针刺治疗慢性抽动障碍患儿研究进展

刘梦雪，潘早波，叶静

（四川大学华西第二医院儿童神经康复科，四川成都 610066）

慢性抽动障碍（TD）是好发于儿童时期的一种精神疾病,患儿可出现不自主、反复、快速或无节律性的肌肉抽动及发声抽动,症状难以自主控制,易反复出现,且会在焦虑或兴奋状态下加重,使患儿自尊心受挫,影响其日常生活及学习[1-2]。 同时,该类患儿可伴有强迫障碍、注意力障碍等,不仅阻碍其自身健康成长,对患儿家属的生活质量也会造成不良影响。目前,临床治疗慢性TD 的方法较多, 常规治疗以心理疏导、药物治疗等为主,能在一定程度上控制患儿抽动症状,减轻疾病对其生活的影响[3]。但小儿群体的代谢功能欠佳,长期服用西药易出现多种不良反应,影响治疗±从性,导致整体疗效欠佳。 中医将慢性TD 归属于“慢惊风”“抽搐”等范畴,认为其与肝脏关系密切,可涉及其他四脏,应以平肝熄风为治疗原则,并±据病情特点针对性调整治疗方案。针刺治疗为中医经典的外治之法, 其在国内的应用已有数千年的历史。在中医理论指导下使用针灸针刺入特定穴位,能调整脏腑阴阳、疏经通络、活血行气,达到治病目的[4-5]。 为此,本研究就近年来针刺在慢性TD 患儿治疗中的应用价值开展综述。

1 慢性抽动障碍发病机制

慢性TD 的发病机制复杂, 临床认为可涉及遗传、免疫、神经生化、心理及环境等多种因素,可能为单一因素诱发,更多则为多种因素相互作用所致[6-7]。

1.1 遗传因素

临床认为慢性TD 存在明显的家族遗传性,可能与染色体7 q、8 q、9 q、13 q、16 q 等有关,且受遗传因素影响的患儿在治疗方面难度更大,治疗周期更长,但关于其特定基因及遗传方式尚不明确,遗传机制仍有待研究。

1.2 免疫因素

慢性TD 的发生可能与感染后出现的自身免疫损伤有关,机体被巨细胞病毒、链球菌或肺炎支原体等感染后,容易出现免疫异常反应,若该过程中机体免疫功能紊乱,则可引起神经递质代谢失调,从而增加TD 的发生风险[8]。

1.3 神经生化因素

神经递质在TD 发生中存在重要作用,包括多巴胺（DA）、5-羟色胺（5-HT）、去甲肾上腺素（NE）等多种单胺类神经递质,该类神经递质一旦发生紊乱,可引起中枢神经病理性改变,从而诱发抽动症状。

1.4 心理、环境因素

家庭环境与患儿发病存在密切关系,若家庭长期处于不和谐状态,如长期争吵、偏激或虐待等,均会增加儿童的心理压力,使机体过度紧张或激动,导致神经系统出现障碍,诱发TD。

1.5 微量元素

微量元素是人体生长发育的必需物质,微量元素水平异常,会干扰脑部核酸及蛋白质的合成,从而影响神经递质代谢, 阻碍神经信号传递, 最终增加TD发生风险。卞秋翔等[9]的研究指出,大脑基底神经节及边缘系统皮质DA 功能紊乱为TD 的主要病因, 处于发育阶段的儿童若缺乏维生素,则会影响大脑基底神经节及边缘系统皮质DA 的正常发育,引起神经递质代谢紊乱,增加TD 的发生风险。李蔚沁等[10]的研究指出,TD 的病因及发病机制尚不明确,可能涉及遗传、免疫、环境等多个方面,溶血性链球菌感染后机体发生免疫反应也会影响脑部神经递质代谢,促使DA 过度释放,且肠道病毒、肺炎支原体感染也可引起该类异常变化。

