腹腔镜下完全腹膜外疝修补术与开放填充式无张力疝修补术的临床疗效比较

徐永华

【摘要】  目的    探讨在腹股沟疝治疗中应用腹腔镜下完全腹膜外疝修补术（TEP）与开放填充式无张力疝修补术（OP）的效果差异。方法    选择2017年7月—2020年12月上饶市妇幼保健院收治的80例腹股沟疝患者为研究对象，按治疗方式不同分组，各40例。对照组采用OP术治疗，观察组实施TEP术治疗，比较2组手术效果。结果    观察组手术用时长于对照组，住院费用高于对照组，而术中出血量、住院时间、下床活动时间和VAS评分均低于对照组，术后3 d、7 d C-反应蛋白（CRP）、血清白细胞介素-8（IL-8）和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平低于对照组而胃动素（MTL）和胃泌素（GAS）水平高于对照组（P<0.05）；2组并发症比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论    TEP治疗腹股沟疝相较于OP其出血量更少，恢复时间更短且对炎症反应和胃肠功能影响较小，但手术时间和费用较高，临床需根据患者个体情况酌情选择。

【关键词】  腹股沟疝； 腹腔镜下完全腹膜外疝修补术； 开放填充式无张力疝修补术； 胃肠功能

A comparative study on the clinical efficacy of laparoscopic complete extraperitoneal hernia repair and open filling tension-free hernia repair

Xu Yonghua. The Shangrao Maternal and Child Health Hospital，Shangrao，Jiangxi   334000

【Abstract】  Objective    To investigate the effect of laparoscopic total extraperitoneal hernia repair （TEP） and open filling tension-free hernia repair（OP） in the treatment of inguinal hernia. Methods    A total of 80 patients with inguinal hernia admitted to our hospital from July 2017 to December 2020 were selected as the research objects， and they were divided into 40 cases in each group according to the treatment style. OP was used in the control group， TEP was used in the observation group， and the surgical effects of the two groups were compared. Results    The operation time of the observation group was longer than that of the control group， the hospitalization cost was higher than that of the control group， and the intraoperative blood loss， hospitalization time， ambulation time and VAS score were all lower than those of the control group. The level of α was lower than that of the control group， while the levels of MTL and GAS were higher than those of the control group （P<0.05）. There was no difference in complications between the two groups（P>0.05）. Conclusion    Compared with OP， TEP treatment of inguinal hernia has lower blood loss， shorter recovery time and less impact on inflammatory response and gastrointestinal function， but the operation time and cost are higher.

【Key Words】  Inguinal hernia； Laparoscopic complete extraperitoneal hernia repair； Open filling tension-free hernia repair； Complications gastrointestinal function

中圖分类号：R656.2+1        文献标识码：A        文章编号：1672-1721（2023）29-0018-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.29.006

腹股沟疝是普外科常见病和多发病，具有明显性别差异，男性发病率显著高于女性。该病病因不明，多和腹腔内压力增高以及腹壁薄弱相关。临床调查发现，腹股沟疝的发生发展与长期吸烟、肥胖以及不良饮食生活习惯等相关。疾病初期无特异性症状，部分表现为突出性肿块且伴随轻微坠胀感，若治疗不及时，随病症发展肿块增大且伴随剧烈疼痛，严重影响患者健康[1]。手术是目前临床治疗腹股沟疝的主要手段，包括传统疝修补术、无张力疝修补术和腹腔镜疝修补术。各术式治疗腹股沟疝有利有弊，尚无“金标准”手术方式，临床多根据具体情况择优选择[2-3]。而本次研究为进一步了解TEP和OP治疗差异，特针对上饶市妇幼保健院80例腹股沟疝患者展开调查研究，分析2种术式治疗效果、成本和相关实验室指标变化，报告如下。

