王旭“瘀致消变”诊疗思想探赜❋

姚文强,王 旭,张 擎

(南京中医药大学第一临床医学院,南京 210029)

流行病学调查显示,随着社会城市化、老龄化的进程加快,我国糖尿病患病率显著增加,治疗率和控制率仍处于低水平[1-2]。糖尿病的危害主要表现为各种急、慢性并发症,包括继发大血管病变(脑血管意外、冠心病、下肢动脉粥样硬化),微血管病变(糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变),神经病变等,严重影响患者生活质量甚至危及生命[3]。为改善糖尿病患者的临床结局,预防并发症的发生、延缓并发症的进展显得尤为重要。我国2020年版2型糖尿病防治指南对目前临床无特效手段、中医药有一定特色和优势的并发症进行治疗推荐,为临床提供了更多选择[4]。指南所推荐的中成药包括渴络欣胶囊、芪明颗粒、复方丹参滴丸、木丹颗粒等,细究各药物成分、适应证,无一不蕴含了“活血祛瘀”的思想,佐证了“活血祛瘀”法的应用在中医药治疗糖尿病并发症中的重要价值[5]。

王旭教授师从国医大师周仲瑛教授,长期从事糖尿病的临床与科研工作,曾任江苏省中医药学会糖尿病专业委员会主任委员,现任中华中医药学会糖尿病分会副主任委员、江苏省中西医结合学会活血化瘀专业委员会主任委员,行医近四十载,提出“瘀致消变”的观点,临床运用活血祛瘀法治疗糖尿病慢性并发症常取得满意疗效,现就王教授“瘀致消变”临床诊疗思想浅析如下。

1 糖尿病慢性并发症产生和加剧的病理基础——瘀血

瘀血,是中医学特有的病理学说。《说文解字》释“瘀,积血”[6],指出瘀是血液的一种形质变化。张仲景于《金匮要略》首次提出“瘀血”病名,描述了相关“瘀象”,道“病人胸满,唇痿舌青,口燥,但欲漱水不欲咽,无寒热,脉微大来迟,腹不满,其人言我满,为有瘀血”。若瘀血在体内形成,或将出现胸部满闷、口咽干燥、欲饮水漱口而不欲咽下、舌质青等外在症状。瘀血的形成可归咎于多种内外因素,如情志郁结、久病、出血、感受寒邪、外伤等,导致血液的循经运行失常,壅塞阻滞于脉道之中,或离经溢出于脉道之外,留滞积聚为瘀,使血液失去濡养作用,沦为一种有害的物质。

瘀血既是糖尿病进程中所形成的病理产物,又是导致多种并发症的病理因素。《灵枢·五变》云“怒则气上逆,胸中蓄积,血气逆留,髋皮充肌,血脉不行,转而为热,热则消肌肤,故为消瘅”。描述了瘀血的成因及致消的病理过程。糖尿病早期多因禀赋异常、嗜食肥甘、好逸恶劳、情志失调等郁久化热、耗气伤阴所致,郁热为主要病机;中晚期始发于气阴两虚,气虚鼓动无力且易生痰湿,阴虚血脉失充、运行涩滞,痰浊阻塞、血脉不利等均可形成瘀血,病邪入络,络伤脉损,变证百出[7]。正如《叶氏医案存真·卷一》言“久发频发之恙,必伤及络,络乃聚血之所,久病血必瘀闭”[8]。瘀血贯穿糖尿病始终,是慢性并发症产生和加剧的病理基础。瘀滞脑窍,神明失用,则前事易忘;瘀阻肢节四末,气血不至,指掌失荣则麻木作痛;瘀停胃脘,气机不畅,影响水谷运化;瘀留肾关,蒸腾气化失司,水湿泛溢,水肿而至;瘀血郁而蕴热,消烁阴血,血不养肤,肌表瘙痒自生[9-13]。病程迁延,若瘀血久未得祛,或郁而化热,或化浊生毒,反伤脏腑、耗损气血,则各类并发症状日趋加剧,表现为记忆力渐退、皮肤瘙痒缠绵难愈、肢体水肿及疼痛的加重等,或发中风、痴呆、脱疽、脏衰之虞。

