基于“因于气,为肿”探讨乳腺癌相关淋巴水肿临床辨治❋

韩莹莹,李 杰,曹璐畅,吴静远,秦晓艳

(1.中国中医科学院广安门医院,北京 100053;2.北京中医药大学研究生院,北京 100029)

乳腺癌是全球发病率最高的癌症,据国际癌症研究机构(international agency for research on cancer,IARC)发布的2020年全球癌症统计报告,每年约有230万新发病例,占所有新发癌症病例的11.7%,在我国,发病率仅次于肺癌,是我国女性最常见的恶性肿瘤[1]。据报道约20%～30%的乳腺癌患者术后并发乳腺癌相关淋巴水肿(breast cancer related lymphedema,BCRL)[2-3],而且发病率会随着术后放化疗[4]及时间推移[2]而逐渐增加,临床常见患肢肿胀、麻木、疼痛、活动障碍,甚至出现继发感染,严重影响患者生活质量[5]。对其治疗,西医目前没有相关的特效药物,以保守治疗(人工淋巴引流、压力绷带治疗、皮肤护理、功能锻炼)和手术治疗(淋巴结移植、淋巴管吻合)为主[6],但手术治疗常伴随创伤面积大、伤口愈合不良、易产生淋巴漏等风险,而保守治疗易反弹复发,患者配合度低,故西医治疗方法虽多,但整体疗效不佳[7]。

BCRL归属于中医学“水肿”范畴,研究显示中药内服、外敷、针刺艾灸、穴位按摩、刺络拔罐等内外疗法用于BCRL已取得显著疗效,且不良反应较小[8]。《素问·生气通天论篇》曰“因于气,为肿”。提示水肿病与人体之气密切相关,故本文以此探讨BCRL的发生机理,以期更好地指导临床用药。

1 “因于气,为肿”的理论探析

“因于气,为肿”出自《素问·生气通天论篇》,此条文古训颇丰,对于气的理解,历代医家多持不同观点。姚止庵认为“阳气虚,则手足浮肿,或手已而足,或足已而手”[9],此气即为阳气。中医认为阳气为身中温暖之气,能温煦推动津液输布运行。阳气不足,则气化不利,津液不行,阴津凝敛过度,水液聚集致病。“因邪气客于分肉之间,卫气壅遏不行,遂聚为肿”[10],杨上善指出此为邪气。机体感受外邪,或饮食不节,或情志不遂,导致脏腑失调,水湿痰瘀等病邪内生,阻滞气机,水液不得推动而输布不利,且邪气伤正,正气不足更无力推动水液则为病。《黄帝内经素问注证发微·生气通天论第三》曰“因于气症所致者,凡怒则伤肝,肝气有余,来侮脾土,脾土不能制水,水气泛滥于四肢,而为肿胀之疾”[11],马莳提出此为肝气。气行则津行,气疏则津布,人体周身气机均需肝气调达。若肝气郁结,疏泄失常,则肺失宣降,脾失运化,肾失开阖,三焦气化不利,水液输布失常,水湿泛滥故见水肿。如施学丽等[12]认为五脏皆可生湿,但关键多因肝失疏泄,治疗时强调“治湿不离治肝”“治湿不离理气”。

经言“阳气者,若天与日,失其所,则折寿而不彰”,生命活动关键于阳气。不同医家虽对气见解各异,然“邪之所凑,其气必虚”,“邪气”“肝气”等病邪不仅损伤正气,也会阻滞气机运行,影响阳气升降出入,日久气滞而阳郁,故可认为“因于气,为肿”,其核心是各种病因导致的阳气失常。

2 气与乳腺癌相关淋巴水肿

2.1 正气不足,阳虚水泛导致水肿发生

《素问·评热病论篇》曰“邪之所凑,其气必虚”,谭新华认为BCRL多见虚、瘀、毒、水相互夹杂,正气亏虚是其根本病机[13]。“虚劳之人,阴阳伤损,血气凝涩,不能宣通经络,故积聚于内也”[14],肿瘤患者素体阴阳失调,而手术、放化疗等在杀伤肿瘤的同时,更损机体正气,国医大师周岱翰认为肿瘤患者经手术、放化疗等治疗正气亏虚,阳气耗损更甚[15]。研究亦发现乳腺癌患者术后或放化疗后多表现为整体属虚,局部为实的特点,阳气不足是其核心证候[16-17]。

