基于脑肠互动针刺疗法治疗功能性消化不良肝胃不和证伴焦虑抑郁的临床观察

2023-11-20常雨张艮霜韩海瑞林伟张艺川刘永梅范明明

广州中医药大学学报 2023年11期

常雨，张艮霜，韩海瑞，林伟，张艺川，刘永梅，范明明

（黑龙江省中医药科学院，黑龙江哈尔滨 150000）

功能性消化不良（functional dyspepsia，FD）是一种常见的功能性胃肠疾病，其主要症状包括上腹部疼痛或烧灼感、餐后饱胀感、早饱感等，本病全球发病率为5%～11%，同时占我国消化科门诊总量的20%～40%[1]。虽然本病没有明显的器质性病变，但症状顽固难愈，且易反复，严重影响了患者的生活质量和身心健康。功能性消化不良的确切发病机制很复杂，目前尚未完全清楚。2016年罗马委员会将功能性消化不良定义为脑-肠互动紊乱性疾病，同时研究发现，功能性消化不良与心理障碍包括焦虑和抑郁高度相关[2]。本研究基于脑肠互动理论采用针刺疗法治疗功能性消化不良，取得显著疗效，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组

选取2021年8月至2022年9月黑龙江省中医药科学院综合内科、老年病科门诊就诊的60 例明确诊断为功能性消化不良伴焦虑抑郁的患者为研究对象。按随机数字表将患者随机分为观察组和对照组，每组各30 例。本研究符合医学伦理学要求并通过黑龙江省中医药科学院伦理委员会的审核批准，伦理号：2020-032-01。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

功能性消化不良参照罗马Ⅳ诊断标准[3]拟定。即包括以下一项或多项：①餐后饱胀；②早饱感；③上腹痛；④上腹烧灼感；⑤没有可解释上述症状的结构性疾病证据（包括上消化道内镜），且病程超过6个月，近3个月内有相关症状。焦虑抑郁诊断标准：汉密尔顿焦虑量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）评分≥14分，汉密尔顿抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）评分≥18分。

1.2.2 中医辨证标准

参照《功能性消化不良中医诊疗专家共识意见（2017）》[1]拟定。符合中医肝胃不和证的诊断标准。具体为主症：①胃脘胀满或疼痛；②两胁胀满。次症：①每因情志不畅而发作或加重；②心烦；③嗳气频作；④善叹息。舌脉：①舌淡红，苔薄白；②脉弦。当参与者符合所有主要症状和任何两个次要症状时，即可诊断。

1.3 纳入标准

①符合上述中西医诊断标准；②HAMA-14 评分≥14 分、HAMD-17 评分≥18 分；③年龄在20～70 岁之间，无性别要求；④自愿参加本研究并签署知情同意书的患者。

1.4 排除标准

①2 周内服用作用于或影响胃肠系统（如质子泵抑制剂、H2受体阻滞剂、促动力药）及精神类药品的患者；②已知对本试验中使用的药物、针刺过敏或不耐受的患者；③HAMD 抑郁量表第三项≥2 分，即有自杀倾向的患者；④拟怀孕、怀孕或者哺乳期的妇女；⑤试验开始前1个月参加其他介入性临床试验的患者。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组

给予多潘立酮片治疗。多潘立酮片（西安杨森生物制药有限公司，批号：国药准字H10910003，规格：10 mg×30片），每次1片，每日3次，饭前15～30 min服用，疗程为4周。