2 未变先防,既变防进——活血祛瘀

活血祛瘀是治疗瘀血证的一种独特疗法。不论任何疾病,或是在病的某一阶段,凡是反映“瘀血”这一共同的病理特征,或兼有“瘀血”症状,如瘀痛、瘀斑、癥积肿块,舌质青紫,脉涩、结、沉、迟,或出血,精神神志和感觉、运动异常而有瘀象者,都可按照异病同治的原则,采用(或佐用)“活血祛瘀”法[14]。

临床研究发现,病程是糖尿病患者血糖波动的影响因素,病程越长,血糖波动幅度越大,将导致患者的慢性并发症的风险增加[15]。王教授认为,患者确诊为糖尿病之后,严格控制血糖同时兼顾降压、调脂可降低并发症、血管事件的发生风险,减少并发症进展及死亡的概率,并发症状严重者应联合相关专科共同诊治,即做到“未变先防,既变防进”。基础研究证实,长期的血糖波动会引起血液流变性的异常,出现高黏滞综合征,导致内皮细胞缺氧损伤,引起微血管持久收缩、痉挛,血管平滑肌增生,血管狭窄,加速糖尿病血管并发症的发生发展[16]。糖尿病血瘀证的病理状态与血液循环障碍密切相关,通过活血祛瘀可抑制血小板聚集、改善微循环、降低血液黏度,稳定患者血糖,改善症状,提高临床疗效[17-19]。王教授继承发扬周仲瑛教授“瘀热致消”理论,指出消渴久病,络脉瘀滞,积久化热,瘀热乃生,热瘀阻络,渐为沉疴,累及多脏腑、多经脉,表现多症杂陈[20]。治瘀理应被看作糖尿病“未变先防,既变防进”方针的核心要点,须适时适当地辨证运用活血祛瘀法对糖尿病患者进行干预,以改善血液流变学指标,稳定患者的血糖,同时预防病理因素酵化,延缓慢性并发症的演变进程。

3 活血祛瘀法在糖尿病慢性并发症中的具体应用

3.1 糖尿病认知功能障碍——通窍祛瘀

糖尿病认知功能障碍(diabetic cognitive impairment,DCI)是指糖尿病患者伴有学习、记忆、语言、注意力等认知功能的损伤[21]。中医将其归于“消渴”,合并“健忘”“痴呆”范畴,认为本病病位在脑,与五脏相关,正如《灵枢·五变》言“五脏皆柔弱者,善病消瘅”。《素问·八正神明论篇》云“血气者,人之神”,强调气血充沛是维持正常认知的物质基础。《医林改错·脑髓说》曰“小儿无记性者,脑髓未满;高年无记性者,脑髓渐空”[22]15。肾精不足,髓海失充,则灵智失巧。综括前言,多认为气血亏虚、肾精渐耗,使得脑络失养,发为消渴呆病。

王教授提出DCI起病于气血、肾精的亏虚,痰瘀是疾病进展的关键因素。脾肾亏虚继而气化无权,致痰湿阻滞、瘀血内停,痰瘀蒙蔽清窍,斫伤脑府,致神明失用,加重认知功能的损害。因此,“通窍祛瘀”应贯穿于本病的治疗及既病防变过程中。临床施治,基础方以《医林改错》通窍活血汤(赤芍、川芎、桃仁、红花、老葱、鲜姜、红枣、麝香)[22]23为佳。原方中麝香稀缺昂贵,可用白芷或辛夷替代,三药均辛温、芳香,善通诸窍;桃仁、红花、赤芍、川芎活血消瘀,推陈出新;鲜姜、老葱通阳入络;红枣缓和芳香辛窜药性,但顾其甘甜升糖,予少许甘草代替;全方共奏通窍祛瘀活络之功。实际应用时,加石菖蒲、远志、郁金醒神益智、豁痰开窍;躁动不安、咽喉肿痛、口舌生疮,以淡竹叶、栀子、牡丹皮解毒通络;乏力、消瘦,加太子参、山药、茯苓健脾生津;腰酸、耳鸣者,加黄精、熟地黄、山萸肉补肾益精;怕冷、小便清长者,加淫羊藿、益智仁、金樱子温阳固摄。

