2型糖尿病合并真性红细胞增多症1例

毛俊文,王嘉欣,耿 力

(吉林大学第二医院 1.内分泌科;2.血管外科,吉林 长春130041)

1 临床资料

患者李某某,女,58岁,因“发现血糖升高4年,血糖控制不佳半个月”于2021年9月入院。既往高血压病史7年,血压最高180/100 mmHg。甲状腺结节病史5年。脑梗死病史1年,住院系统治疗,未遗留肢体活动不便。高脂血症病史1年。7年前行子宫切除术,有输血史。查体:体温(T)、呼吸(R)、脉搏(P)正常,血压(BP)130/80 mmHg。神志清晰,自主体位,面唇颜色正常,浅表淋巴结未触及肿大。胸骨无压痛,心肺系统查体正常。腹部平坦,下腹正中可见一长约10 cm手术瘢痕,腹软,肝、脾未触及肿大,无压痛及反跳痛,未触及腹部包块,腹部血管无杂音。实验室检查:空腹血糖12.13 mmol/L,糖化血红蛋白8.0%;空腹胰岛素6.94 mU/L,空腹C肽4.03 ng/ml;餐后1 h胰岛素27.18 mU/L,餐后1 h C肽7.64 ng/ml;餐后2 h胰岛素23.85 mU/L,餐后2 h C肽9.82 ng/ml;尿糖-,尿蛋白2+,尿白细胞+,尿酮体-;抗胰岛素抗体(IAA)-;血肌酐86 μmol/L,尿酸431 μmol/L,肝功能正常。胸部CT右肺中叶少许慢性炎症。腹部彩超示脾略大。肝胆脾CT提示脾大,超过5个肋单元,其内见条片状低密度影。多次化验血常规均示全血细胞异常增高,RBC(5.70～6.3)×1012/L,HGB153～171 g/L,MCV82.6～84.7fl,PCV47.4～54.1%,WBC(11.3～23.0)×109/L,PLT(482.3～796.0)×109/L。骨髓象显示骨髓增生活跃,粒红比例大致正常,粒细胞各阶段细胞可见,以偏成熟阶段细胞为主,红系各阶段细胞可见,以中晚幼红细胞为主,巨核细胞多见,可见包体大、分叶多的巨核细胞。血片示白细胞总数增多,粒细胞呈核左移,成熟红细胞轻度大小不一,未见有核红细胞,淋巴细胞占12%,血小板呈大堆分布。血象、骨髓象均提示真性红细胞增多症(PV)可能。JAK2基因V617突变型检测+,突变型27.55,野生型64,突变比率64.00%。JAK2基因第12外显子未发现突变。MPL基因第10号外显子突变-。CALR基因第9号外显子突变(-)。BCR/ABL融合基因定性检测(-)。

本例符合2型糖尿病(1999年WHO糖尿病专家委员会诊断标准)及真性红细胞增多症(2016年WHO标准)的临床诊断。入院后给予胰岛素泵持续皮下注射降糖治疗,空腹血糖波动在13.5～16.7 mmol/L,餐后2 h血糖波动在14.2～18.9 mmol/L。出院后使用胰岛素四针皮下注射,后因个人原因无法使用胰岛素。患者胰岛素抵抗指数为3.74,考虑胰岛素抵抗存在,遵医嘱停用胰岛素改为西格列汀二甲双胍片(捷诺达)450 mg/次,2次/日早晚餐中口服降糖治疗,并给予干扰素300万IU/次,3次/周,皮下注射。3个月后复查空腹血糖7.70 mmol/L;糖化血红蛋白8.20%;尿糖-,尿蛋白1+,白细胞3+;自行监测血糖,空腹血糖波动在7.2～9.5 mmol/L,餐后2 h血糖波动在9.3～11.8 mmol/L。复查血常规:RBC 5.33×1012/L,HGB 157 g/L,MCV 88.4fl,PCV 47.2%,WBC 10.1×109/L,PLT 358.6×109/L。此后继续规律应用干扰素及捷诺达,1年半后复查糖化血红蛋白6.40%;空腹血糖6.7 mmol/L;血常规RBC 5.03×1012/L,HGB 142 g/L,WBC 8.2×109/L,PLT 280×109/L。自行监测空腹血糖波动在6.0～7.5 mmol/L,餐后2 h血糖6.5～8.9 mmol/L。

2 讨论

国外有学者表明[1],PV患者由于血细胞成分增多,血黏度增加,会减慢胰岛素的血液循环,使糖耐量减低,诱发糖尿病。但当T2DM合并PV时,患者的糖化血红蛋白会受到血红蛋白异常升高的影响,而造成假性糖化血红蛋白升高,因此检测糖化血红蛋白无法正确反映患者短期血糖控制情况,需通过监测患者空腹及餐后1 h、2 h血糖评估患者血糖情况。

另有研究表明,PV患者红细胞内糖酵解酶活性增高,会导致PV假性低血糖[2]。当T2DM合并PV时,会增加胰岛素抵抗,导致外周组织对胰岛素作用的敏感性降低,因此,在降糖药物选择上应优先选择减轻胰岛素抵抗且较少出现低血糖风险的双胍类药物。其作用除了能减少肝糖原分解、增强组织细胞对胰岛素的敏感性,还能调节血脂,减轻血液黏滞度,抑制血小板集聚,长期使用可能有助于糖尿病合并PV患者减低出现血栓并发症的风险。

高血糖患者[3]相较于非糖尿病患者更易出现内部微循环紊乱,对动脉内膜造成直接损伤,出现动脉粥样硬化。而糖尿病合并PV的患者[1]由于血液中红细胞明显增多,大大的增加了血液的黏滞度,过多的血容量会造成血管内流速减低和血管压力升高,从而导致血管内皮细胞受损,反复形成血栓。故2型糖尿病合并PV患者,应在确诊PV早期及时给予抗血小板聚集药物(如阿司匹林、氯吡格雷等)预防血栓[4-6],必要时予以抗凝治疗(如急性期应用肝素或低分子肝素)或溶栓治疗。

PV多隐匿起病[7],大部分患者临床表现不典型,仅在偶然体检血常规时才发现红细胞增多,因无明显不适症状,不能引起足够重视,在临床中易误诊、漏诊。少数患者以脑血管意外为首要表现就诊于神经科,而本例中患者为中年女性,起病缓慢,既往有糖尿病病史4年,脑梗死病史1年,均较确诊真性红细胞增多症早,可能由于此病早期红细胞及血红蛋白增高不明显,血象处于正常代偿阶段。患者入院后多次行血常规检测,排除血液浓缩及缺氧,血红蛋白仍持续升高,故考虑诊断为PV,完善骨髓穿刺检查及相关的基因检测。