基于《伤寒杂病论》从脾胃论治咽喉不利❋

刘 萍,杜启雪,张若维△,闫赋琴

(1.青岛大学附属山东省妇幼保健院,济南 250014;2.济南市中医医院,济南 250002;3.中国人民解放军总医院医疗保障中心,北京 100039)

咽喉不利,《诸病源候论》曰“府藏冷热不调,气上下哽涩,结搏于喉间,吞吐不利,或塞或痛,故言咽喉不利”[1]。常见咽干、咽痛、异物感及呼吸吞咽异常等不适症状。现代医学中的急慢性咽炎、扁桃体炎皆可从咽喉不利论治。咽喉为胃之上口,足太阴脾经、足阳明胃经皆过咽喉,咽喉功能正常的发挥与脾胃关系密切。《伤寒杂病论》中有较多论述咽喉不利的相关条文,十分重视脾胃在咽喉疾病发病和辨证论治中的重要作用,书中随处可见其顾护脾胃的学术思想,如辨证论治、用药性味归经、药后调护等。

1 水饮内停责之于脾胃亏虚

《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》言“妇人咽中如有炙脔,半夏厚朴汤主之”。《伤寒论》第40条言“伤寒表不解,心下有水气,干呕发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹满,或喘者,小青龙汤主之”。《伤寒论》第160条言“伤寒吐下后,发汗,虚烦,脉甚微,八九日心下痞硬,胁下痛,气上冲咽喉,眩冒,经脉动惕者,久而成痿”。此三则条文皆述水饮内停所致的咽喉不利,水饮内停是咽喉不利的重要病理因素之一。“诸湿肿满,皆属于脾”,脾为生痰之源,痰饮内生首责之脾胃,脾胃虚弱,化湿无力,则聚为痰饮。痰饮凝于咽喉,多见咽中异物感,哽咽不顺,即《圆运动的古中医学》言“湿凝胃逆,则咽中有物不下,有如脔肉”[2]。半夏厚朴汤、小青龙汤证皆为素体脾胃虚弱,痰饮内停。小青龙汤证兼有表寒,故可见发热症状,同时外邪引动内饮,水气变动不居,泛溢脏腑,还可出现各种见证,在肺可咳喘,在胃则干呕,在肠则利,水蓄下焦则小便不利、少腹满。病位虽似在肺,而其病源实属于胃,因寒饮停于胃中,上犯于肺,外加表寒刺激所致[3]。第160则条文中的气上冲咽喉为吐下误治损伤脾胃、水饮运化失常所致,脾胃功能失和,气机上逆,故同时可见眩晕、筋脉动惕等症。

所用方剂有半夏厚朴汤、小青龙汤。半夏厚朴汤,方中半夏化痰散结,降逆和胃,辅以茯苓甘淡入脾、淡渗利湿,生姜主入胃经,温散水饮,三药共化停滞之水饮。厚朴下气宽中、降气散满,苏叶芳香宣通郁气,二药调理气机之郁滞。茯苓、生姜、厚朴、苏叶兼可调和脾胃,以杜生痰之源;小青龙汤,方中麻黄、桂枝、炙甘草,在表辛以发汗散风寒,在里温以助阳化水饮,干姜、细辛、半夏资助中焦阳气,可温化内停之寒饮、降逆祛水,白芍利小便,使水从小便而去,五味子祛水镇咳、收敛逆气。小青龙汤所用之药,属胃者多,属肺者少,大量补土之药可助水饮温化[4]。第160则条文中,仲景未明确指出治疗方药,而苓桂术甘汤主治“心下逆满,气上冲胸”,为脾虚水停之证,与此证病机相合,故推测可用苓桂术甘汤治疗。方中茯苓淡渗利湿,桂枝温阳化水、降气平冲,白术燥湿健脾,与茯苓、甘草合用,补益脾气,培土以制水。上述方药之中皆含大量健运脾胃之药,可见脾胃气虚为其根本病机[5]。