1.5.2 观察组

基于脑肠互动理论，给予针刺治疗。具体操作方法如下：（1）体位：患者取仰卧位；（2）选穴：中脘、足三里（双侧）、内关（双侧）、太冲（双侧）、百会、神庭、印堂、神门（双侧），腧穴定位参照《腧穴名称与定位》；（3）针具：本研究中使用的针具均为安迪牌一次性使用无菌针灸针，贵州安迪医疗设备有限公司生产，规格：0.35 mm×40 mm；（4）针刺操作：术者立于患者右侧，按照从左至右，从上至下的顺序，依次对百会、神庭、印堂、中脘、内关、神门、足三里、太冲进行消毒及针刺。各个穴位具体操作如下：①百会：沿皮下向后斜刺0.5～0.8 寸，与头皮成45°；②神庭：平刺0.5～0.8 寸；③印堂：提捏局部皮肤，平刺0.3～0.5寸；④中脘：直刺1～1.5寸，得气后进行提插捻转补法运针，由浅入深，重插轻提，提插幅度较小为0.3～0.5寸，捻转频率为30～60 次/min，手法用力较轻；⑤内关：直刺0.5～1.5 寸得气后进行提插捻转泻法运针，由深入浅，轻插重提，提插幅度较大为0.2～0.4寸，捻转频率为60～90 次/min，手法用力较重；⑥神门：直刺0.3～0.5寸；⑦足三里：直刺1～2寸，得气后进行提插捻转补法运针同上法；⑧太冲：斜刺0.5～1 寸，使用开阖泻法，出针时摇大针孔，出针后不按压针孔。以上补泻手法均进针后操作3 min，留针30 min，出针时再操作2～3 min。每日1次，治疗6次为1个疗程，休息1 d后继续下1个疗程。共治疗4个疗程。

1.6 观察指标

1.6.1 肝胃不和证评分

参照文献方法[1]按4 级分级标准进行评价。主症评分标准为：0 级为无症状，计为0 分；Ⅰ级为症状轻微且不影响日常生活，计为2分；Ⅱ级为症状明显且部分影响日常生活，计为4分；Ⅲ级为症状严重且显著影响工作生活，计为6分。次症评分标准为：0 级为无症状，计为0 分；Ⅰ级为症状轻微且不影响日常生活，计为1分；Ⅱ级为症状明显且部分影响日常生活，计为2分；Ⅲ级为症状严重且显著影响工作生活，计为3分。主症积分与次症积分之和为肝胃不和证积分，分别于治疗前后观察2组患者肝胃不和证积分并进行评价。

1.6.2 总体症状积分评价

总体症状积分包括四项积分，分别为餐后饱胀不适、早饱、上腹部疼痛、上腹部烧灼感。四项症状积分=症状严重程度×发作频率。其中，症状发作频率判定标准和症状严重程度判定标准参考相关文献研究[1]分为0 级、Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级进行评估得分。

1.6.3 焦虑抑郁程度评估

参考文献方法[4]采用HAMA、HAMD 评分进行判定。HAMA 评分包括14 个项目，每个项目按照轻重程度分别计为0、1、2、3、4分，分值范围为0～56分；HAMD评分包含17个项目，计分方法同HAMA评分，分值范围为0～68分。分值越高，表明焦虑抑郁状态越严重。

1.6.4 生活质量评分

采用尼平生活质量量表（NDI-QOL）评分进行判定。该量表包括对日常生活及工作的干扰、认知控制、食物饮料、睡眠打扰4 个领域共25 个条目进行评估[5]。计分公式为：总得分=100-（S-M）/R×100，每个问题分别计0～5分，S为各条目原始得分之和，M为每个条目最小可能得分的总和，总分的最大范围记为R。分数越高，表示生活质量越高。

1.7 统计方法

采用SPSS 25.0 统计软件进行数据的统计分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用率或构成比表示，组间比较采用卡方检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者基线资料比较

观察组30例患者中，男13例，女17例；年龄28 ～63岁，平均（43.00±14.38）岁；病程15 ～51个月，平均（33.60±13.05）个月。对照组30例患者中，男12 例，女18 例；年龄28 ～61 岁，平均（42.80±16.57）岁；病程17 ～48个月，平均（31.20±14.14）个月。2 组患者的性别、年龄、病程等一般情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表明2 组患者的基线特征基本一致，具有可比性。