1    资料与方法

1.1    一般资料    将上饶市妇幼保健院2017年

7月—2020年12月收治的80例腹股沟疝患者按治疗方式的不同分组。观察组40例，男性33例，女性7例；年龄23～72岁，平均年龄（47.53±1.67）岁；疾病类型，斜疝31例，直疝9例；疝分型，Ⅰ型3例，Ⅱ型30例，Ⅲ型7例。对照组中40例，男性35例，女性5例；年龄25～71岁，平均年龄（47.61±1.52）岁；疾病类型，斜疝32例，直疝8例；疝分型，Ⅰ型4例，Ⅱ型28例，Ⅲ型8例，2组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。

纳入标准：符合《成人腹股沟疝诊断和治疗指南》[4]中关于腹股沟疝诊断标准；患者及家属对研究知情同意；年龄≥18岁；符合手术指征；病历资料完整且依从性良好。

排除标准：身体耐受性差无法接受外科手术治疗者；因其他原因致腹内压增高者；存在精神病史者；合并严重肝肾功能缺陷者；凝血异常或短期接受抗凝治疗者；妊娠及哺乳期女性；中途转院或因其他原因无法参与研究者；隨访脱落者。

1.2    方法    2组患者入院后均接受实验室检查并常规建立静脉通道，加强补液和营养支持，术前6 h禁食禁饮，入室前常规调整手术室环境温度、湿度并检查各器械运转是否正常。对照组术前以抗生素预防感染，患者取平卧位，行硬膜外麻醉，消毒铺巾，于腹股沟韧带中点上约2 cm至耻骨结节做3～4 cm斜行切口，逐层切开皮下组织、腹外斜肌腱膜、提睾肌，待腹股沟韧带和肌腱暴露后，游离精索或子宫圆韧带，于耻骨结节2 cm处悬吊牵引，于术野清晰下明确疝囊、精索位置。直疝者在海氏三角处分离疝囊并收纳回腹腔，斜疝者先沿精索内前方纵行切开暴露提睾肌。若疝囊较小则在其剥落后收纳入腹腔；若疝囊较大需在疝囊颈处横断，远端切除旷置，近端游离缝闭，将网塞缝于疝囊缝扎处固定，并将疝囊完全回纳腹腔，将网塞缝合数针于腹内斜肌下缘、腹股沟韧带及联合肌腱固定。在精索后方置入单层聚丙烯补片（6 cm×10 cm），保证补片充分展平，分别缝于腹股沟韧带及联合肌腱固定，检查术野无活动性出血，完成后检查器械设备，关闭切口并采用可吸收缝线缝合。观察组患者取仰卧位，气管插管全身麻醉后于脐部下缘1 cm处做一观察孔，逐层切开皮肤、皮下组织后，切开腹直肌前鞘，牵开腹直肌，置入直径1 cm的Trocar，连接气腹机并持续注入CO2气体，压力维持在8～10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），镜推法建立腹膜前间隙，在腹腔镜引导下分别于耻骨联合及脐连线上下1/3处取0.5 cm的切口置入2个5 mm Trocar做操作孔，用电刀结合钝性推剥进入耻骨膀胱间隙，暴露耻骨结节及术侧耻骨梳韧带及其下方2 cm，向外侧进入对侧髂窝间隙，待精索、腹股沟韧带和髂血管暴露后找到疝囊位置并分离，用血管钳提起疝囊边缘，钝性结合电刀将疝囊同精索及输精管剥离，完成“精索去腹膜化”，提起疝囊，钝性分离疝囊周围腹膜返折，完整暴露术侧耻骨肌孔，避免损伤其后方髂血管及死亡血管。应用疝补片修剪成12 cm×7.5 cm大小，经观察孔置入平铺覆盖术侧耻骨肌孔，确保网片完全覆盖疝内环口，将疝囊置于补片后方，镜下缓慢放气，见腹膜复位，补片无卷曲后退出腹腔镜及Trocar。用缝线缝合各切口。