1.6 中医病机

中医认为TD 与肝脏存在密切关系,小儿肝常有余、脾常不足,脏腑娇嫩,易被外邪侵袭,饮食失调,伤及脾胃,使脾失运化,聚湿而化痰,痰郁而化热化风,风痰合邪,上犯清窍,则发为本病,故肝风内动、脾虚痰聚为TD 的主要病机。 常琳琳等[11]的研究指出,TD属中医“抽搐”“惊风”等范畴,肝阳亢逆化风、阳热内扰心神为其主要病机,肝阳亢逆化风,筋脉挛急则肢搐头摇,阳热内扰于心,致神魂不安；小儿肝常有余,真阴不足,水不涵木,浮阳失潜,久之致阴不敛阳,肝阳亢逆无制,引动肝风,风动筋挛,则抽动症状丛生。，叶等[12]的研究认为,TD 病位在肝,可累及肾、心、肺、脾诸脏,肝风及痰火为其主要病理因素,肝旺痰扰为其基本病机,证候多表现于痰、风、火等方面。 综上所述,肝风内动为TD 的主要内因,外感邪气等为外因,内外之因相互作用,引起机体阴阳失衡,且发病过程中存在风、痰、火、瘀等多种病理因素,虚实夹杂,致病情迁延难愈。

2 针刺治疗的发展

针刺治疗最早见于《黄帝内经》中记载：“藏寒生满病,其治宜灸”,其内详细描述九针的形制,并大量记述针灸的理论及技术, 几千年来一直在中国流行,并向全世界传播。 随着古代医学系的不断研究与完善,针刺治疗已形成特色的理论及体系,并在临床实际应用过程中逐渐积累丰富的治疗经验。 在1973 年马王堆三号墓内出土大量的医学书籍,其中《足臂十一脉灸经》及《阴阳十一脉灸经》均论述十一条脉的循行分布、病候表现、灸法治疗等,形成完整的经络体系。同时,《灵枢经》内对针灸理论的记载更为丰富,为针灸学术的第一次总结,故其又被称为《针经》。 明代是针灸学术发展的鼎盛时期,期间名医辈出,针灸理论的研究更为深入化,并出现大量的针灸专著,如《针灸聚英》《针灸大全》《针灸四书》等,特别是杨继洲所著的《针灸达成》,汇集明代之前的针灸著作,充分总结了临床经验,为后世针灸学的重要参考。

目前,针刺治疗±然为中医治疗各类疾病的重要外治之法,其操作便捷、见效快,在中医理论指导下,±据患者病情特点选取特定的穴位,之后使用金属制成的针刺入穴位之中,并辅以针刺手法,可调节脏腑阴阳、活血行气、舒经通络,达到防病治病目的。 相较于西药治疗,针刺治疗具有见效快、安全、简便等特点,经过系统的针灸治疗,可改善内、外、儿、妇、骨伤等多科疾病。 陈敏等[13]的研究指出,针灸为传统中医疗法,通过刺激人体穴位可激发生理调节功能,使体内阴阳平衡,从而达到治病目的；故针对气虚型帕金森便秘患者的病情特点,选取天枢、丰隆、太冲、上巨虚、气海等穴位进行针刺,可起到扶养正气、理脾和胃、调肠通便功效,有助于调节肠道功能、促进肠蠕动,改善便秘症状。孙玲玉等[14]的研究指出,针灸作为中医外治之法,具有效验、便捷、安全等特点,逐渐被患者认可及接受,且疗效显著；针对本研究中失眠患者开展“透针安神”针法可调和阴阳,实现阴平阳秘、精神乃治,从而改善其失眠症状。 上述研究均指出针刺在临床各类疾病治疗中的重要作用, 操作简单、安全性高,疗效显著。

3 针刺治疗在慢性抽动障碍中的应用

针刺治疗的适应证广,±据具体病情特点、病因病机选取针对性的腧穴刺激,即可达到理想疗效。

3.1 肝阳上亢型

王鑫等[15]的研究认为,按TD 临床症状,在中医内可归属于“肝风”“筋惕”“慢惊风”等范畴,其核心在于肝风内动；肝喜调达,主疏泄,一旦情志受损,肝失疏泄,则致气郁,可见抑郁、情绪低落,久之则气滞血瘀或化火而动阳；肝阳化火则易化热生风,可见面部、肢体等肌肉收缩,或急躁易怒,或口中秽语,且气滞血瘀日久,肢体筋脉濡养失常,也可引起抽动症状；故临床需遵循从肝论治的原则, 以平肝潜阳息风为重点；考虑肝阳上亢多为肝经病变, 针刺治疗需首选督脉、头部及足厥阴肝经穴位,其中百会、风池位于头部,针刺可调神导气、平息风阳,合谷与太冲相配,能息风定搐,而针刺肝俞、筋缩可疏肝、调筋；诸穴合用能起到平肝息风止痉之效,改善TD 患者的抽动症状。 陈雨临[16]开展的针刺治疗儿童抽动障碍的临床观察指出,TD 的病因在于心、肝、脾、肾脏腑失调,致热生风或虚风内动,需以平肝熄风、调神止搐为原则；而针刺具有简便、安全性等特点,故±据病情特点,选取百会、四神聪、风池、太冲、合谷、肝俞、筋缩等穴位,既可起到安神镇静、疏利脑窍之效,又可熄风定搐、疏肝调筋,帮助患儿消除疾病之根本病因病机,以促进抽动症状消失。