2.2 2组患者治疗前后肝胃不和证积分比较

表1 结果显示：治疗前，2 组患者肝胃不和证积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组患者的肝胃不和证积分明显改善（P＜0.01），且观察组在改善肝胃不和证积分方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。

表1 2组功能性消化不良肝胃不和证伴焦虑抑郁患者治疗前后肝胃不和证积分比较Table 1 Comparison of liver-stomach disharmony scores between two groups of patients with liverstomach disharmony type of functional dyspepsia complicated with anxiety and depression before and after treatment（±s，分）

注：①P＜0.01，与同组治疗前比较；②P＜0.01，与对照组治疗后比较

组别对照组观察组时间治疗前治疗后治疗前治疗后例数/例30 30 30 30肝胃不和证积分20.2±3.29 13.6±5.72①19.4±3.74 8.8±4.13①②

2.3 2组患者治疗前后总体症状积分比较

表2 结果显示：治疗前，2 组患者总体症状积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组患者的总体症状积分水平明显改善（P＜0.01），且观察组在改善总体症状积分方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。

表2 2组功能性消化不良肝胃不和证伴焦虑抑郁患者治疗前后总体症状积分比较Table 2 Comparison of overall symptom scores between two groups of patients with liver-stomach disharmony type of functional dyspepsia complicated with anxiety and depression before and after treatmentt（±s，分）

注：①P＜0.01，与同组治疗前比较；②P＜0.01，与对照组治疗后比较

组别对照组观察组时间治疗前治疗后治疗前治疗后例数/例30 30 30 30餐后饱胀不适3.20±1.11 1.50±1.02①3.30±0.709 0.80±0.65①②早饱3.33±0.75 1.23±1.05①3.37±0.75 0.73±0.81①②上腹部灼烧感3.33±0.79 0.97±0.66①3.27±0.85 0.43±0.50①②上腹部疼痛2.77±1.12 1.30±1.22①2.83±1.07 0.70±0.86①②

2.4 2组患者治疗前后HAMA、HAMD评分比较

表3 结果显示：治疗前，2 组患者HAMA、HAMD 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组患者HAMA、HAMD 评分明显改善（P＜0.01），且观察组在改善HAMA、HAMD 评分方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。

表3 2组功能性消化不良肝胃不和证伴焦虑抑郁患者治疗前后HAMA、HAMD评分比较Table 3 Comparison of HAMA and HAMD scores between two groups of patients with liver-stomach disharmony type of functional dyspepsia complicated with anxiety and depression before and after treatment（±s，分）

注：①P＜0.01，与同组治疗前比较；②P＜0.01，与对照组治疗后比较

组别对照组观察组时间治疗前治疗后治疗前治疗后例数/例30 30 30 30 HAMA 22.23±6.14 16.17±3.39①22.30±6.04 13.70±3.88①②HAMD 24.17±5.52 19.03±4.54①25.30±8.32 14.80±5.85①②

2.5 2组患者治疗前后NDI-QOL评分比较

表4结果显示：治疗前，2组患者NDI-QOL评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组患者的NDI-QOL 评分水平明显改善（P＜0.01），且观察组在改善NDI-QOL评分方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。

表4 2组功能性消化不良肝胃不和证伴焦虑抑郁患者治疗前后NDI-QOL评分比较Table 4 Comparison of NDI-QOL scores between two groups of patients with liver-stomach disharmony type of functional dyspepsia complicated with anxiety and depression before and after treatment（±s，分）

注：①P＜0.01，与同组治疗前比较；②P＜0.01，与对照组治疗后比较

组别对照组观察组时间治疗前治疗后治疗前治疗后例数/例30 30 30 30对日常生活及工作的干扰34.97±13.11 44.97±11.60①35.10±12.48 55.03±10.83①②认知控制41.80±15.35 51.97±11.61①41.97±15.34 61.97±10.54①②食物饮料46.97±15.28 57.97±8.58①46.93±12.27 65.97±9.19①②睡眠干扰49.03±16.30 57.97±12.44①48.97±13.93 68.03±10.35①②