1.3    观察指标    （1）手术指标。记录2组手术用时、术中出血量、下床活动时间和住院时间。（2）炎症因子。于术前1 d、术后3 d和7 d晨时取患者空腹静脉血5 mL，离心机血清分离（1 500 r/min，10 min）后取上清液，采用酶联免疫吸附试验（enzyme-linked immunosor-bent assay，ELISA）对2组血清白细胞介素-8（inter-leukin-8，IL-8）、C-反应蛋白（C reactive protein，CRP），放射免疫法测定肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平。（3）胃肠功能。采用ELISA法测定2组胃动素（motilin，MTL）和胃泌素（gastrin，GAS）水平变化。（3）记录2组住院期间并发症发生情况。

1.4    统计学方法    采用SPSS 22.0统计学软件分析数据，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2    结果

2.1    临床指标分析    观察组手术用时长于对照组，而术中出血量、住院时间、下床活动均低于对照组（P<0.05），见表1。

2.2    炎症因子水平分析    整体分析结果可知，各指标组间、时间和交互作用差异有统计学意义（P<0.05）。组内比较，2组术后3 d各指标较术前明显提升，而术后7 d下降（P<0.05）；组间比较，观察组术后3 d和术后7 d各指标水平较对照组差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3    胃肠功能变化分析    术前比较，2组MTL和GAS水平差异无统计学意义（P>0.05）；术后比较，2组MTL和GAS水平较术前降低而观察组MTL和GAS水平高于对照组（P<0.05），见表3。

2.4    并发症分析    2组并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

3    讨论

腹股沟疝是外科常见病之一，以中老年人群居多。现代研究发现，随个体年龄增加，其腹股沟区肌肉腱膜和筋膜胶原合成功能降低，导致局部腹横筋膜薄弱，无法抑制腹腔压力增加，最终导致疝症出现[5]。TEP和OP是目前临床应用最为广泛的腹股沟疝治疗方式。其中OP操作简单、医疗费用低，其接受度更广。而TEP安全高效且对机体影响较小，更有利于术后恢复。关于二者具体效用仍存在较大争议[6]。

本次研究发现，观察组手术指标优于对照组。提示TEP更利于患者恢复且能够降低出血量，但其手术用时和费用更高。分析原因可知，TEP作为一种全新微创术式，特别依赖医师操作水平且使用仪器较为精细、昂贵，进而会增加手术用时和费用[7]。反之OP难度相对较小，使用器材成本较低，用时和费用较低。分析二者炎症反应发现，观察组术后不同时段CRP、IL-8和TNF-α水平均低于对照组。提示TEP相较于OP可以减轻机体炎症反应。分析原因可知，CRP、IL-8和TNF-α是常见的促炎因子，一般情况下，当机体受损时，会导致血清释放炎症介质，而炎症反应的发生会刺激TNF和IL细胞因子，进而增加其水平高度。CRP是肝细胞合成的急性蛋白，主要由IL-6因子调控，是反映机体组织损伤的高灵敏度因子，当机体受损，血浆CRP升高可以加强吞噬细胞吞噬作用，进而清除相关病原微生物[8]。本次研究中，TEP相较于OP切口较小，对机体造成的创伤更小，进而可以减轻炎症反应。分析2组胃肠功能发现，观察组MTL和GAS水平高于对照组，提示TEP治疗腹股沟疝相较于OP可以减轻对胃肠功能的影响。分析原因可知，MTL和GAS是重要的消化道激素，主要负责胃肠功能运转。手术侵入性操作是导致MTL和GAS水平下降的主要因素，OP术式切口大，需要大面积分离疝囊周围组织，因而对机体造成的损伤较大[9]。此外，置入补片过程中，需要对补片进行缝合固定，其张力较大，术后很容易增加患者疼痛感。TEP切口较小且无需直接进入腹腔，不用对补片进行缝合，不仅可以减轻因牵拉固定引起的疼痛，还能减少对胃肠的刺激[10]。由此可见，TEP和OP各有优劣，但相对而言TEP恢复更好且能够满足当前临床需要。

参考文献

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[10] 樊建新，黄君.腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝修补术与开放无张力腹股沟疝修补术治疗老年腹股沟疝的临床效果[J].中国社区医师，2019，35（7）：28，30.