3.2 糖尿病周围神经病变——和络祛瘀

糖尿病周围神经病变(diabetic peripheral neuropathy,DPN)是指在排除颈腰椎病变、动静脉血管性病变、脑梗死等情况下,糖尿病患者出现远端对称发作性周围神经功能障碍相关的症状,如肢体麻木、疼痛、针刺、蚁走感等[23]49。可归为中医“消渴”并“痹证”“肢痹”“脉痹”“痛证”等范畴。《素问·痹论》云“病久入深,荣卫之行涩,经络时踈,故不通,皮肤不营,故为不仁”。《金匮要略》述“血痹,阴阳俱微,寸口关上微,尺中小紧,外证身体不仁,如风痹状,黄芪桂枝五物汤主之”。《丹溪心法·厥》曰“手足麻者,属气虚;手足木者,有湿痰、死血”[24]171。历代医家认为本病始因虚、湿、瘀等致气血不荣四末,以疼痛、麻木不适为主要表现。

DPN属本虚标实之证。本虚以气虚、阴虚为主,标实则责之风寒、瘀血、痰浊等,以脉络不通为整体表现。王教授认为消渴病程迁延,初期表现为气阴两虚,后阳气渐损,风、寒、湿、瘀内外合邪杂至,痹阻脉络,气血失运,肢末渐生冷、麻、痛诸感。《医林改错》中立身痛逐瘀汤(秦艽、川芎、桃仁、红花、羌活、没药、当归、五灵脂、香附、牛膝、地龙、甘草)治疗痹证有瘀况,解“肩痛、臂痛、腰痛、腿痛”等肢体痛症[22]53。王教授言此方在制方思路上遵古训“风寒湿三气杂至,合而为痹也”并融合“久病成瘀”观,以“和络祛瘀”为总法,适于DPN临床实况。方中秦艽、羌活祛风除湿;桃仁、红花、当归、川芎养血活血祛瘀;没药、五灵脂、香附行血气,止疼痛;牛膝、地龙通经络,利关节;甘草调和诸药。若冷痛甚,加桂枝、延胡索、干姜通阳散寒;神疲倦怠、气短,加黄芪、生晒参补益元气;以上肢不适为主,加桑枝、防风行水通络;以下肢不适为主,加木瓜、续断补益肝肾,舒筋活络。

3.3 糖尿病胃轻瘫——消痞祛瘀

糖尿病胃轻瘫(diabetic gastroparesis,DGP)是指在排除胃肠器质性病变情况下,继发于糖尿病基础上,以胃动力紊乱及胃排空延迟为特点的临床综合征,患者表现出有或无“多食、多饮、多尿、消瘦”,伴有呕恶、嗳气、易饱、腹胀或疼痛、纳差等症状[23]37。根据患者临床症状可归于中医“消渴”并“痞满”“呕吐”范畴。《丹溪心法·痞》云“痞者与否不同……气与血不运而成……有中气虚弱,不能运化精微为痞者;有饮食痰饮不能施化为痞者”[24]110。或饮食伤胃或久病及胃或因寒邪直中,致中气亏虚、运化不及,食积、痰饮、瘀血壅塞中焦,郁闭气机,脾胃升降失常,胀闷不舒,发为本病。