2 实热内扰责之于阳明积热

《伤寒论》第115条言“脉浮热甚,而反灸之,此为实,实以虚治,因火而动,必咽燥吐血”。表实热证误用灸法可致邪热传里而出现阳明实热证。足阳明胃经、足太阴脾经皆过咽喉,阳明内热可循经上冲咽喉,伤及阴液则咽干,窜郁咽中则作痛,如《太平圣惠方》所言,“脾胃有热,则热气上冲,致咽喉肿痛”[6]。《伤寒论》第198条言“阳明病,但头眩不恶寒,故能食而咳,其人咽必痛。若不咳者,咽不痛”。第221条言“阳明病脉浮而紧,咽燥口苦,腹满而喘,发热汗出,不恶寒反恶热,身重”。此两则条文皆述中焦阳热亢盛所致的咽干、咽痛,而无实邪阻滞。《伤寒论》第111条言“太阳病中风,以火劫发汗,邪风被火热,血气流溢,失其常度。两阳相熏灼,其身发黄。阳盛则欲衄,阴虚则小便难。阴阳俱虚竭,身体则枯燥,但头汗出,剂颈而还,腹满微喘,口干咽烂,或不大便,久则谵语,甚者至哕,手足躁扰,捻衣摸床。小便利者,其人可治”。第320条言“少阴病,得之二三日,口燥咽干者,急下之,宜大承气汤”。太阳中风以火劫发汗,致邪热亢盛;阳明热盛,耗伤少阴肾水,故曰少阴病。此两则条文皆述中焦燥实、耗伤阴液所致的咽干、咽烂。燥土克水,阴液枯焦,故口燥咽干、小便难、机体枯燥;内有燥结,故腹喘微满,或不大便、谵语。

张仲景未提出中焦热盛而无实邪阻滞所致咽干、咽痛的治疗方药,而白虎汤可清阳明内热,故推测可用本方治疗[7]。石膏善清肺胃之热,质重气轻,其质重可逐热下行,气轻可逐热上出,知母清泻肾火,防胃火烁及肾水,相火助胃火升腾。粳米、甘草补中益气和胃。此证虽为中焦热盛,却不用黄连、黄芩、龙胆草等药,以其苦寒过于伤胃,石膏虽性微寒,合甘草、粳米却有清养脾胃之功。阳明燥实所致的咽干、咽烂当以大承气汤急下以救之。方中大黄苦寒清热泻下,荡涤肠胃积滞,芒硝咸寒泻热导滞,软坚润燥,硝、黄相须,泻下热结之功益峻。厚朴行气泄满,导滞除燥。枳实溃坚破结,消胀除痞。

3 湿热内蕴责之于中焦升降失常

《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》言“狐惑之为病,状如伤寒,默默欲眠,目不得闭,卧起不安,蚀于喉为惑,蚀于阴为狐,不欲饮食,恶闻食臭,其面目乍赤、乍黑、乍白。蚀于上部则声嗄,甘草泻心汤主之”。狐惑病为湿热郁蒸,上下熏蒸所致[8]。脾胃为脏腑气机上下升降的枢纽,脾气升则肾肝之气皆升,胃气降则心肺之气皆降。若中焦脾胃虚弱,升降失常,津液输布失常郁而化为湿热。中气不足,无力升浮,不能挟肾水上济于心,心火亢盛,则见神思惶惑则见默默欲眠、目不得闭、卧起不安。病见上下,而根在中焦,总由脾胃气虚,湿热浸淫中焦,不能交通心肾所致。

所用方药为甘草泻心汤,方中甘草清泻心火,兼可和中护胃;黄芩、黄连协甘草泻心火,清中焦湿热。人参、大枣、干姜协甘草益气健脾温胃,脾胃气和,升降相因,则心肾可交。半夏辛温燥湿,专入胃腑而降逆气。诸药共奏温阳益气、燥湿清热之效。

4 津亏血少责之于脾胃受损

《金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》言“大逆上气,咽喉不利,止逆下气者,麦门冬汤主之”。《伤寒论·辨脉法第一》曰“寸口脉浮大而医反下之,此为大逆”,此证为误用下法所致的咽喉不利。脾胃化生气血,运化精微,为咽喉输布营养。脾胃健运,水谷精微运化正常,津液充盈,上润咽喉,咽喉得津液濡养才能发挥其正常功能。误用下法首伤脾胃,脾胃虚弱,气血生化乏源,升降失司,精气不能上充咽喉,清窍失养,气逆于上,故见咽喉不利。《伤寒论》第357条言“伤寒六七日,大下后,寸脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至,喉咽不利,唾脓血,泄利不止,为难治,麻黄升麻汤主之”。此证咽喉不利亦为误下所致,同时还可见邪热内陷、脾胃虚寒的表现[9]。《金匮要略血痹虚劳病脉证并治第六》言“虚劳里急,悸,衄,腹中痛,梦失精,四肢酸疼,手足烦热,咽干口燥,小建中汤主之”。小建中汤证见口干咽燥为素体脾胃虚弱,气血化生乏源,阴精不足,虚火上炎所致。《血证论·咽喉》谈到“脾气不布则胃燥不能食,食少不能化,譬如釜中无水,不能熟物也……不能生血,血虚火旺”[10]。火旺则伤阴津,进一步加重血虚,因脾上输的水液不足则咽喉干燥。

