“耳司听，故名听宫，宫，深室也，以喻耳窍。”位于面部耳前，经络循行过耳，主治耳鸣、耳聋等耳疾，如《灵枢·厥病》言：“耳聋无闻，取耳中。”耳中即听宫穴。《针灸逢源》云：“听宫在耳中珠子。大如赤小豆。治失音癫疾耳聋蝉鸣。”针刺听宫可以调节耳内经气的盈亏，具有开窍聪耳、通经活络的功效。从解剖学来看，听宫下组织依次为皮肤、皮下组织、外耳道软骨、腮腺囊，前方为脑膜中动脉、下颌神经，后方为颈内动脉、颈内静脉、迷走神经、舌下神经、副神经。《素问·刺要论》记载：“病有浮沉，刺有浅深，各有至理，无过其道。”针刺深浅的疗效差异说法不一，国医大师程莘农认为，针刺浅深是毫针刺法的重要技术指标之一，可直接决定疗效[20]。临床观察发现，深刺听宫穴较浅刺疗效更佳[21-22]。

针灸学理论认为，针至病位方能气至病所，明辨病位所在，并采用不同的针刺深度、角度、方向及针刺手法，使术有所施，才能效如桴鼓[23]。杜氏“热补针法”属于温通针法的一种，具有刺激量大、传导力强的特点。温通针法治疗感音神经性耳聋已有临床报道，研究[24-25]表明，温通针法治疗突发性耳鸣耳聋，具有简便廉验的优点，值得临床推广。黄劲柏[26]报道1 例运用改良“烧山火”手法针刺治疗耳聋医案，疗效满意。深刺听宫穴结合热补针法，在治疗过程中充分体现了温、通的治疗作用。通，有疏通经脉之意；温，能振奋阳气，祛除邪气。疏通耳部经络，通调全身气血，欲温先通，以通促温，濡养耳窍。深刺听宫穴结合热补针法，可增强听宫穴局部针感，使耳部郁滞之经气得以疏通，气血得以调和，从而使“壅塞”之耳窍顿开，耳聪复初。余常规针刺取穴中以局部与远端取穴相配合，翳风位于耳垂后，《针灸大成》曰：“翳风，主耳鸣耳聋。”合谷、曲池属手阳明大肠经，“经络所过，主治所及”，手阳明大肠经循行过耳，故可治耳疾。中渚属手少阳三焦经，有疏风通络、通利耳窍之功，亦是治疗耳聋验穴。

本研究结果显示：经治疗4 周后，3 组患者的平均听阈值均明显改善（P＜0.05），且热补针法组在改善平均听阈值方面明显优于西药组与常规针刺组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。治疗后，3 组患者的耳鸣程度分级均明显改善（P＜0.05），且热补针法组在改善耳鸣程度分级方面明显优于西药组、常规针刺组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后，热补针法组听力损失程度分级明显改善（P＜0.05），西药组、常规针刺组听力损失程度分级无明显改善（P＞0.05）。热补针法组总有效率为80.00%（24/30），常规针刺组为43.33%（13/30），西药组为50.00%（15/30）。热补针法组疗效优于常规针刺组与西药组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，本研究采用深刺听宫穴结合热补针法治疗感音神经性耳聋，能明显改善患者的听力与耳鸣症状，疗效确切，值得在临床进一步推广应用和深入研究。