王教授认为DGP多因消渴日久,暗耗气阴,气虚行血无力,阴虚脉道失濡,虚滞作瘀,气郁胃腑、瘀阻胃络,从而症见恶心、食后腹胀、胃脘痛、舌质暗、脉涩等。“气痞瘀阻”作为本病的病机关键,当消痞祛瘀,以膈下逐瘀汤为基础方加减。《医林改错》记载膈下逐瘀汤所治症目包含积块、小儿痞块、肚腹疼痛等[22]27-28,与DGP患者症状甚合。因膈下逐瘀汤原方活血逐瘀、破癥消结效力较甚,王教授考虑患者多慢性久病,正气耗伤,攻伐不宜过,故裁减原方为当归、川芎、桃仁、红花、牡丹皮、香附、枳壳、甘草,方中当归、川芎养血行血;桃仁、红花、牡丹皮散结化瘀;香附、枳壳行气消胀止痛;甘草调和诸药;诸药配合,共奏祛瘀消痞之效。若腹胀、痛甚,加延胡索、乌药行气活血;四肢不温、神疲乏力,加桂枝、党参、炒白术、黄芪益气助阳扶正;口干咽燥,加生地黄、天花粉、麦冬生津止渴;食滞不化、嗳腐、苔腻,加鸡内金、焦楂曲、炒麦芽消导和中。

4 临证备要

4.1 明辨瘀态演化

患者临床虽然同辨为血瘀证,但是个体病情有轻重缓急的差异,或因虚致瘀、瘀象初显,或病程缠绵、邪实愈演愈炽、反耗伤气血,故而表现为不同的“瘀态”。并发症前期或初萌阶段,因气化失常、行血无力或阴虚血脉不充,痒、麻、肿、痛、健忘等症状未显或轻微,舌质黯淡,舌下络脉色黯红、主干稍粗,脉细或弦迟,“瘀态”尚浅,仅为血流不畅,当予轻和,药以养血和血(熟地黄、白芍、当归、鸡血藤、龙眼肉)之品;进展至中期,血行涩滞不畅,久而成瘀,各类伴发症状加重,舌质黯红,舌下络脉色暗、脉形粗张迂曲,脉弦涩,此期病程长、瘀象明显,凡置若罔闻而沦为瘀闭,风痨臌膈皆可因此而生,故需重点防治,笃予缓消,药以活血化瘀(三七、丹参、赤芍,红花、蒲黄、五灵脂)之品;失治误治渐至中后期,血行瘀滞愈甚,痼结闭络,患者躯体麻木、触痛、肿胀症状明显或发中风,舌质青紫,舌下络脉深紫、粗短闭阻,脉涩或结,瘀象较重,须予急攻,药以破血逐瘀(凌霄花、三棱、莪术、大黄、土鳖虫、水蛭)之品;后期或终末期,瘀久化热或化浊生毒,“瘀热”“瘀毒”耗阴伤阳损络,患者多见脱疽、脏器衰竭,舌质黯紫,舌下络脉塌陷、色黑,脉沉细无力,病情危重,速予重扶,药以温阳益阴通络(黄芪、附子、生地黄、山萸肉、桂枝)之品。

4.2 谨察证素兼夹

糖尿病慢性并发症多为本虚标实,临床诊断非“血瘀”单一证素可概括,应用活血祛瘀法时首先需要明确是否兼夹本虚证素,即辨阳气与阴血的盈亏,相应辅以益气、滋阴、养血、温阳之品。慢性并发症病位不一,迁延数载,症状错杂各异,应结合各脏腑的属性治以祛瘀为基础的复法复方;如运用“通窍祛瘀”治疗脑府病变时,需辨风、热、痰、毒等证素,配合祛风(天麻、防风、藁本)、凉开(水牛角、黄连、石膏)、豁痰(远志、石菖蒲、天竺黄)、解毒(连翘、栀子、金银花)等法;“和络祛瘀”法治疗周围神经病变时,若见患肢体表有硬结、肿块,多为痰瘀互结表现,拟方佐用白芥子、白僵蚕、皂角刺等化痰通络之品;“消痞祛瘀”法治疗胃脘部并发症时,考虑胃为水谷之海,多气多血,气滞与血瘀是主要病理基础,祛瘀不忘理气,也需辨其虚寒、郁热程度并针对“恶心、胃痛、胃胀、嗳气”等主症的不同有侧重处理。