3.2 脑神失调型

王顺吉等[17]研究的“小醒脑”针刺法治疗儿童抽动障碍显示,TD 的病位在脑, 脑主精神思维活动,并涉及肝、心、脾、肾等脏,一旦脑神失调,可引起精神思维活动异常,出现污言秽语等表现,故以脑为病位出发,需应用“调神”之法；“小醒脑”针刺法为“醒脑开窍”针刺法的一种,其以调神、醒神、安神为原则,选取督脉的印堂、上星为主穴,并以内关、三阴交为配穴,其中印堂具有安神益智、宁心定惊、醒神开窍之效；上星可宁心神、通鼻窍,且相通于百会,可调阳之经气；内关能驱邪而宁心安神；三阴交能通调肝、肾、脾三脏,从而疏肝健脾、补养心神、使得脏腑各司其职；故“小醒脑”针刺法可通过调神为中心来改善TD 病情。

3.3 心肝火旺型

夏雨等[18]开展的清心平肝法针刺治疗儿童多发性抽动障碍31 例临床观察指出,小儿形气未充,脾不足而肝有余,心肝火旺易引起抽动,故在常规西药治疗基础上联用清心平肝法针刺,以清心安神、平肝止搐为重点,针对性选取印堂、百会、大椎、曲池、合谷、内关等穴位,诸穴共奏熄风止搐、清热化痰、平肝安神之效,有助于消除TD 的病因病机,从而提高疾病疗效,加快临床症状消失。

3.4 肝旺肾虚型

代卫锋等[19]的研究指出,肝主疏泄,与情志、精神活动关系密切,一旦肾虚不足,水不涵木,则可加重肝脏疏泄障碍,出现肝阳失潜、肝风内动,诱发以风、火、惊、痰为主的抽动症状,其重点在于肾虚肝旺、风阳鼓动,应以熄风化痰、滋肾平肝为治疗原则；故针刺治疗中选取百会、印堂、太冲、肾俞、太溪等穴位,可起到疏肝解郁、滋肾平肝、平衡脏腑之效,消除TD 之根本病因病机,改善抽动症状。 上述研究均表明针刺治疗在慢性TD 中具有良好的效果,且TD 涉及肝、肾、脾等多个脏腑,以平肝熄风为治疗原则,并±据患儿病情特点选取特定穴位,则可消除其具体病因病机,促进病情好转。

4 小 结

慢性TD 的病因相对复杂,但总体而言均涉及神经递质紊乱,从而诱发不自主的肌肉抽动、发声抽动等症状,给患儿的身心健康发育带来严重影响。目前,西医治疗多以药物为主,虽能控制抽动症状,但小儿群体肝肾功能发育不全,代谢能力欠佳,长期服用药物会加重肝肾负担,增加不良反应的发生风险,且停药后症状易反复发作,故临床还应需寻找更为安全有效的治疗方法。 针刺治疗为中医经典的外治之法,其临床应用已有数千年历史,在多种疾病的治疗中均积累丰富经验。 TD 的病因方面,以肝风内动为基础,其中可兼杂脾虚、肾虚等,引起痰、火、热等诸多病理因素,故针刺治疗需以平肝熄风为基本原则,并选取能够宁心安神、清热化痰等的穴位配合,则可消除疾病根本病因,促进患儿病情好转。同时,针刺治疗操作简便、见效快、安全无副作用,更易被患儿家属接受。 但针刺治疗也存在一定的局限性,例如相关的核心研究较少,且多数研究的样本量少,观察时间短,未能够开展多中心、大样本、系统性的综合性研究,并缺乏远期的随访观察。 相信随着针刺治疗的广泛应用,未来会在慢性TD 治疗中进一步论证其价值。