所用方药有麦门冬汤、小建中汤、麻黄升麻汤。麦门冬汤,方中重用麦门冬滋养肺胃之阴,清上焦火热;半夏降逆化痰,和降胃气;人参、甘草、大枣、粳米意在培土生金,补脾胃之气以补肺气,养胃阴以滋肺阴。诸药相配,可使火降津生,咽喉不利、咳喘气逆等证除[11]。小建中汤,方中饴糖甘缓和中,补虚润燥,甘草补脾益气,芍药养营益阴,配饴糖、甘草酸甘化阴,补阴养血,缓急止痛,大枣益气养血,伍饴糖益气生津,以滋脾阴;少佐桂枝、生姜,于滋阴剂中意在微微化生阴血,使阳生阴长。综观全方,酸甘化阴补脾阴,辛甘化阳益中气,脾土得润,阴血得生,则诸症可缓;麻黄升麻汤,方中石膏、黄芩、知母清降上焦之火,麻黄、桂枝、升麻发散郁热,芍药、天冬、葳蕤、当归补益阴血,茯苓、甘草、白术、干姜温中健脾,以生气血。全方寒热并施,虚实同调,上焦邪热可清,脾胃虚寒可补,津液阴血可复。

5 诸阳虚弱根源于脾胃阳虚

《伤寒论》第29条言“伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝,欲攻其表,此误也。得之便厥,咽中干,烦躁,吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳”。第30条言“厥逆,咽中干,烦躁,阳明内结,谵语烦乱,更饮甘草干姜汤,夜半阳气还,两足当热”。此两则条文皆述误用汗法所致的咽干。《伤寒论》第122条言“此以发汗,令阳气微”,第211条言“发汗多,若重发汗者,亡其阳”,皆明确提出了误汗、过汗会导致阳气的亡失。仲景认为,汗出过多是阳气亡失的重要方式之一。阳气根源于脾胃,《景岳全书》有言“盖以脾胃属土,为水谷之海,凡五脏生成,惟此是赖者”[12],若脾胃虚弱可致诸脏阳气不足。然汗法为攻法范畴,易损伤正气,耗伤津液。津液与脾胃一体,脾胃化生津液,津液滋养脾胃,脾胃亏虚,则津液不足。故欲实阳气,滋养津液,当先调脾胃,正如《医权初编》所言,“一切虚证,不问在气在血,在何脏腑,而专脾胃,脾胃一强,则饮食自倍,精血日旺,阳生而阴长矣”[13]。《伤寒论》第317条言“少阴病,下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面色赤,或腹痛,或干呕,或咽痛,或利止脉不出者,通脉四逆汤主之”。第283条言“病人脉阴阳俱紧,反汗出者,亡阳也,此属少阴,法当咽痛而复吐利”。此两则条文亦为阳虚之证,然病情较重,以致亡阳,咽痛为无根之阳上窜所致[14]。

所用方药有甘草干姜汤、通脉四逆汤加桔梗。甘草干姜汤,方中炙甘草、干姜辛甘温中,待中气渐复,气机复常则吐逆自止,中气强、津液生,则咽干烦躁等热症亦除。此方是以辛甘温中以达到胃强津生,进而消除津亏失濡之热象。通脉四逆汤加桔梗,方为四逆汤重用附子,倍用干姜而成。附子、干姜乃大辛大热之品,上通心阳,中温脾阳,下补肾阳,重用与倍用这两味药,增强了破阴回阳之功,使温阳散寒之力更强;加桔梗以利咽开结而止痛。诸药合用通里散寒,回阳救逆,挽逆欲绝之微阳。

6 结语

咽喉不利虽病位在咽喉,但与中焦脾胃关系密切,脾胃功能失常在咽喉疾病的发生发展过程中起重要作用。脾胃损伤后气血、津液化生乏源,不能濡养咽喉,同时也是水饮内停、实热上扰、湿热内蕴的重要因素。《伤寒杂病论》中仲景辨治咽喉疾病时,将调护脾胃的思想灌注于各个环节,从分析脾胃损伤的症状,到重视服药方法、判断疾病预后、处方立法用药等,足见顾护和激发脾胃功能为治疗咽喉疾病的根本。