《医林改错·论小儿抽风不是风》云“元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必停留而瘀”[18],气为血之帅,气虚无力推动血行,血行不利则为水,且气虚则水液布散失常,水湿停聚,泛滥肌肤,易形成水肿。“大凡阳虚土败,金水堙郁,无不有宿痰留饮之疾”[19],脾主运化,肾主水液,乳腺癌经治后阳气亏虚,脾阳虚不能推动五脏六腑散精于全身以滋养人体,水液运化、输布失司;肾阳虚不能蒸腾气化水液,肾气不能从其阳而开,肾关门不利,水液排泄失常,故水湿停聚,溢于肌肤,而形成肿胀。

2.2 邪气有余,阳郁水停形成恶性循环

《金匮翼·四肢肿》曰“经云:结阳者,肿四肢。河间云:四肢者,诸阳之本也。阳结故不得行于阴,阳脉不行,故留结而为肿也”[20],指出阳气郁遏可导致四肢肿胀。《素问·六微旨大论篇》曰“非出入,则无以生长壮老已;非升降,则无已生长化收藏。是以升降出入,无器不有”,阳气主升主动,通过升降出入布运流行全身以温养形体,若阳气郁滞不畅,则气血津液运行失司,寒痰血瘀等病邪蓄积,导致百病内生。葛召波等[21]认为寒凝、湿阻、痰浊、血瘀等实邪亦能导致阳气郁滞,不通为病。

《格致余论·乳硬论》曰“忧怒郁闷,昕夕积累,脾气消阻,肝气横逆,遂成隐核”[22],情志不遂,肝气郁滞贯穿乳腺癌病情始终,而术后患者多因手术、放疗等现代医学手段损伤局部经脉,导致血行不畅,瘀血内生,且手术虽切除机体病灶,但多有遗邪内伏,余毒未尽之虞[23]。气滞、血瘀、癌毒等有形实邪阻碍气机,导致阳气升降出入失常,壅滞不畅,气化失职,则脏腑失调,三焦水道疏泄不利,故水液泛滥肌肤为肿。现代医学发现三焦和淋巴组织在解剖学上循行、分布相似,生理功能上均和水液调节相关,二者在很大程度上相一致[24],而有形实邪导致阳气郁滞,气化失司,三焦运行诸气与津液失常,水湿聚集为肿,与乳腺癌患者多呈高凝状态[25],手术常导致患者淋巴回流受阻,微循环及毛细血管通透性增高,组织液外渗,从而引起局部水肿[26]的现代研究机制不谋而合。

此外,阳气充足有助于阳气流通,而阳气流通也有助于阳气生成,二者相辅相成[27],乳腺癌术后阳气不足,气化失职,水液运化失常,寒痰血瘀内生则致肿;有形实邪可耗伤阳气,阻碍阳气升降出入,影响水液输布排泄,水湿泛滥则肿,阳气不足-实邪内生-气滞阳郁-水湿为肿四者互为因果,形成恶性循环,导致BCRL缠绵难愈。

3 基于“因于气,为肿”论治乳腺癌相关淋巴水肿

“善诊者,察色按脉,先别阴阳”,我们认为BCRL责于机体正虚邪实,各种病理因素导致机体或阳气亏虚,或阳气郁滞,阳气失常,不能发挥其温化、推动水液的功能,进而导致肢体肿胀,故治疗多强调扶正祛邪以调和阴阳,使阳气布运流行全身而水肿自消。