3 讨论

3.1 基于脑肠互动治疗依据

中医强调整体观念，并十分重视藏象理论，同时也应用到脏腑经络辨证体系中，以脑肠上下相通、互相联系形成脑肠互动，强调心理状态与胃肠道疾病之间的联系，即“肠”的功能紊乱可导致焦虑、心烦等，“脑”失调相应也会出现纳呆、腹胀、腹痛等[6]。在中医理论中，脑和肠的理解要比现代医学中单纯器官的定义要复杂得多。《本草纲目·辛夷》中记载“脑为元神之府”，意指脑是人体精神思维活动所居之处，《医学衷中参西录·痫痉癫狂门》中记载“心脑息息相通，其神明自湛然长醒”，都可以说明“心脑共主神明”[7]。综上，“脑”应指的是“脑神”，主司机体精神意识、感觉运动，使得脾升胃降，五脏调达，七窍通畅。“肠”指脾、胃及大肠、小肠，主要生理功能包括受纳腐熟水谷，运化水谷精微等。而经络为脑肠传导传达之通路，《灵枢·经脉》记载：“胃足阳明之脉，……循发际，至额颅。”唐容川云：“脏腑经脉，皆交于脑，源流出入，岂无其路。”[8]脑肠在生理与病理中相互影响，《灵枢·五癃津液别论》曰：“五谷之津液，和合而为膏者，内渗于骨空，补益脑髓而下流于阴股。”《灵枢·平人绝谷》曰：“神者，水谷之精气也。”说明脑髓来源为后天水谷之精的不断补充，而脑神功能异常反过来又可影响到脾胃的运化、肠的受盛、传导功能[9]。

而现代医学中脑-肠轴的概念与中医脑肠互动类似，脑-肠轴通过下丘脑-垂体-肾上腺轴、边缘系统、肠神经系统、自主神经系统和内分泌系统等进行沟通交流[10]。脑-肠轴障碍可能导致许多症状如功能性消化不良患者常见的内脏高敏感、上腹胀满、食欲不振和焦虑抑郁等。异常肠道信号可能会改变调节情感和疼痛行为的关键大脑区域，具体为由胃肥大细胞驱动的迷走神经活动诱导杏仁核中促肾上腺皮质激素释放因子受体信号的长期变化，这可能是疼痛、焦虑和抑郁增强的原因[11]。一项针对瑞典人群的研究表明，基线时的焦虑会使10年随访后患功能性消化不良的风险增加近8倍[12]。此外，脑肠肽（brain gut peptide，BGP），作为一种肽类激素，还具有神经递质与激素的双重功效，是重要载体。胃肠系统和神经系统的BGP 通过内分泌、神经分泌和旁分泌途径调节胃肠的运动、感觉、传导、吸收等复杂功能[13]。胃肠道和大脑之间双向通讯的复杂机制与功能性消化不良密切相关，是理解相关症状的关键。