5 验案举隅

患者,男,68岁,2021年3月12日初诊。主诉:记忆力进行性减退4月余。未针对性服药治疗。既往2型糖尿病史10年,目前服用“二甲双胍0.85 g bid、利格列汀片5 mg qd”控制血糖,空腹血糖波动在7～8 mmol/L,餐后2小时血糖波动在11～12 mmol/L。简易智能精神状态量表(MMSE)测评22分,蒙特利尔认知评估(MoCA)21分,日常生活能力评分(ADL)19分。刻下:记忆力、智力较前减退,寡言少语,时有口干欲饮,乏力、腰酸偶作,纳谷一般,夜寐欠佳,大便难解,小便尚可,舌质暗红苔薄体胖大,舌下静脉迂曲,脉细涩。中医诊断:消渴呆病,证属气阴亏虚、瘀阻脑窍、神机失用,治以益气养阴、通窍祛瘀、充髓益智,以通窍活血汤合生脉散加减,方药组成:太子参12 g,麦冬10 g,黄精10 g,枸杞子10 g,益智仁10 g,五味子6 g,白芷10 g,赤芍10 g,川芎10 g,桃仁10 g,红花6 g,石菖蒲10 g,炒枳壳10 g,桔梗6 g,甘草3 g,葱段2根,鲜生姜3片。14剂,日1剂,水煎,早晚服。

2021年3月26日二诊,患者诉口干、乏力症状好转,大便可解,夜寐仍欠,舌暗红,脉细涩。原方加酸枣仁15 g,知母10 g,继进14剂。

2021年4月9日三诊,患者睡眠质量好转,近日食欲不振、饭后腹胀,余无特殊不适,舌暗红苔微腻,脉细滑。原方加焦山楂、六神曲各15 g,续服14剂。

2021年4月30日四诊,家属诉患者记忆力、反应力有所改善,简易智能精神状态量表(MMSE)测评24分。餐后血糖稳定在10～11 mmol/L左右。无特殊不适,舌红苔薄,脉细。效不更方,续服28剂。患者坚持随诊予中药调服半年余,血糖日趋稳定,记忆力明显改善。

按语:王教授认为,患者长期消渴病史且迈入老年,气阴渐耗、肾精亏损,气虚精微失布,肺津亏少、肌肉失养,则感口干、乏力;血行无力,虚滞作瘀,瘀阻脑络,扰动神明,见记忆力、智力减退;肾精亏虚,腰府失充,故见腰酸;虚火内生,上扰心神,故寐差;气虚推动无力,津亏无水舟停,致大便难解;再观舌脉,一派气阴两伤、血瘀作祟之象。病机总属气阴亏虚、瘀阻脑窍。方中通窍活血汤成分祛瘀活络;生脉散补气生津;黄精、枸杞、益智仁滋阴固肾、益精充髓;石菖蒲醒神开窍;桔梗、枳壳一升一降,宣肃肺气,行滞通便;全方共奏益气养阴、通窍祛瘀、充髓益智之功,甚切要机。二诊时,考虑患者阴血不足,虚热内扰甚,故加酸枣仁、知母即合方酸枣仁汤养血安神、清热除烦。三诊时,患者脾胃虚弱、运化不力,故予焦楂曲健脾开胃,以行气消胀、改善食欲。患者继发认知损害进程尚短,早予补养气阴、活血祛瘀,故能在短期内收桴鼓之效。

6 结语

以中医经典理论为基础,循证临床实践为支撑,保持中医特色的糖尿病中医药防治方案已成为我国特有的现代医学与传统医学结合的糖尿病防治模式中不可分割的部分。从中医视角探析糖尿病慢性并发症产生和加剧的病理基础,得出“瘀血”的初现、演化、伤正为疾病进展的要素,“活血祛瘀”是糖尿病“未变先防,既变防进”方针的核心要点。王教授常年专注于糖尿病临床诊治,以“瘀致消变”为指导思想,苦究“活血祛瘀”法精髓,深谙《医林改错》中活血诸方的组方配伍思路之精妙,师古而不泥,紧密结合现代临床实际,化裁古方,重视明辨“瘀态”的演化过程、谨察证素的兼夹,分别以通窍祛瘀、和络祛瘀、消痞祛瘀法治疗DCI、DPN、DGP等疾病疗效显著。故撰此文,以期对中医药治疗糖尿病慢性并发症,改善患者的临床结局产生思路借鉴意义。