3.1 益气健脾,温阳以利水

经言“寒者热之”,张仲景亦指出水液病当以温药和之。对BCRL属正气不足,阳气亏虚者,应以甘温之品益气温阳,使正气足而水饮自行,阳气旺而水饮得化,固本以清源。中医认为黄芪生用可益气固卫,利水消肿,能通过补益肺脾之气,升清阳,布精微,培上源,司气化以除水湿而利水道,是补气利水之要药[28]。临床研究证实黄芪汤类方[29],如黄芪桂枝五物汤[30]、防己黄芪汤[31]化裁能明显改善患肢肿胀、麻木及疼痛感,提高患肢功能及患者生活质量。根据导师经验,临证中,黄芪可生用至30～60 g以益气行水利水,偏气虚湿盛,见四肢乏力、面色萎黄、纳呆脘痞、患肢肿胀、皮色苍白、局部皮温不高、舌淡苔白腻,脉虚缓者,可予党参、白术、茯苓、山药、薏苡仁等益气健脾,使脾气健运而湿邪得去。《医门法律·痰饮门·论苓桂术甘汤》曰“痰饮阴象,阻抑其阳,用此阳药化气,以伸其阳,此正法也”[32],见肢体肿胀不适伴面色苍白、形寒肢冷、大便稀溏、夜尿频多、舌淡胖、苔白滑、脉沉细等阳虚较甚者,可予桂枝、淫羊藿、肉桂等药或五苓散、苓桂术甘汤、真武汤之类益火之源,以消阴翳。武永利等分别用苓桂术甘汤[33]、五苓散[34]加减治疗乳腺癌术后上肢水肿,发现临床疗效显著,患肢肿胀明显改善。此外,脾喜燥恶湿,易为湿困,临证中可酌加砂仁、陈皮、藿香、佩兰等芳香之品,醒脾化湿,行气化滞,也使诸药补而不腻;而益气温阳之药多甘温偏热,长期大量使用恐会耗气伤阴,故可少佐知母等滋阴润燥之品,缓其热性。

3.2 理气疏肝,通阳以行水

《血证论·阴阳水火气血论》曰“气与水本属一家,治气即是治水,治水即是治气”[35],肝郁不舒是贯穿乳腺癌发展的重要因素,对BCRL的治疗也应重视应用疏肝理气之品,使气疏而津布,气行而津亦行,则水肿自消。邢向荣等[36]以疏肝理气、通络消肿为则,以柴胡龙骨牡蛎汤化裁治疗BCRL疗效颇佳,配合丝瓜络、路路通发现患肢肿胀、沉重感等症状改善更佳。高甦等[37]发现与单纯理疗组对比,疏肝通络汤联合理疗能明显缓解BCRL患者水肿情况,提高其生活质量,尤其对轻中度水肿及气滞血瘀证者疗效更甚。肝郁日久,气滞阳郁,易化热伤阴,且疏肝理气药物常辛温香燥,多有助热耗气伤阴之虞,若阴血不足,不能涵养肝木,也会导致肝之疏泄失常。故临床疏肝理气的同时也应酌加清肝、滋阴柔肝之品,伴胸胁灼热、心烦易怒、口干、口苦、舌红苔黄、脉弦数等气郁化热者,可予茵陈、川楝子、夏枯草、蒲公英等清肝泻火,兼软坚散结以抗癌;见视物模糊、口干咽燥、潮热盗汗、腰膝酸软等肝肾阴虚者,可予生地黄、白芍、枸杞子、女贞子、墨旱莲等滋阴养血,补水以涵养木。