3.2 基于脑肠互动的选穴依据

中脘、足三里、内关被称为胃三针，取穴精简，直达病所，被广泛运用于包括功能性消化不良在内的多种胃肠疾病当中。足三里乃足阳明胃经之合穴，“合治内腑，凡六腑有病皆可取之”，故刺激足三里穴能够调理脾胃、行气消胀、升降气机。现代医学研究证实，针刺足三里能调节胃电节律及GAS 和MTL 改善胃肠运动，还能激活边缘系统，与行为、认知、情绪调节密切相关[14]。内关系手厥阴经之络穴，与三焦经互为表里，又为八脉交会穴，故可宁心安神，理气止痛，和胃降逆，主治胃、心胸和神志病。电针内关穴通过影响中枢γ-氨基丁酸传递，降低传出迷走神经纤维的抑制，对胃动力进行调节[15]。中脘是任脉与手太阳、手少阳、足阳明经之交会穴，是胃之精气结聚的部位。故中脘具有健脾和胃、行气化滞、升清降浊的作用。《循经考穴编》中云中脘主治一切脾胃之疾，无所不疗。且中脘与足三里为合募配穴，配伍应用对功能性消化不良患者生活质量和餐后饱胀不适症状的改善更为显著，对眶额皮质和前扣带回的调控更为集中，且针刺中脘穴对患者异常脑区的调整范围更加广泛。太冲为足厥阴肝经之输穴，又为原气所过和留止之原穴，肝经“夹胃”而行，与此紧密联系。又因太冲在五行中属土，为木经之土穴，有疏肝调中的作用，肝脾同调，是疏肝和胃之要穴，对肝胃不和之胃痛、胃胀、呃逆、呕吐、嗳气皆有甚效。此外，太冲穴疏肝解郁可以有效地改善焦虑、抑郁的症状[16]。

同时还注重选取调控脑神的经穴，发挥脑肠互动作用，以达到心身同治的目的。《素问·骨空论》记载督脉“上额交巅上，入络脑”。《备急千金要方·灸法门》也明确讲：“头者，身之元首，人神所注，气口精明，三百六十五络，皆上归于头”。都能说明督脉与脑的关系密切[17]。督脉可认为是脑-肠相联结的重要通路。百会穴为手三阳、足三阳、督脉、足厥阴经交会之处，为各经脉阳气聚集之所位于人体最高正中之处，百病皆治，故名百会。可调补诸经之气，具有调神健脑、安神益智的功效[18]。神庭穴是督脉、足太阳、足阳明三条经脉所共同流经的腧穴，督脉的上行之气在此聚集，有行气调神、醒脑开窍、通督解郁的作用[19]。电针百会配神庭穴能够调节脑肠轴中5-羟色胺（5-HT）水平，进而减轻疼痛症状，使焦虑、抑郁状态得到改善[20]。印堂位于大脑额极在头皮的投射区，具有宁心安神的功效，且能调节情志。神门为心经之原穴，“五脏有疾取之十二原”，心藏神，故治疗各种神志病[21]。针刺神门穴，能调和阴阳，宁心安神，调畅气机，使心气畅通，脑有所养，神有所归[22]。针刺神门与内关两穴可以激活与情感、思维相关的脑区，降低内脏感受器和中枢神经系统的敏感性，改善躯体及精神症状[23]。

本研究结果显示，治疗4 周后，2 组患者的肝胃不和证评分明显改善（P＜0.01），且观察组在改善肝胃不和证评分方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。治疗后，2 组患者的总体症状积分水平明显改善（P＜0.01），且观察组在改善总体症状积分方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。治疗后，2 组患者HAMA、HAMD 评分明显改善（P＜0.01），且观察组在改善HAMA、HAMD评分方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。治疗后，2 组患者的NDIQOL 评分水平明显改善（P＜0.01），且观察组在改善NDI-QOL 评分方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。提示基于脑肠互动治疗功能性消化不良伴焦虑抑郁患者疗效确切，同时可给予以后的功能性消化不良治疗思路以启发。但是，本研究仍然存在许多不足之处：①缺乏客观指标，应在治疗前后检查胃肠相关激素、血液指标等；②为更好地观察到大脑相关区域变化，应使用脑电图、功能磁共振成像等技术；③样本量小、观察时间较短，以后要进一步开展大样本、多中心的临床研究，并进行随访，观察远期疗效。

综上所述，基于脑肠互动针刺疗法治疗功能性消化不良肝胃不和证伴焦虑抑郁患者疗效确切，能明显改善患者的临床症状，缓解患者的焦虑抑郁状态，并提高患者的生活质量，值得在临床进一步推广应用与深入研究。