3.3 祛邪化瘀,通络以逐水

《素问·至真要大论篇》曰“坚者削之”“留者攻之”,《素问·汤液醪醴论篇》亦提出“去菀陈莝”以治疗水肿。湿瘀毒等有形实邪胶结,留而不去是BCRL发生发展,甚至缠绵难愈的重要因素,故临床应重视活血化瘀等祛邪之法,疏利开通以消肿。此类患者多见患肢肿胀、皮色紫暗、麻木刺痛、病情缠绵难愈或反复无常、舌暗有瘀斑、脉弦或涩,方可用血府逐瘀汤、补阳还五汤等化瘀通络,使血行而水亦行,诸症渐愈。血府逐瘀汤治疗BCRL患者可取得良好疗效,患肢水肿明显减轻[38-39]。阙华发认为气虚亦可致瘀,常运用补阳还五汤益气活血以利水,临床疗效显著[40]。此外,临床用药中导师李杰主张可予泽兰、益母草等既能活血化瘀,又能利水消肿之药,亦可酌加桂枝、桑枝、羌活等引药上行而直达病所;邪气久羁,久病入络,水肿难消或反复发作者,可予路路通、海风藤、忍冬藤、威灵仙等藤类药物或穿山甲、地龙、全蝎等虫类药物活血通络、搜剔窜透,使瘀去而凝开,邪去正复以利水;瘀阻气机,郁久化热,伴肢体红肿热痛者,可合四妙勇安汤清热解毒、活血止痛。

4 病案举隅

患者,女,52岁,2021年5月12日初诊,左乳腺浸润性癌术后6月余,化疗6期,放疗25次,靶向治疗后。2021年4月28日B超示:左侧胸壁皮下积液、右乳增生。刻下症见:进食梗阻,自觉咽部异物感,手术切口胀痛,左侧上肢肿胀,上举受限,双足麻木感,四肢发凉,易焦虑,纳眠可,小便调,大便日1行,成形。舌淡暗,苔薄白,脉弦细。西医诊断为左乳腺癌术后相关淋巴水肿。中医诊断为乳癌、水肿病,辨证为气虚血瘀证,治以益气温阳、活血化瘀通络为主,处方以补阳还五汤加减:生黄芪30 g、莪术9 g、赤芍15 g、茜草15 g、地龙10 g、威灵仙15 g、伸筋草15 g、桑枝15 g、怀牛膝15 g、厚朴10 g、紫苏梗15 g、枳壳10 g、青皮9 g、陈皮9 g、旋覆花10 g、浙贝母15 g、生麦芽30 g、鸡内金15 g、甘草6 g、白花蛇舌草15 g。共28剂,水煎服,日1剂,早晚分服。

2021年8月11日二诊,诉上肢肿胀、活动受限缓解,双足麻木减轻,咽部异物感消失,伴咽干,上肢皮疹,小便涩痛,舌脉大致同前。在上方的基础上去地龙、威灵仙、伸筋草、怀牛膝,加知母10 g、白茅根15 g、竹茹15 g、防风15 g、蝉蜕6 g,继服2月余。2021年12月1日三诊患者诉诸症明显缓解。

按:本案为乳腺癌术后经放化疗等治疗患者,多种现代医学治疗手段损伤机体阳气,气虚不能推动津液运行,阳虚水液运化失常,水液生成、输布、排泄不利,水湿泛滥肌肤,故见上肢肿胀、上举受限、四肢发凉;阳气不足,无力推动血液运行,血行不畅,日久阻络,故见术区疼痛、双足麻木;肝经上循于咽喉,乳癌患者多为气郁之体,加之脾虚失运,痰湿内生,痰气互结,随经上逆于咽喉,故见咽部异物感、进食梗阻、焦虑,综观舌淡暗,苔薄白,脉弦细,辨证为气虚血瘀证,治疗当以益气温阳,活血化瘀为主,兼以理气疏肝。

方中黄芪甘温,益气健脾补中,予微微少火生气以助阳;莪术行气化瘀通络;赤芍、茜草活血化瘀;地龙、伸筋草、桑枝、怀牛膝、威灵仙通经活络,除痹止痛,且桑枝可引诸药上行,直达病所;青皮疏肝,陈皮理气健脾,旋覆花降气化痰,厚朴行气化痰,紫苏梗理气解郁,枳壳调达气机,诸药相伍,燥湿健脾,化痰宣壅以畅达气机,生麦芽、鸡内金顾护脾胃,浙贝母、白花蛇舌草解毒抗癌,甘草调和诸药。全方病证症相合,共奏益气温阳、理气疏肝以通经活络利水之效,重在益气与行气并行,调和阳气以恢复三焦水道运行而除水湿,是基于从“气”论治BCRL的临床佐证。